Мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава, осложненной повреждением магистральных сосудов

Повреждение сосудов при первичном и ревизионном эндопротезировании встречается крайне редко, около 0,2 %, но имеет неблагоприятные последствия для пациента и может привести к ампутации или даже летальному исходу [1-4].

A. Norman с соавторами в 1990 г. проанализировали свой опыт пяти случаев повреждения сосудов при тотальном эндопротезировании и литературных данных в ограниченном англоязычном поиске Medline. Выявлено 63 случая сосудистого повреждения, связанного с эндопротезированием тазобедренного сустава. Определены следующие факторы риска: ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, левосторонняя операция, внутритазовая миграция вертлужного компонента эндопротеза [5].

J. Parvizi с соавторами в 2008 г. в своем проспективном исследовании оценили обстоятельства, частоту, характер и исходы, связанные с повреждением сосудов при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов. 11 повреждений сосудов произошли после тотального эндопротезирования коленного сустава и 5 – после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Непрямое повреждение было наиболее частым механизмом при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Напротив, прямое повреждение было наиболее распространенным при эндопротезировании тазобедренного сустава [6].

При подготовке к ревизионному эндопротезированию в случаях пролабирования вертлужного компонента и дефектах вертлужной впадины целесообразно провести ряд диагностических исследований, таких как рентгенография таза в прямой, боковой и косой проекциях, КТ в ангиорежиме, МРТ малого таза, ангиография сосудов малого таза. Причинами неста- бильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава может быть инфекция в области сустава, нарушение техники имплантации, отсутствие специализированной хирургической помощи, диспластический коксартроз [7].

Сочетание глубокой перипротезной инфекции с миграцией вертлужного компонента в таз представляет собой ситуацию с высоким риском повреждения вну-тритазовых сосудов [8, 9].

Этиология и клиническая картина острых сосудистых поражений в контексте эндопротезирования тазобедренного сустава варьируют от механической компрессии до термического повреждения цементом, от установки до извлечения ретракторов и компонентов (особенно вертлужной впадины) или от гиповолемического шока, от пульсирующего кровотечения до прогрессирующей гипотензии, ишемии конечностей, боли или псевдоаневризмы [8].

Лечение сосудистого повреждения может быть представлено подвздошно-бедренным, бедреннобедренным шунтированием, первичной пластикой сосуда, тромбэктомией, эмболэктомией и/или лигированием [5].

В учреждении высокого уровня наличие опытных хирургов-ортопедов, квалифицированных анестезиологов и сосудистых хирургов, способных выполнять как эндоваскулярные, так и открытые процедуры, позволяет проводить раннюю диагностику и лечение интраоперационных сосудистых поражений [10].

Цель – продемонстрировать данные клинического, инструментального методов обследования и этапного лечения пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава и осложнениями, связанными с повреждением магистральных сосудов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы представляем два случая сосудистых осложнений у пациентов с перипротезной инфекцией и миграцией компонентов эндопротеза тазобедренного сустава в полость малого таза. В предоперационном периоде пациентам проводились лабораторные (общеклинические анализы крови, микробиологическое и гистологическое исследование интраоперационного материала) и инструментальные исследования (рентгенография таза, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, КТ-ангиография).

Материал через Этический комитет не проводился, так как оценка клинических случаев проведена ретроспективно, а лечение пациенты проходили в рамках ОМС. Информированные согласия на лечение пациентов подписаны во время госпитализации.

Клинический случай 1

Пациентка С., 1967 г.р., поступила в отделение травматологии и ортопедии МОНИКИ 08.02.2018 г. с диагнозом «Хронический остеомиелит костей, формирующих тазобедренный сустав, с выраженной деструкцией вертлужной впадины и бедренной кости слева. Перипро-тезная инфекция левого тазобедренного сустава с нестабильностью и разобщением компонентов эндопротеза с протрузией вертлужной впадины. Комбинированный дефект левой вертлужной впадины. Правосторонний диспластический коксартроз».

У пациентки имелась сопутствующая патология: сахарный диабет 2 типа. Целевое значение НВА1с < 7,0 %. Артериальная гипертензия 3 ст., очень высокий риск. Дислипидемия. Ожирение 1степени.

В анамнезе: по поводу диспластического коксартроза 17.04.2014 г. выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава с укорачивающей остеотомией бедренной кости по T. Paavilainen. Послеоперационный период без особенностей. 06.06.14 г. упала дома, почувствовала резкую боль в области левого тазобедренного сустава, ограничение движений. По месту жительства выполнена рентгенография левого тазобедренного сустава, выявлен вывих эндопротеза с дислокацией большого вертела. 18.06.2014 года выполнено открытое устранение вывиха и остеосинтез бедренной кости. В 2016 г. отметила выраженный болевой синдром, ограничение движений в левом тазобедренном суставе. В декабре 2017 г. сформировался свищевой ход с обильным серозным отделяемым. Госпитализирована в ЦРБ по месту жительства. Проведено консервативное лечение с временным положительным эффектом. Свищевой ход имел тенденцию к закрытию. В последующем пациентка отметила повышение температуры до 38 градусов. По результатам посева с места жительства роста микрофлоры не обнаружено. В связи с рецидивом перипротез-ной инфекции пациентка госпитализирована в отделение травматологии и ортопедии для оперативного лечения. Рентгенологически определялась протрузия таза вертлужным компонентом и краниомедиальная миграция с формированием комбинированного дефекта вертлужной впадины. По результатам КТ с контрастированием выявлено интимное прилежание сосудисто-нервного пучка к мигрировавшему вертлужному компоненту.

21.02.2018 г. проведена операция с привлечением бригады ангиохирургов. Первым этапом осуществлен Пироговский забрюшинный доступ к сосудисто-нервному пучку. Подвздошные артерии и вены последовательно освобождены от спаек, смещены латерально от мигрировавшего вертлужного компонента. В полость малого таза выстоит купол металлической чашки, компонент стабильный. Ревизионными долотами чашка отделена от кости и удалена через тазовый доступ. Затем наружным доступом в области левого тазобедренного сустава с иссечением свищевого хода последовательно обнажен проксимальный отдел бедренной кости. Фрагмент большого вертела качательно подвижен. В связи с глубоким погружением эндопротеза в таз и отсутствием тазобедренного промежутка произведен релиз, позволивший визуализировать передний дефект впадины. Произведена частичная остеотомия верхнего края вертлужной впадины с пропилом тела подвздошной кости. Металлическая головка сбита с конуса эндопротеза. Ревизионными долотами бедренный компонент дестабилизирован и удален. Металлическая головка извлечена из полости. Проксимальный отдел бедренной кости установлен на входе в вертлужную впадину с формированием подвздошнобедренного неоартроза со стабилизацией сустава за счет пластики местными тканями. Дренирование раны. Ушивание раны бедра и паховой области. Длительность операции 5 ч. 50 мин. Кровопотеря 600 мл.

После операции пациентка переведена в реанимационное отделение. 22.02.2018 г. пациентка отметила выраженный болевой синдром в области левой ниж- ней конечности. Снижение чувствительности в левой голени и стопе с отсутствием пульсации на a. d. pedis. Выполнено ДС + ЦК артерий нижних конечностей – тромбоз бедренной артерии слева. Пациентка экстренно подана в операционную.

22.02.2018 г. выполнена операция – тромбэктомия из бедренной артерии, пластика глубокой артерии бедра (пластика заплатой устья ОБА слева). Пульсация на a. d. pedis отчетливая. По данным контрольного ДС + ЦК – кровоток магистральный.

С целью профилактики ОПН 22.02.2018 г. выполнена операция – фасциотомия левой голени.

С учетом высокого уровня миоглобина (более 1000) проведен плазмаферез. Проводилась антикоагулянтная терапия, местное лечение послеоперационных ран, анти-биотикотерапия (цефоперазон-сульбактам, линезолид).

24.02.2018 г. пациентка переведена из РО в отделение травматологии и ортопедии. В динамике отмечено снижение уровня миоглобина до нормальных значений. Креатинин, мочевина в динамике не повышались. Выполнено удаление дренажей в области сосудистых доступов. В области левого тазобедренного сустава дренаж удален 27.02.2018 г.

По результатам интраоперационного посева роста микрофлоры не обнаружено.

В послеоперационном периоде у пациентки диагностирована компрессионно-ишемическая невропатия седалищного, малоберцового, большеберцового нервов слева с грубыми нарушениями двигательной функции. Нейропатическая боль.

В отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ проводилось местное лечение послеоперационных ран, иммобилизация левой нижней конечности деро-тационным сапожком, антибиотикотерапия (цефопе-разон-сульбактам 2 г. 3 раза в сутки, линезолид 600 мг 2 раза в сутки), антикоагулянтная терапия (бемипарин натрия 0,6 ЕД 1 раз в сутки), гипотензивная терапия (амлодипин 10 мг 1 раз в сутки, энап 5 мг 2 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в сутки, терапия, назначенная неврологом, обезболивание, профилактика пролежней, профилактика застойных явлений в легких, ЛФК. Пациентка активизирована, обучена ходьбе на ходунках (рис. 1, 2).

Рис. 1. Рентгенограммы таза пациентки С. Ds: нестабильность и разобщение компонентов эндопротеза левого тазобедренного сустава с протрузией вертлужной впадины, комбинированный дефект левой вертлужной впадины, правосторонний диспластический коксартроз: а – до операции; б – после операции

Рис. 2. Рентгенограмма таза пациентки С. через год после операции Гирдлестоуна

Клинический случай 2

26.11.2020 г. пациентка переведена в отделение травматологии и ортопедии МОНИКИ. Пациентке выполнена УЗДГ сосудов нижних конечностей, КТ таза в ангиорежиме. По результатам дообследования диагностировано повреждение наружной подвздошной артерии, илеофеморальный тромбоз слева. 27.11.2020 г. по экстренным показаниям выполнена операция. Первым этапом бригада сосудистых хирургов выполнила бедренно-бедренное справа-налево шунтирование, из люмботомического доступа лигирована и ушита левая наружная подвздошная артерия (НПА) в области дефекта задней стенки. Следующим этапом ортопедическая бригада провела удаление укрепляющей конструкции вертлужной впадины эндопротеза левого тазобедренного сустава. С учетом длительности операции, с целью исключения увеличения кровопотери и длительности операции, стабильную ножку эндопротеза левого тазобедренного сустава решено не удалять. Длительность операции составила 6 часов 10 минут. Кровопотеря – 1300 мл. По результатам интраоперационного посева – P. mirabilis .

В послеоперационном периоде проводилось местное лечение послеоперационной раны, анти-биотикотерапия (тигециклин с 28.11.2020, цефопера-зон-сульбактам с 03.12.2020), тромбопрофилактика (гепарин с 28.11.2020 по 02.12.2020, эликвис 5 мг × 2 р/с с 02.12.2020 г., аспирин с 03.12.2020 г.), инфузионнотрансфузионная терапия, ЛФК.

По результатам контрольной УЗДГ сосудов нижних конечностей от 01.12.2020 г. кровоток слева ближе к магистральному, сохраняется илеофеморальный тромбоз левой нижней конечности.

В последующем у пациентки отмечено рецидивирующее течение перипротезной инфекции левого тазобедренного сустава.

12.07.2022 г. пациентка госпитализирована в ОТО МОНИКИ для удаления бедренного компонента эндопротеза левого тазобедренного сустава, формирование опорного неоартроза. По результатам посева – S. aureus .

15.07.2022 г. выполнена операция – расширенная вертельная остеотомия левой бедренной кости, удаление стабильного бедренного компонента эндопротеза левого тазобедренного сустава, тщательная хирургическая санация очага септического воспаления, стабилизация сустава местными тканями с формированием подвздошно-бедренного неоартроза.

В послеоперационном периоде проводилось местное лечение послеоперационной раны, антибио-тикотерапия (клиндамиин 600 мг × 3 раза в сутки; ципрофлоксацин 400 мг × 2 раза в сутки), тромбопро-филактика (парнапарин натрия 0,4 ЕД × 1 раз в сутки), инфузионно-трансфузионная терапия, ЛФК. Активизация пациентки с использованием дополнительных средств опоры (ходунки) (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационное фото и рентгенограммы таза пациентки Щ., 1954 г.р. Ds: миграция укрепляющей конструкции в полость малого таза, нестабильность и разрушение фланца протрузионного кольца Бурх-Шнайдер, состояние после первичного эндопротезирования левого тазобедренного сустава от 2006 г., ревизионного эндопротезирования левого тазобедренного сустава от 2013 г.: а – до операции,; б – бедренно-бедренное справа-налево шунтирование; в – неполное удаление компонентов эндопротеза; г – после удаления стабильного бедренного компонента эндопротеза левого тазобедренного сустава, окончательной санации очага воспаления и стабилизации мягкими тканями

РЕЗУЛЬТАТЫ

В первом клиническом случае, у пациентки С., 1967 г.р., воспалительный процесс купирован, достигнута стойкая ремиссия, однако перспектив для ревизионного эндопротезирования левого тазобедренного сустава нет: выраженная потеря костной ткани в области левого тазобедренного сустава, высокие риски рецидива перипротезной инфекции, сохраняющиеся явления нейропатии седалищного, малоберцового, большеберцового нервов слева. Пациентка продолжает передвигаться при помощи ходунков и получает курсовое реабилитационное лечение.

Во втором клиническом случае у пациентки Щ., 1954 г.р., воспалительный процесс в настоящий момент купирован. Ревизионное эндопротезирование связано с высоким риском рецидива перипротезной инфекции, наличием массивных костных дефектов вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости слева. Продолжается курс реабилитационного лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава – это операция, которая требует тщательного планирования и междисциплинарного подхода.

Возникновение сосудистых осложнений при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава может привести к инвалидности пациента или летальному исходу [11]. Распространенность сосудистых осложнений, по данным литературы, составляет около 0,25 % [12]. Повреждения сосудов, если они имеют место, встречаются в два раза чаще у женщин и чаще всего поражают левую наружную подвздошную артерию (48 %) или бедренную артерию (23 %). Тромбоэмболические осложнения (46 %) явля- ются наиболее частым повреждением сосудов, за ними следуют разрывы (26 %), псевдоаневризмы (25 %) и артерио-венозные фистулы (3 %) [5].

При протрузии вертлужной впадины существует риск повреждения анатомических структур в полости малого таза, вызванного миграцией вертлужного компонента, цемента или даже головки и ножки имплантата. Обычно это наблюдается при дефектах вертлужной впадины, классифицируемых как тип III B по Paprosky [13].

Когда нет возможности извлечь имплантат из привычного доступа, возникает необходимость в использовании дополнительного доступа [14]. Типичным доступом, рекомендуемым в литературе, является разрез по гребню подвздошной кости (Letournel-Judet). Затем проводят рассечение подвздошной мышцы с сохранением целостности структур подбрюшинного пространства [15].

В наших двух случаях в предоперационном обследовании выполнена рентгенография и КТ в ангиорежиме для исключения/подтверждения повреждения наружной подвздошной артерии. В первом случае имелось интимное прилежание сосудисто-нервного пучка к мигрировавшему вертлужному компоненту. Во втором случае – повреждение наружной подвздошной артерии.

Для спасения жизни и конечности прибегают к сосудистому восстановлению артериального кровотока: тромбэктомия, шунтирование [16].

В первом клиническом случае у пациентки после удаления компонентов эндопротеза в раннем послеоперационном периоде отмечен артериальный тромбоз бедренной артерии. После тромбэктомии бедренной артерии и в связи с наличием илеофеморального тромбоза, чтобы избежать острой почечной недостаточности и развития компартмент-синдрома [17], выполнена фасциотомия и проведен плазмаферез.

Во втором клиническом случае у пациентки с повреждением наружной подвздошной артерии выполнено бедренно-бедренное справа-налево шунтирование, из люмботомического доступа лигирована и ушита левая наружная подвздошная артерия.

Хирургические методы лечения протрузии вертлужной впадины менялись с годами вместе с развитием техники и приобретением хирургического опыта. Сегодня хирургам доступен ряд вариантов реконструкции, которые были гораздо менее распространены и доступны десять или пятнадцать лет назад, и эффективность их использования в то время только исследовалась и обсуждалась [14, 18].

Однако наличие перипротезной инфекции имеет крайне высокий риск ее рецидива, требующего двухэтапных, трехэтапных оперативных вмешательств. Но, когда имеется дефицит костной структуры вертлужной впадины, проксимального отдела бедра, приходится завершающим этапом выполнять операцию Гирдлестоуна, которая приводит к существенному снижению функциональной адаптации пациентов [19].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тщательная предоперационная подготовка у пациентов с нестабильностью компонентов эндопротеза тазобедренного сустава, в том числе миграция вертлужного компонента в полость таза в сочетании с перипротезной инфекцией, позволяет избежать такого серьезного осложнения как повреждение маги- стральных сосудов. Лечение таких пациентов должно осуществляться в многопрофильном медицинском учреждении с привлечением специалистов по гнойной остеологии, сосудистой хирурги, анестезиологии-реаниматологии, рентгенодиагностики, эндоваскулярной хирургии, клинической фармакологии.