Мультимодальный подход к профилактике и лечению раневых инфекций в хирургии рака ободочной кишки

Актуальность проблемы лечения рака ободочной кишки (РОК), наряду с высокой частотой распространенности (11,7%) и долей в структуре смертности (13,1%), обусловлена 30% летальностью на первом году с момента выявления [1]. Помимо этого, высокая, геронтологически обусловленная частота мультиморбидности, а также исходно осложненное течение реализуются в то, что даже плановое хирургическое лечение РТК сопровождается послеоперационными осложнениями на уровне 26–37% с летальностью 1–4%, а доля инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) в общей структуре осложнений достигает 70% [2–5, 10].

Одним из перспективных направлений профилактики послеоперационных осложнений в хирургии и оперативной онкологии, основанном на принципах «доказательной медицины», является мультимодальная технология ускоренного восстановления после хирургии «Fast track surgery» (FTS), успешно реализуемая за рубежом, в том числе при РТК [4–8]. Хотя авторская концепция FTS [4] включала 18 тщательно интегрированных в реабилитационную стратегию принципов периоперационного ведения больных, последующие исследования показали эффективность этой технологии при сочетании меньшего числа компонентов [5–7, 9, 11]. В силу ряда объективных факторов оптимальная хирургическая тактика при РТК до сих пор не разра- ботана [2, 8–11]. При планировании настоящей работы нам представлялось целесообразным изучение возможности экстраполяции зарубежного опыта FTS на модель конкретного хирургического отделения.

Цель исследования – сокращения послеоперационных осложнений хирургического лечения больных РОК путем оптимизации ведения периоперационного периода на основе протокола хирургии ускоренного восстановления.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов планового хирургического лечения 183 больных РОК, оперированных открытым способом на клинических базах кафедры госпитальной хирургии Волгоградского ГМУ и в Республиканском онкологическом диспансере РСО-Алания с 2007 по 2012 гг. Пациенты были распределены на две группы сравнения. В основной группе (80 больных) периопераци-онный комплекс лечебных мероприятий реализовывался на основании адаптированного варианта протокола FTS, в контрольной группе (103 больных) была использована традиционная методика ведения больных (табл. 1).

Критериями исключения из исследование были: обструктивный объем операции, необходимость в превентивной стоме, случаи выполнения сочетанных операций, массивная интраперитонеальная диссеминация, IV класс оценки физического статуса по шкале Американского общества анестезиологов (ASA).

Таблица 1

Характеристики пациентов в группах сравнения

Параметры	Основная n=80	Контрольная n=103
Медиана возраста, годы (диапазон)	64 (34–89)	61 (39–86) #
Мужчины (n/%)	32/40	46/45#
Женщины (n/%)	48/60	57/55#
Риск по ASA(n) (I/II/III)	14/55/11	10/71/22
Медиана индекса массы тела, (диапазон) кг/м2	24 (18–34)	26 (17–35) #
Анемия (Hв<100 г/л) (n/%)	21/26	31/30 #
Трансфузия препаратов крови (n/%) Вид операции:	17/21	25/24
Гемиколэктомия справа	24	25
Резекция поперечноободочной кишки	7	4
Гемиколэктомия слева и резекция сигмы	49	74
Интраоперационная кровопотеря >400 мл в группе (%)	19	23#
Продолжительность операции > 120 мин. в группе (%)	28	36#

# – отсутствие достоверных различий по критерию Mann-Whitney

Значимые сопутствующие заболевания были у 60% пациентов основной и у 64% контрольной группы и не имели статистически достоверных различий по нозологиям. Фактор трансфузии препаратов крови учитывался только в случаях необходимости интра- и послеоперационного введения как минимум двух доз эритроцитарной массы, либо свежезамороженной плазмы. В контрольной группе подготовка кишки осуществлялась с помощью осмотических слабительных и механической очистки, также пациенты получали антибиотики только в послеоперационном режиме в профилактических дозировках.

В основной группе нами был использован адаптированный вариант протокола FTS, включающий (после дефиса указана частота соблюдения):

• 1.    На дооперационном этапе: информирование и наставления – 91,4%, отказ от механической очистки толстой кишки и использование слабительных на основе многоатомных спиртов, пробиотиков, дюфалака – 94%, прием прокинетика итомеда по 50 мг 3 раза в сутки в течении 5 дней до операции – 48,6%, отказ от предоперационного голодания с разрешением пить богатые углеводами смеси для энтерального питания и прозрачные высококалорийные жидкости вплоть до позднего вечера накануне операции – 71%, профилактику венозных тромбоэмболических осложнений путем создания адекватного режим регидратации (что в 34% случаев потребовало инфузии кристаллоидов по 2 мл/кг/ч), эластической компессия нижних конечностей, введения эноксапарина по 40 мг за 12 часов до операции – 100%, антибактериальную профилактику путем проведения селективной деконтаминации с включением пероральной формы

• 2.    На операционном этапе: выполнение операции путем срединой лапаротомии – 100% (в контрольной группе 28% оперированы параректальным доступом), протекцию операционной раны силиконовым полотном – 47%, формирование ручных анастомозов продольным однорядным экс-трамукозным абсорбируемым швом – 77%, в контрольной группе все анастомозы сформированы двухрядным швом Альберта–Ламбера, удаление назогастрального зонда перед экстубацией – 80%, ограничение режима интра- и послеоперационно инфузируемой жидкости в основной группе в виде инфузии по 5 мл/кг/ч – 100% (в контрольной все больные получали по 10 мл/кг/ч), недопущение интраоперационной гипотермии путем инфузии подогретых растворов и применение согревающих одеял – 100%, при зашивании лапаротомной раны после герметизации апоневроза – последовательный лаваж водным раствором хлоргексидина и 3% раствором перекиси водорода с экспозицией 3 минуты, полнослойное ушиванием подкожной клетчатки атравматическим материалом с коротким периодом биодеградации, шов кожи полипропиленом, бесповязочное ведение послеоперационной раны со 2-х суток с обработкой кожи бриллиантовой зеленью;

• 3.    На послеоперационном этапе: подачу насыщенного кислорода в течение 2-х часов после операции для поддержание SpO₂ >95–88%, прием жидкости через рот к концу 1-х суток после операции – 80%, прием изокалорических энтеральных смесей через 36 часов – 71%, прекращение инфузионной терапии по истечении 2-х суток – 28%, дополнительную инфузию при гипотонии (когда среднее артериальное давление было меньше, чем 60 мм рт. ст.) или олигурии (когда объем диуреза был меньше, чем 0,5 мл/кг/час) – 72%, ограничение показаний к трансфузии эритроцитарной массы уровнем гематокрита менее 25–91%, внутрибрюшинное введение местных анестетиков с 1-х суток – 85,7%, использование с целью анальгезии инфузий раствора парацетамола 1000 мг через 8 ч и инъекций кеторола по требованию, что позволило у 60% пациентов ограничиться 1-й инъекцией наркотического анальгетика с коротким периодом действия в течении 12 часов после операции, с полным исключением их в дальнейшем, а у 40% – вовсе обойтись без них, раннее удаление центрального венозного, уретрального катеров и дренажей из брюшной полости – 85%, раннюю активизацию – 68% пациентов принимали сидячее положение к исходу 1-х суток, со ступенчатым удлинением периода активизации.

препаратов с антианаэробной активностью в день, предшествующий операции – 71% и внутривенном введение разовой дозы цефалоспоринов II–III поколения без псевдомонадной активности за 30 минут до разреза – 100%;

К послеоперационным осложнениям были отнесены возникшие в течение 30 суток после операции. Оценка послеоперационных осложнений проведена согласно классификации Dindo–Clavien [11]. Градация инфекций области хирургического вмешательства осуществлена в соответ- ствии с принятой во всем мире классификацией Центра США по контролю и профилактике заболеваний (СDС) [12, 13]. Помимо этого, оценка течения инцизионного раневого процесса осуществлялась на основе интегральной шкалы ASEPSIS [14] начиная с 3-х и через каждые двое суток послеоперационного периода, с фиксацией наихудшего показателя за неделю в качестве окончательного для сравнения. Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 6.1. При статистическом анализе применяли U-критерий Манна–Уитни.

Результаты

При анализе осложнений в группах сравнения получены статистически достоверные отличия как среди общих, так и среди хирургических осложнений. В основной группе преобладали общие осложнения (табл. 2): преходящее нарушение мозгового кровообращения – 1; дисэлектро-литные нарушения сердечного ритма – 2; тахиаритмия и сердечная недостаточность, потребовавшая назначения бета-блокаторов – 3, обострение хронического пиелонефрита – 1, помимо этого, в 4-х случаях потребовалась повторная кратковременная катетеризация мочевого пузыря. Небезупречное заживление послеоперационной раны было в 4-х случаях (5%), из них 2 серомы (2,5%) и 2 случая (2,5%) кожной гиперемии менее 20% площади раны, купированных без применения антибиотиков.

В контрольной группе наряду с абсолютным ростом частоты хирургических осложнений (13,6%), по сравнению с основной (2,5%), возросла как их доля в общей структуре осложнений по сравнению с основной группой (с 18% до 52%), так и степень их тяжести. Такие осложнения, как несостоятельность илеотрансверзоанастомоза (1), абсцесс брюшной полости, повторная эвентрация у того же больно-

Таблица 2

Общая характеристика осложнений в группах

Осложнения	Основная n=80	Контрольная n=103
Всего осложнений1 (n/%)	11/13,7	27/26,2*
Общие осложнения (n)	9/11,2	13/12,6
Хирургические осложнения (n/%) Тип осложнения2 (n)	2/2,5	14/13,6*
I	5	9*
II	4	6
IIIа	2	2
IIIb	0	5
IVа	0	3
IVb	0	1
V	0	1
Повторная госпитализация (n)	0	4 (3,9)
Медиана продолжительности послеоперационного периода (диапазон)	8,9 (7–17)	13,1 (10–53)*

1 имели место более одного осложнения;

2 согласно классификации Dindo-Clavien

* различия достоверны (p<0,001по критерию Mann–Whitney)

го после правосторонней комбинированной гемиколэктомии (1), послеоперационная механическая непроходимость (1) потребовали в 4-х случаях хирургического пособия под общей анестезией (класс IIIb по Dindo–Clavien), длительного стационарного лечения и повторной госпитализации на восстановительную операцию (1). Также имели место три случая динамической кишечной непроходимости, разрешенные консервативно. Среди 3-х повторных госпитализаций в 30-дневный период одна была обусловлена спаечной кишечной непроходимостью, разрешенной консервативно и две – глубокой инфекцией области хирургического вмешательства, для купирования которой потребовались дополнительно 27 и 45 койко-дней.

Среди экстраабдоминальных осложнений были: два случая развития острой кардиореспираторной недостаточности, потребовавшие лечения в отделении интенсивной терапии, 3 случая нозокомиальной пневмонии, одна острая кровоточащая язва желудка. Имел место один летальный исход (класс V по Dindo–Clavien) в контрольной группе от массивной тромбоэмболии легочных артерий.

При межгрупповом анализе частоты и характера ИОХВ выявлены существенные отличия в частоте регистрации ИОХВ по критериям CDC и ASEPSIS (табл. 3, 4).

Итоговые параметры шкалы ASEPSIS: 0–10 баллов – удовлетворительное заживление раны; 11–20 баллов – замедленное заживление; 21–30 баллов – раневая инфекция (РИ) легкой степени; 31–40 баллов – РИ средней степени; > 40 баллов – тяжелая РИ [14].

Таблица 3

Характеристика ИОХВ в группах по классификации СDС

ИОХВ	Основная n=80	Контрольная n=103
Раневые поверхностные (n/%)	2/2,5	4/3,9
Раневые глубокие (n/%)	–	3/2,9
Органа/полости (n/%)	–	2/1,9
Всего (n/%)	2/2,5	9/8,7*

*различия достоверны (p<0,001по критерию Mann–Whitney)

Таблица 4

Характеристика раневых осложнений в группах по шкале ASEPSIS

Интегральный показатель	Основная n=80	Контрольная n=103
0–10 баллов (n/%)	78/97,5	93/90*
11–20 баллов (n/%)	2/2,5	3/2,9
21–30 баллов (n/%)	–	1/1
31–40 баллов (n/%)	–	2/2
> 40 баллов (n%)	–	1/1

*различия достоверны (p<0,01по критерию Mann-Whitney)

Обсуждение

Эффективность мультимодального подхода в части снижения частоты ИОХВ при хирургическом лечении РТК была продемонстрирована в целом ряде исследований [4–7, 9].

Средняя частота воспроизводимости компонентов протокола FTS, по итогам данного исследования, была 81%, с диапазоном от 48% до 100%, а такие меры, как информирование и наставления, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, периоперационная антибактериальная профилактика, ограничение режима инфузии, недопущение интраоперационной гипотермии, ограничение показаний к трансфузии препаратов крови, выполнимы в 90–100% случаев.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение мультимодальной программы ускоренного восстановления после хирургии РОК позволяет добиться сокращения продолжительности лечения (8,9 против 13,1 дней, без учета случаев повторной госпитализации), достоверного снижения частоты и тяжести послеоперационных осложнений (13,7% против 26,2%), главным образом за счет хирургических (2,5% против 13,6%).

Результаты данного исследования позволяют сделать вывод о целесообразности применения технологии быстрого восстановления, даже с учетом того, что воспроизводимость классической модели протокола FTS [4] в наших условиях оказалось невыполнимой задачей.

Регистрация факта ИОХВ и оценка течения раневого процесса на первый взгляд могут показаться не сложной задачей, однако нам представляется, что скорее наоборот. При попытке объективно оценить эффективность обсуждаемой в данной работе технологии периоперационного ведения больных РТК с помощью широко распространенных систем идентификации и даже интегральной регистрации, как в случае со шкалой ASEPSIS, были получены противоречивые по структуре раневых осложнений результаты. Хотя при межгрупповом сравнении обе шкалы продемонстрировали статистически достоверные результаты.

Заключение

Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о том, что большинство компонентов классической мультимодальной программы быстрого восстановления после плановой хирургии РОК могут быть успешно внедрены в работу большинства хирургических отделений. Основным преимуществом технологии FTS является нивелирование последствий операционной агрессии, выразившееся в достоверном снижении как общих, так и хирургических осложнений.

Применение шкалы ASEPSIS для интегральной динамической оценки и регистрации характеристик течения раневого процесса у больных РОК не только продемонстрировало сопоставимые по качественным параметрам результаты с общепринятой системой CDC, но и расширило возможности для хронологически ориентированной и количественной интерпретации нюансов течения раневого процесса.

Дальнейшее изучение результатов практического применения интегральных шкал для оценки течения послеоперационного раневого процесса является оправданным в силу их объективности и очевидно большей динамичности.