«Ўн икки бармоли ичак яра касаллиги хирургиясида “ийин яралар»

Муоммони долзарблиги. Ўн икки бармоқли ичак яра касаллиги ҳозиргача хирургик гастроэнтерологиянинг долзарб муаммоси бўлиб қолмоқда. Яра касаллигини даволашда кўп йиллик тажрибага ва унинг усулларини доимий такомиллаштирилишига қарамай, кўплаб масалалар ҳали х,ам мунозарали булиб, тулик хал этилмаган. Яра касаллигининг режали хирургиясида эришилган муваффақиятларга қарамай, статистик маълумотларга кура, ошкозон резекциясида улим курсаткичи 4-6% ни, хусусан, тешилган яраларда - 3,5-8%, конаётган яраларда - 15-34%, стенозларда - 6-19% ва пенетрацияланган яраларда - 8-15% ни ташкил килади [3;4;5;7;8;9]. Бундан ташкари, беморларда постгастрорезекцион синдромлар ривожланади, бу эса 10-40% холларда ногиронликни келтириб чикаради [1;2;6;10].

Адабиётлар таҳлили шуни кўрсатдики, ушбу вазият, асосан ўн икки бармоқли ичакнинг "олиб ташлаш қийин" бўлган яраларида амалга ошириладиган жарроҳлик аралашувлари билан боғлиқ бўлиб, унга етарлича эътибор қаратилмаган. Бундан ташқари, "қийин" дуоденал яралар тўғрисида ягона аник концепциянинг йуклиги, ташрих амалиётларининг мураккаблиги, уларнинг клиник кечишининг хусусиятлари ва жарроҳлик тактикасини аниқлашда умумий ёндашувлар ҳақида маълумотларнинг етишмаслиги муаммонинг долзарблигини кўрсатади.

Калит сўзлар : Жаррохлик, даволаш, тактикаси, назорат.

"DUODENAL ULCER DISEASE "DIFFICULT WOUNDS"IN SURGERY

Egamov Sarvarbek Shavkatovich Botirov Akramjon Kodiralievich Bozorov Nuriddin Ergashevich Otakuziev Akhmadillo Zokovich Turgunboyev Akhrorbek.

Andijan State Medical Institute

Trade dolzarbligi. Ichak Yara kasalligi is now a gastroenterologist surgeon, dolzarb patterned puzzle. Yara kasalligin Davlata Kyrgyzstan jilik experiments and constantly improves the methodology of unification of Karamai, Kyrgyzstan masalar Khali both controversial issues that have long been solved by ethylmagan. Yara kasalligining surgical regimen of erishilgan successarga Karamai, statistics information about the cortex, osozones resection of uzlim kursatkichi 4-6% ni, in particular, tesilgan yaralarda – 3.5-8%, kanaetgan yaralarda – 15-34%, stenozlarda – 6-19% and penetracarda – 8-15% and yaracarda-8-15% organization of pregnancy [3;4;5;7;8;9]. Bundan tashkent, Hospital postgastroresection sindromlar rivajlanadi, bu esa 10-40% hollardia unknown celtirib chicaradi [1;2;6;10].

Literary studies analysis of the law of his hometown, Ushbu and the ministry, basically, he noted that "Olib Tashain" bulgan yaralarida amalga akhiriladigan jarilik aralashuvlari bilan sadlik baylib, unga Illicha really. Bundan Tashkent,"quyin " duodenal yaralar for a long time has been the only one accurately conceptualizing yilligi, visih maintenance operations, clinicism kechishining characteristic and tactical tactical analysis of the general general access to yondashuvlar truth information for assessing the quality of service. Keywords: surgery, treatment, tactics, control.

Тадқиқотнинг мақсади “қийин” дуоденал яраларда ошқозоннинг функционал холати ва касалликнинг клиник кечишининг типологик хусусиятларини аниқлаш, хамда ташрих усулларини такомиллаштириш орқали яра касаллигини хирургик даволаш натижаларини яхшилашдан иборат.

Тадқиқотнинг дизайни қуйидагича. “Мураккаб” дуоденал яраларнинг типологик хусусиятларини аниқлаш; таққослаш гурухидаги беморларда қўлланилган жаррохлик тактикаси ва амалга оширилган ташрихлар натижаларини таҳлил қилиш; “мураккаб” яраларда бажариладиган ташрих усулларини такомиллаштириш;

Асосий гурухдаги беморларда қўлланилган жаррохлик тактикаси ва ишлаб чиқилган усуллар натижалари ва самарадорлигини таҳлил қилиш;

Жаррохлик усулида даволашдан кейинги эрта ва узоқ муддатдаги натижаларни қиёсий жиҳатда клиник бахолаш.

Тадқиқот давомида клиник, лаборатор, инструментал ва махсус текшириш усуллари қўлланилди. Олинган натижалар статистик қайта ишланди.

Адабиётлари маълумотлари ва шахсий кузатувларимизга асосланган холда, қуйидаги гигант ва каллёз яраларни “қийин” яралар деб хисобладик: 12- бармокли ичак пиёзчасининг олд-ёнбош ва орқа девори яралари; постбульбар қисм яралари; атроф аъзоларга пенентрацияланган “кузгули” яралар; ичакнинг кучли чандиқли-яллиғланишли деформацияларига олиб келган яралар; ва юқоридагиларни яра касаллиги асоратлари билан бирга келиши холатлари.

Материал и методы. АДТИ клиникасининг 3-жаррохлик бўлимида 2000-2020 йиллар мобайнида 12- бармокли ичак яра касаллиги туфайли 1567 нафар беморда ташрих ўтказилган. Бундан 494 нафар беморларда “қийин” дуоденал яралар кузатилган. 364 беморда режали равишда, 130 нафарида шошилинч равишда ташрих ўтказилган. Режали ва шошилинч равишда ташрих ўтказилган беморларда жаррохлик тактикаси турлича бўлганлиги сабабли, фақат режали ташрих ўтказилган беморлар таҳлил қилинди. 364 бемор орасида резекцион амалиётлар бажарилган 262 нафар бемор тадқиқот объектини ташкил этди.

Даволашга турлича тактик-техник ёндашувларга кўра беморлар 2 гурухга бўлинди:

• -    назорат гурухига – 2001-2010 йилларда анъанавий ёндашувлар ва ташрих усуллари қўлланилган 114 нафар бемор,

• -    асосий гурухга эса, 2011-2020 йиллар мобайнида такомиллаштирилган ёндашувлар ва ташрих усуллари қўлланилган 148 нафар бемор киритилди.

Результаты и их обсуждение. Назорат гурухидаги беморларда яра касаллигининг асоратлари – пенетрация 37,7%, пилородуоденал стеноз 34,2% хамда пенетрация ва стенознинг бирга учраши 28,1% холларда кузатилган. Асосий гурух беморларида эса, мос равишда, 30,4%, 35,1% хамда 34,5% холларда кузатилган.

Назорат гурухи беморлари анамнезига кўра, 8 нафари тешилган 12 б/и ярасини тикиш, 5 нафари қонаётган ярани тикиш амалиётларини ўтказган, асосий гурухда эса, мос равишда, 26 ва 17 холатда ўтказилган.

• 12 - бармокли ичак ўтказувчанлигини сурункали бузилиши асосий гурух беморларининг 10 нафарида, назорат гурухининг эса, 15 нафарида ташхисланган.

Ушбу слайдда назорат гурухидаги беморларнинг ошқозон резекцияси усулига кўра тақсимланиши келтирилган. 27,2% холларда ошқозон резекцияси Бильрот-I усулида турли хил модификацияларда амалга оширилган. Таъкидлаш лозимки, ушбу гурух беморларида ошқозон резекцияси, куп холларда, яъни 72,8% холатда Бильрот-II усулида амалга оширилган.

Асосий гурухда эса, 79,1% холларда ошцозон резекцияси Бильрот-I усулида амалга оширилган. Бунда ошқозон резекцияси Габерер бўйича – 18,9%, Габерер-Финней буйича - 24,3% ва Хачиев буйича - 35,8% холларда амалга оширилган. Назорат гурухидаги беморларда Бильрот-II усулида ошқозон резекцияси фақатгина 31 нафар, яъни 20,9% беморда бажарилган. Шундан 12 нафарида Гофмейстер-Финстерер ва 19 нафарида Ру-Ибадов буйича ошцозон резекцияси амалга оширилган.

Текширилаётган гурухлардаги 83 нафар беморда хамрох терапевтик касалликлар аницланган. Жумладан, беморларнинг 20 нафарида - юрак-кон томир касалликлари, 16 тасида - гепатобилиар тизим касалликлари ва 22 нафарида - сийдик чицариш тизими касалликлари аницланган.

Беморлоарнинг 28 нафарида хамрох хирургик касалликлар аниқланган. Жумладан, 3,4% холларда сурункали ут-тош касаллиги, 5,3% холларда вентрал чурралар хамда 1,9% холларда жигар эхинококкози аницланган.

“Қийин” дуоденал яраларнинг клиник кечишининг типологик хусусиятларини хамда ошцозоннинг секретор ва мотор-эвакуатор функцияларини аниқлаш учун 262 нафар “қийин” дуоденал яралари бўлган беморлар билан 94 нафар “оддий” яралари бўлган беморлар натижалари солиштирма жицатдан тацлил цилинди

Ушбу тоифадаги беморларда қуйидаги кўрсаткичлар: еши; жинси; яра анамнези давомийлиги; яра касаллигининг зўрайиши; оғриқларнинг локализацияси; оғриқ синдроми хусусияти; диспепсик бузилишлар; тана вазни етишмовчилиги; ошқозоннинг секретор функцияси хусусиятлари хамда ошцозоннинг мотор-эвакуатор функцияси хусусиятлари буйича натижалар солиштирма тахлил цилинди.

• 10    та кўрсаткичлар бўйича ўтказилган солиштирма таҳлил натижасида “қийин” дуоденал яраларнинг клиник кечишининг қуйидаги типологик хусусиятлари аниқланди:

• 1.    “Қийин” яралар 89% холларда 19-59 ёшда, “оддий” яралар эса 91,5% холларда 19-44 ёшда учрайди;

• 2.    “Қийин” яраларда эркакларнинг аёлларга нисбати “оддий” яраларга қараганда 3:1 дан 10:1 га қадар ортади;

• 3.    “Оддий” яраларнинг клиник кечиши сезиларли даражада қониқарли, “қийин” яралар эса агрессив клиник кечиш билан намоён бўлади;

• 4.    Касалликнинг 2-5 йилда 1 марта зўрайиши “қийин” яраларда 2,4% холларда, “оддий” яраларда 80,9% холларда кузатилади. 1 йилда 2-4 марта зўрайиши эса, аксинча, “қийин” яраларда 82% холларда, “оддий” яраларда 7,4% холларда кузатилади.

• 5.    Белга иррадиацияланувчи эпигастрал оғриқлар “қийин” яраларда 36,7% холларда, “оддий” яраларда эса 22,4% холларда кузатилади;

• 6.    Овқат истеъмол қилишга боғлиқ бўлган оғриқ синдромининг хусусияти “қийин” яраларда “оддий” яраларга нисбатан деярли 10 марта кам учрайди, ва аксинача, овқатга боғлиқ бўлмаган, яъни доимий хусусиятга эга бўлган оғриқлар эса, 6 марта кўп учрайди;

• 7.    Кўнгил айниши, зарда бўлиш ва қусиш каби диспепсик бузилишлар “қийин” яраларда “оддий” яраларга нисбатан деярли 2 марта кўп намоён бўлади;

• 8.    Тана вазнининг 5 кг дан 20 кг гача танқислиги “қийин” яраларда 61% холларда, “оддий” яраларда эса 11,7% холларда кузатилади;

• 9.    Ошқозоннинг секретор функцияси кўрсаткичлари “қийин” яраларда “оддий” яраларга нисбатан сезиларли даражада юқори бўлади;

• 10.    Ошқозоннинг мотор-эвакуатор функциясининг бузилишлари “қийин” яраларда яққолроқ намоён бўлиб, бу асосан пилородуоденал стеноз даражасига боғлиқ бўлади.

“Қийин” яраларнинг ушбу типологик хусусиятларини хирургик тактика ва ташрих усулини танлашда инобатга олиш лозим.

Тадқиқотнинг кейинги босқичида назорат гурухидаги 114 нафар беморларда қўлланилган хирургик тактика ретроспектив равишда ўрганилди.

“Қийин” дуоденал яраларнинг асоратлари хусусияти ва частотаси қуйидаги жадвалда кўрсатилган. Беморларнинг 43 нафарида пенетрация, 39 нафарида стеноз ва 32 нафарида пенетрация ва стенознинг биргаликда келиши асоратлари кузатилган.

Ушбу слайдда назорат гурухидаги беморларда бажарилган ошқозон резекцияларининг модифиакцияларига кўра тақсимланиши келтирилган

• 44, 7% беморларда Бильрот-I усулида ошқозон резекцияси амалга оширилган. Бунда, асосан Габерер бўйича гастродуоденоанастомоз қўйиш 19,3% холларда, Габерер-Финней бўйича терминолатерал анастомоз қўйиш 12,3% холларда ва 13,1% холларда Хачиев бўйича терминолатерал анастомоз қўйиш ташрихлари бажарилган.

Таъкидлаш жоизки, назорат гурухидаги беморларда ошқозон резекцияси 55,3% холларда асосан Бильрот-II усулида амалга оширилган. Бунда, Гофмейстер-Финстерер модификациясида 20 нафар беморда, Бальфур бўйича 28 нафар беморда хамда 15 беморда Ру-Ибадов бўйича ошқозон резекцияси бажарилган.

Назорат гурухи беморларида ўтказилган ретроспектив таҳлил натижалари қуйидаги тактик ва техник хатоликлар йўлга қўйилганлигини кўрсатди

• 1.    Беморларни ташрихдан олдин тайёрлашга “қийин” яраларнинг типологик хусусиятлари инобатга олинмаган холда етарлича эътибор қаратилмаган;

• 2.    Аксарият холларда Бильрот-II бўйича ошқозон резекцияси амалга оширилган. Бу эса “қийин” дуоденал яра фонида 12- бармокли ичак

чўлтоғини шакллантиришга сабаб бўлган. 12- бармокли ичак чўлтоғи туфайли асоратлар частотаси ортган.

• 3)    Ташрих усулини танлашга адекват ёндашилмаган. Масалан, 12-бармокли ичак ўтказувчанлигини сурункали бузилишида Гофмейстер-Финстерер бўйича ошқозон резекцияси бажарилган;

• 4)    хамрох хириругик касалликлар ташхисланганда, уларни бартараф этишда симультан ташрихларни ўтказиш кетма-кетлигига амал қилинмаган.

• 5)    Ошқозон резекциясини амалга оширишда, унинг чўлтоғи фақатгина “анъанавий” усулда шакллантирилган.

Қониқарсиз натижалар сабабларини таҳлил қилиш ва ушбу тоифадаги беморларни хирургик даволашда тўпланган тажрибамиз 2011 йилдан жарроҳлик тактикасини ва ташрих усулларини такомиллаштиришга имкон берди.

Бизнинг фикримизча, турли хил модификацияларда Бильрот-I бўйича ошқозон резекциясини амалга ошириш дуоденал чўлтоқ шакллантириш заруратини бартараф этади ва шу билан чўлтоқ етишмовчилиги асорати ривожланишини сезиларли даражада камайтиради.

Аммо, “қийин” яраларда ошқозон резекциясини амалга оширишда меъда чўлтоғи “анъанавий” усулда шакллантилганда 70-80% холларда Бильрот-I тамойили бўйича анастомоз қўйишга имкон бўлмайди.

Шу муносабат билан биз “Ошқозон резекциясида унинг чўлтоғини “қисқичларсиз” шакллантириш усули”ни ишлаб чиқдик ва амалиётга тадбиқ этдик. Ушбу ихтирога патент учун ижобий хулоса олдик.

Ихтиронинг моҳияти қуйидагилардан иборат: ошқозон мобилизацияси ўнг ошқозон-чарви артериясининг асосий томирини сақлаган холда, катта эгриликнинг проксимал қисмидан бошланади; кичик эгрилик дастлаб мобилизация, сўнгра перитонизация қилинади; катта эгрилик томонидан аъзо ўқига перпендикуляр равишда ошқозоннинг олиб ташланувчи 5-6 см қисмигагина қисқичлар қўйилади; кичик эгрилик томондан юқоридан ошқозон чўлтоғига йўналтирилган холда 2-қисқич қўйилади. Бунда резекция қўйилган қисқичнинг медиал томонидан амалга оширилади; ошқозон чўлтоғи учун қолдирилган 5-6 см катталикдаги қисмга “гофрирловчи” шиллиқ-шиллиқ ости-мушак қавати чоклари қўйилади. Натижада 12 б/и нинг бошланувчи қисми диаметрига мос келувчи 3 см катталикдаги ошқозон чўлтоғи шакллантирилади; сўнгра ошқозоннинг дистал қисми мобилизация қилиниб, 12 б/и бошланиш қисми орқа деворига биринчи қатор чоклар қўйилади ва ошқозон дистал қисми яра билан биргаликда резекция қилинади хамда анастомоз орқа деворининг 2-қатор чоклари қўйилади; анастомознинг 2 четига “П”симон қулф чоклари қўйилади ва декомпрессион зонд 12-бармокли ичак бўшлиғига ўтказилади сўнгра анастомознинг олдинги лаби 1 қаторли чоклар ёрдамида шакллантирилади.

Ушбу усулнинг афзалликлари қуйидагилардан иборат:

• 1)    ташрих ўтказиш техникаси соддалашади, ошқозон чўлтоғи тўқималари шикастланмайди;

• 2)    Ошқозон-чарви артерияси асосий томири бутунлиги сақлаб қолиниши сабабли ошқозон чўлтоғининг қон билан таъминланиши бузилмайди;

• 3)    Кичик эгриликни резекция қилиш оқибатида хлорид кислота ишлаб чиқарувчи қопловчи хужайралар жойлашган соха олиб тьашданади;

• 4)    ошқозоннинг катта эгрилиги томонидан сезиларли қисми сақлаб қолинади, бу эса унинг резервуар функциясини таъминлайди;

• 5)    “Гофрирловчи” чокларни қўйиш ишончли гемостазни, механик пишиқликни хамда анастомоз қўйилувчи аъзолар диаметрини ўзаро мос келишини таъминлайди. Шу билан Бильрот-I усулига кўрсатмаларни кенгайтиради.

Дуоденостаз, постбульбар яралар ва 12- бармокли ичак нинг гигант хамда пенетрацияланган яралари билан бирга 3-5 см масофада пилородуоденал стенозларда Бильротнинг 2-усулида ошқозон резекция қилинади. Билрот-2 усулида ошқозон резекциясида эса дуоденал чўлтоқни шакллантириш долзарб муаммо хисобланади. Шу сабабли биз “Ошқозон резекциясида 12- бармокли ичак чўлтоғини тикиш усули”ни ишлаб чиқдик ва амалиётга тадбиқ этдик. Ушбу ихтирога патент учун ижобий хулоса олдик.

Ихтиронинг моҳияти қуйидагилардан иборат: Дуоденал чўлтоқни тикишдан аввал яра қирғоқлари яранинг тубига қадар субмукоз кесиб олинади, бунда яра туби қолдирилади ва яра атрофи шиллиқ-шиллиқ ости-мушак қаватли чоклар ёрдамида тикилади. Натижада яра эктрадуоденизация қилинади, яъни касаллик манбаси бартараф этилади; яра тубини кесиб олмаслик ошқозон ости бези ва ўт йўллари жарохатланишларини олдини олади;Сўнгра 12- бармокли ичак чўлтоғи 2 та полукисет чоклар ёрдамида тикиб, ёпилади ва устидан шиллиқ-шиллиқ ости-мушак қаватли чоклар ёрдамида тикилади. Дуоденал чўлтоққа декомпрессион зонд ўтказилади; ушбу такомиллаштирилган усуллар асосий гурух беморларида қўлланилган.

Тадқиқотнинг навбатдаги босқичи асосий гурух беморларини хирургик даволаш натижаларини таҳлил қилишдан иборат бўлди. Ушбу слайдда 12-бармокли ичак яра касаллигининг асоратлари частотаси ва хусусиятлари келтирилган. Асосий гурух беморларида пенетрация 45 беморда, стеноз 52 нафарида, пенетрация ва стенознинг биргаликда келиши 51 беморда кузатилган.

Беморларни ошқозон резекцияси модификацияларига кўра тақсимланиши, 117 нафар беморда Б-1, 31 нафарида эса Б-2 усули қўлланилганлигини кўрсатди. Б-1 усули Габерер модификациясида 28 беморда, Габерер-Финней бўйича – 36 ва Хачиев бўйича 53 нафар беморда амалга оширилган. Б-2 усулида эса, Гофместер-Финстерер бўйича 12 ва Ру-Ибадов бўйича 19 нафар беморда амалга оширилган.

Ушбу слайдда “қийин” дуоденал яраларни хирургик даволашда ташрих усулини танлаш схемаси келтирилган. Бунга кўра, ошқозон резкцияси 12 б/и пиёзчаси олдинги деворининг каллёз ва гигант яраларида – Б-1 Габерер усулида; Агар ошқозон резекциясидан сўнг 12- бармокли ичак бошланғич

қисмининг ён девори эркин холатда бўлса – Габерер-Финней, олдинги девори эркин холатда бўлса – Хачиев усулида амалга оширилади.

Ошқозон резекциясини Б-1 усулида амалга ошириш имконияти бўлмаган тақдирда, Б-2 усулининг Гофмейстер-Финстерер ёки Бальфур модификацияларида, “қийин” яралар 12- бармокли ичак ўтказувчанлигининг сурункали бузилиши билан бирга келганда эса Ру-Ибадов усулида бажарилади.

Қўлланилган жаррохлик тактикаси ва ишлаб чиқилган усуллар самарадорлигини бахолаш учун ташрихдан кейинги яқин ва узоқ муддатдаги натижалар тахлил қилинди. Яқин муддатдаги натижалар жами 126 нафар беморда ўрганилди. Таққосланаётган гурух беморларида специфик асоратлар частотаси ва хусусияти тахлили шуни кўрсатдики, назорат гурухи беморларида 19,3% холатда специфик асоратлар кузатилган. Бунда, 12 б/и чўлтоғи чоклари етишмовчилиги 8,8% ни, ўлим кўрсаткичи эса 4,4% ни ташкил қилган. Асосий гурухда ушбу асоратлар мос равишда 6,7; 1,3 ва 0,7% ни ташкил қилган.

Таққосланаётган гурух беморларида умумий асоратлар частотаси эса, назорат гурухида 10,5% ни, асосий гурухда 5,4% ни ташкил қилган, яъни 2 баробар камайган.

Ошқозоннинг секретор функцияси ташрихдан кейинги яқин муддатларда ўрганилганда, иккала гурух кўрсаткичлари хам ташрихгача бўлган кўрсаткичларга нисбатан ўртача 2 баробар камайган. Назорат гурухида базал кислота продукцияси 77% га, максимали эса 73,4% га камайган. Базал пепсин продукцияси эса, мос равишда, 60,7 ва 56,2% га камайган.

Асосий гурух беморларида ушбу кўрсаткичлар, мос равишда, 78,6; 76,5; 68,3 ва 63,3% ни ташкил қилди.

Ташрихдан кейинги 1 йилдан 10 йилгача бўлган муддатларда 227 нафар беморда узоқ муддатдаги натижалар Визик усулида ўрганилди. Ундан 79

нафар бемор стационар равишда, қолганлари эса амбулатор шароитда ўрганилди.

Назорат гурухида аъло ва яхши натижалар 70,7% беморларда, асосий гурухда эса, 85,2% беморларда қайд этилди. Қониқарли натижалар, мос равишда, 20,6 ва 11,6% холларда, қониқарсиз натижалар эса, 8,7 ва 3% холларда қайд этилди. Иккала гурухда хам қониқарсиз натижаларга яранинг қайталаниши ва пептик яралар сабаб бўлиб, ушбу беморларда такрорий ташрих амалиётлари ўтказилган.

Заключение. Шундай қилиб, “қийин” яраларнинг типологик хусусиятларини инобатга олиш, хирургик тактика ва ташрих усулларини такомиллаштириш специфик асоратларни 19,3% дан 6,7% га, умумий асоратлар частотасини 10,5 дан 5,4%га, ўлим кўрсаткичини 6,1 дан 0,7% га камайтиришга, ташрихдан кейинги узоқ муддатларда аъло ва яхши натижаларни 70,7% дан 85,2% гача оширишга, қониқарсиз натижаларни эса 8,7% дан 3% га пасайтиришга имкон бергани холда “қийин” дуоденал яраларни хирургик даволаш натижаларини яхшилашга эришилди.