Надлодыжечные остеотомии: показания, хирургические техники и результаты лечения. Литературный обзор

THE DEPARTMENT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

Артроз - общепризнанное название хронического заболевания опорно-двигательного аппарата, основным элементом которого является дегенеративное изменение суставной хрящевой ткани, обусловленное травмирующим фактором, хронической перегрузкой в результате дисконгруэнтности суставных поверхностей, нестабильностью сустава [1]

Около 1% населения планеты страдает данной патологией, проявляющейся болевым синдромом, нарушением функции конечности, ограничением движений в пораженном суставе [2] Лечение остеоартроза приводит к существенным финансовым затратам [3].

Особенностью посттравматического артроза голеностопного сустава является асимметричность дегенеративных изменений суставного хряща ввиду частого наличия сопутствующей ва-русной либо вальгусной деформацией заднего отдела стопы и голени [4, 5]. В дегенеративный процесс вовлечена только часть поверхности голеностопного сустава: медиальная поверхность голеностопного сустава при варусной деформации, латеральная- при вальгусной деформации [6, 7].

В настоящее время описано множество алгоритмов и способов хирургического лечения больных с различными стадиями крузартроза, которые можно разделить на две основные группы: операции, сохраняющие суставные поверхности и операции, подразумевающие резекцию суставных поверхностей, или радикальные способы [8].

К хирургическим пособиям, направленным на сохранение суставных поверхностей, можно отнести лечебно-диагностическую артроскопию [9], дистракционную артропластику, или артродиастаз [10], остеохондропластику [11], а также корригирующую остеотомию [12].

Артродез [13] и тотальное эндопротезирование голеностопного сустава [14, 15] могут обеспечить хорошие функциональные результаты, существенно снизить болевой синдром в пораженном артрозом суставе, восстановить опороспособность конечности в краткосрочном периоде. Однако существуют ис- следования, демонстрирующие связь отдаленных результатов данных радикальных способов с развитием биомеханически обусловленных осложнений, например, развитие артроза в смежных суставах, возобновление болевого синдрома [12, 16, 17].

Актуальность данной проблемы связана с возросшей в последнее время частотой заболеваемости остеоартрозом лиц трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни [5]. У пациентов молодого и среднего возраста, страдающих остеоартрозом, целесообразно сохраняющее сустав оперативное лечение, такое как корригирующая остеотомия [18]. Целью данного литературного обзора является анализ показаний и противопоказаний, особенностей оперативной техники, результатов и возможных осложнений надлодыжечных остеотомий при лечении артроза голеностопного сустава. В базах данных PubMed, Medline, elibrary проведен анализ публикаций за последние десять лет, затрагивающих тему надлодыжечных остеотомий. Критериями исключения являлись литературные обзоры, исследования с малым числом наблюдений, отдельные клинические случаи. Приведены результаты отечественных и зарубежных оригинальных исследований.

Результаты

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология остеоартроза в настоящее время продолжает обсуждаться в мировой литературе. Поднимаются вопросы о значимости тех или иных факторов в развитии и прогрессировании данного дегенеративного заболевания [19]. Независимо от того, что дегенеративные изменения суставов в различных сегментах опорно-двигательного аппарата морфологически схожи, причины и темп их прогрессирования в разных суставах разны. Так, остеоартроз тазобедренного и коленного суставов чаще имеет первичное (идиопатическое) происхождение [5]. Остеоартроз голеностопного сустава имеет преимущественно посттравматическую этиологию: около 80% всех пациентов с терминальной стадией крузартроза имеют перелом лодыжек в анамнезе [5, 20]. Существуют и дополнительные факторы риска, потенцирующие развитие крузартроза. К таким относят повышенный индекс массы тела, генетические факторы [21,22,23].

Существует корреляция между посттравматическими дегенеративными изменениями в голеностопном суставе и изменением оси конечности на уровне голеностопного сустава [22]. Варусная деформация часто развивается на фоне перелома внутренней лодыжки, а также дистального метаэпифиза и диафиза большеберцовой кости. Вальгусная деформация развивается преимущественно при переломах латеральной лодыжки или малоберцовой кости [22]. Помимо костно-травматических изменений в анамнезе, существенное влияние на развитие кру-зартроза оказывают повреждения сухожильно-мышечного и связочного аппаратов, приводящие к нестабильности в суставе и, как следствие, являющиеся потенциалом к развитию деформации сустава [21, 23]. Так, Acevedo JI et al при кинематическом анализе походки обнаружили, что имеющийся в анамнезе факт повреждения латерального связочного комплекса приводит к аномальному положению бугра пяточной кости при ходьбе, а также супинационной установке стопы [24]. Дегенеративные изменения в суставе протекают не изолированно, а вовлекают смежные суставы в вышележащих и нижележащих сегментах [25]. Траектория развития остеоартроза объясняется вынужденной компенсацией неправильного положения в вышележащем сегменте нижележащим сегментом, в котором вследствие этой компенсации возникает неправильное перераспределение нагрузки между суставными поверхностями, которое приводит к дегенеративным изменениям. Таким образом, при изменении оси конечности на уровне голеностопного сустава, подтаранный сустав и суставы среднего отдела стопы берут на себя большую нагрузку для компенсации деформации и в дальнейшем в них возникает остеоартроз [25]. Преимущество надлодыжечных остеотомий заключается не только в восстановлении биомеханики голеностопного сустава, но и в уменьшении риска развития артроза в смежных суставах в результате коррекции оси конечности [26,27].

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Основным показанием к надлодыжечным остеотомиям является артроз голеностопного сустава в сочетании с вальгусной или варусной деформацией и потерей площади суставного хряща голеностопного сустава более 50% [26, 27]. Определяющим показанием к реконструкции голеностопного сустава является изолированное поражение медиального или латерального отдела голеностопного сустава [28].

Помимо этого, данная хирургическая операция может применяться как первый этап хирургического лечения, с дальнейшим переходом на более радикальные вмешательства, такие как тотальное эндопротезирование [29]. Фактически, в некоторых случаях эндопротезирование голеностпоного сустава невозможно без предшествующей корригирующей надлодыжечной остеотомии [29,30]. Существуют многочисленные работы, отражающие зависимость клинического и биомеханического исхода тотального эндопротезирования от правильного положения компонентов эндопротеза по отношению к оси конечности; при определенных вальгусных или варусных деформациях этого положения добиться невозможно без предшествующей корригирующей остеотомии [29, 30, 31]. Восстановление анатомической и механической оси конечности позволяет увеличить выживаемость эндопротеза и повысить удовлетворенность пациента в послеоперационном периоде [32].

Ряд авторов утверждает, что при первичном выполнении корригирующей остеотомии полученная коррекция на уровне деформации позволяет восстановить вектор силы при осевой нагрузке, тем самым правильно перераспределяя ее на суставные поверхности, что может привести к отсрочке выполнения тотального эндопротезирования на неопределенный срок [25].

Абсолютными противопоказаниями являются терминальные дегенеративные изменения в голеностопном суставе, хроническая декомпенсированная нестабильность на фоне застарелого повреждения связочного аппарата, острая или хроническая инфекция в области предполагаемой операции, тяжелый сосудистый или неврологический дефицит, а также эндокринные заболевания (артропатия Шарко) [25].

Относительным противопоказанием к данному способу лечения являются пожилой возраст пациента. Четкой возрастной границы, определяющей отказ пациенту в надлодыжечной остеотомии нет, однако, с увеличением возраста растет частота встречаемости остеопороза, вследствие чего увеличивается риск отсутствия консолидации в зоне остеотоми. Поэтому корригирующая надлодыжечная остеотомия не рекомендуется пациентам старше 70 лет [20].

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ

Хирургическое планирование, как правило, начинается с визуального осмотра пациента. Осмотр производят в положении стоя, что позволяет не только оценить деформацию на уровне голеностопного сустава, но и выявить несоответствие длины конечностей, наклон таза, варусную или вальгусную деформацию коленного сустава и пяточной кости. После этого проводится оценка объема движений в голеностопном и подтаранном суставах. Контрактура икроножных мышц является одной из возможных причин ограничения подвижности в голеностопном суставе при посттравматической деформации, и ее устранение интраоперационно может существенно улучшить клинический результат [33]. В некоторых случаях имеющаяся деформация полностью компенсирована здоровым додтаранным суставом. [33].

Для рентгенологической оценки, как правило, используются обычные стандартные функциональные рентгенограммы в четырех проекциях: прямая и боковая проекции стопы, прямая проекция голеностопного сустава и проекция Зальцмана [34]. Stufkens et al. Показали важность выполнения снимков с нагрузкой [35]. При этом данные рентгенограммы применяют для расчётов степени хирургической коррекции как при вальгусной (рис. 1), так и при варусной деформации (рис. 2).

Вальгус-артроз (рис. 1)                 Варус-артроз (рис. 2)

Помимо стандартных рентгенограмм, пациентам с дегенеративными изменениями в подтаранном и таранно-ладьевидном суставах предлагается проведение КТ для наиболее точной оценки дегенеративных изменений в виду недостаточной информативности рентгеновских снимков [36, 37].

Для предоперационного планирования и расчета степени хирургической коррекции на уровне большеберцовой кости применяются рентгенограммы голеностопного сустава в прямой проекции с нагрузкой. Одним из главных рентгенологических параметров для определения варусной (рис. 3) или вальгусной (рис. 4) деформации является медиальный дистальный угол большеберцовой кости (MDTA).

Вальгус-артроз (рис. 3)              Варус-артроз (рис. 4)

Следующим рентгенологическим параметром, который необходимо учитывать при предоперационном планировании, является наклон таранной кости (talar tilt) (рис. 5,6). Наклон таранной кости определяется как разница между медиальным дистальным большеберцовым углом (MDTA) и большеберцово-таранным углом (нормальное значение 91,5±1,20) [18]. В нейтральном положении голеностопного сустава наклон таранной кости должен быть менее 40 [6, 38]. Пространственные измерения проводятся в двух плоскостях. В качестве вертикальной оси используется срединная ось большеберцовой кости, горизонтальная плоскость - наклон таранной кости.

Вальгус-артроз (рис. 5)

Варус-артроз (рис. 6)

Для определения высоты удаляемого клина (h1) большеберцовой кости при вальгусной деформации голеностопного сустава проводятся следующие расчеты. Первым этапом производится измерение ширины дистальной части большеберцовой кости (W1) (рис. 5), расчет MDTA1 (рис. 7) и величины истинной вальгусной деформации - угол α1 (рис. 8). Далее на уровне остеотомии в области дистального метадиафиза проводится прямая, параллельная прямой W1, которая является дистальной плоскостью остеотомии [39, 40].

Проксимальная плоскость остеотомии соответствует перпендикуляру, проведенному к медиальному кортикальному слою большеберцовой кости. Точкой сопряжения с учетом особенности остеотомии является латеральный кортикальный слой большеберцовой кости. Полученный угол β1 отражает величину вальгусной деформации с желаемой коррекцией. Для вычисления высоты удаляемого клина (h1) используется следующая тригонометрическая формула: h1 = tan β1 × W1, где β1- величина вальгусной деформации с желаемой коррекцией, W1- ширина дистальной части большеберцовой кости (рис. 9) [18].

Расчеты при варусной деформации для выполнения медиальной открытоугольной остеотомии выполняются по аналогичным функциональным рентгенограммам и ориентирам. Производится измерение ширины дистальной части большеберцовой кости W2 (рис. 10), расчет MDTA2, а также величины истинной вальгусной деформации (угол α2). Помимо этого, определяется наклон таранной кости. Уровень остеотомии остается прежним- дистальный метадиафиз большеберцовой кости. Проксимальной плоскостью остеотомии в данном случае становится прямая параллельная прямой W2 (рис. 10), а дистальной плоскостью - перпендикуляр к медиальному кортикальному слою большеберцовой кости. Точка пересечения этих двух прямых остается такой же- латеральный кортикальный слой большеберцовой кости (рис. 11). Угол β2 определяет величину необходимой коррекции. С целью определения высоты необходимого трансплантата используют формулу: h2= tg β2 х W2 (рис. 12), при этом h2 будет отражать величину клина, необходимого для заполнения трансплантатом.

рис. 5             рис. 7              рис. 8              рис. 9

Рис. 6              Рис. 10          Рис. 11             Рис. 12

В дополнении к остеотомии большеберцовой кости при деформации пяточной кости производят графическое планирование на основании рентгенограмм в проекции Slazman.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

В арсенале хирурга существуют несколько способов остеотомий применяемых при артрозе голеностопного сустава, основными из которых являются коррегирующие остеотомии большеберцовой кости:

• -    медиальная закрытоугольная надлодыжечная остеотомия (варизирующая остеотомия);

• -    медиальная открытоугольная надлодыжечная остеотомия (вальгизирующая остеотомия);

• -    латеральная закрытоугольная надлодыжечная остеотомия (вальгизирующая остеотомия).

Помимо упомянутых вариантов оперативного лечения, применяются также коррекция длины малоберцовой кости (укорачивающая при варусной деформации, удлиняющая при вальгусной, косая или Z-образная с коррекцией ротации), корригирующая остеотомия бугра пяточной кости, а также пластика связочного комплекса [41]. Первым этапом перед остеотомией возможно выполнение санационно-диагностической артроскопии, которая проводится с целью определения дегенеративных изменений хрящевой ткани на основе классификации Outerbridge [17, 41]. Проводится санация сустава, удаление внутрисуставных тел, а также при наличии показаний устраняется передний импинджмент.

Медиальная закрытоугольная надлодыжечная остеотомия (вальгизирующая остеотомия):

Медиальный продольный разрез длинной около 10 см начинается над медиальной лодыжкой и продолжается проксимально над дистальной третью большеберцовой кости. Далее экономно мобилизуются мягкие ткани. Следует учитывать прохождение вдоль переднего края большеберцовой кости сосудисто-нервного пучка, включающего в себя подкожный нерв, а также концевую ветвь большой подкожной вены, находящиеся медиально от разреза. Сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое располагается по задней поверхности большеберцовой кости и медиальной лодыжки, необходимо визуализировать и отводить. Плоскость остеотомии рассчитывается предварительно и контролируется при помощи ЭОПа (электронно-оптического преобразователя) на всем протяжении операции. С целью предупреждения смещения дистального блока в сагиттальной плоскости проводятся две спицы Киршнера параллельно плоскости дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. Следующие 2 спицы проводятся проксимально плоскости остеотомии в соответствии с предварительно рассчитанным углом остеотомии. (рис.13). Для достижения максимально ровного опила применяют широкое полотно пилы, в области дальнего кортикального слоя остеотомию завершают остео-томом. Кость орошают физиологическим раствором с целью предупреждения развития ожога тканей [42]. Важным элементом техники считается сохранение латерального кортикального слоя большеберцовой кости для сохранения стабильности костных элементов. Большинство авторов отдают предпочтение накостному остеосинтезу пластинами с лимитированным контактом и возможностью блокировки винтов [42].

Рис. 13

Медиальная открытоугольная надлодыжечная остеотомия большеберцовой кости (вальгизирующая остеотомия):

Медиальная открытоугольная клиновидная остеотомия показана в тех случаях, когда варусная деформация достигает 10 градусов. Доступ аналогичен предыдущей технике. Также под ЭОП-контролем при помощи спицы Киршнера производится разметка предполагаемой зоны остеотомии. Далее производится экономная резекция зоны остеотомии при помощи широкого полотна пилы [43]. Важным элементом остеотомии является контроль положения ретракторов Гомана, поскольку на данном этапе существует высокий риск ятрогенного повреждения сухожилия задней большеберцовой мышцы. Зона остеотомии дорабатывается долотом [44]. Зона дефекта, рассчитанная предоперационно, может быть заполнена как ауто-, так аллотрансплантатом. Для используются пластины с угловой стабильностью винтов [45].

Латеральная закрытоугольная надлодыжечная остеотомия большеберцовой кости (вальгизирующая остеотомия):

Согласно данным литературы, в тех случаях, когда ва-русная деформация превышает десять градусов, медиальная открытоугольная остеотомия большеберцовой кости менее эффективна, поскольку малоберцовая кость может ограничивать степень коррекции [6, 44]. По этой причине при деформациях более десяти градусов применяют латеральную закрытоугольную надлодыжечную остеотомию [6,44,46]. При данном способе доступ осуществляется по переднему краю в проекции латеральной лодыжки. Важным моментом является защита надкостницы, а также ветвей малоберцового и икроножного нервов. Первым этапом выполняют укорачивающую остеотомию малоберцовой кости -как правило, Z-образную укорачивающую остеотомию (остеотомию Вальдеррабано) [46]. В качестве альтернативы Z-образной остеотомии существует поперечная остеотомия с резекцией костного блока. Применение данного метода снижает степень стабильности, а также увеличивает риск неправильного позиционирования костных элементов, особенно за счет ротационного компонента [46]. Далее, после обнажения дистального отдела большеберцовой кости, производят ориентацию и маркировку. На уровне зоны остеотомии, определенной предоперационно под контролем электронно-оптического преобразователя, вводят спицы Киршнера от кортикального слоя латерального метафиза большеберцовой кости к ее медиальному кортикальному слою. Целесообразно проведение спицы таким образом, чтобы они не затрагивали медиальный кортикальный слой кости [42]. Для предотвращения повреждения сухожилия задней большеберцовой мышцы некоторые авторы описывают его выделение через отдельный небольшой доступ с дальнейшей защитой ретрактором Гомана [6].

Далее при помощи осцилляторной пилы и широкого долота производится резекция костного блока большеберцовой кости. Фиксация костных отломков производится накостно при помощи пластины [44]. Затем выполняется удлинение малоберцовой кости. В некоторых случаях, при необходимости значительного удлинения, описана мобилизация дистального межберцового синдесмоза для достижения конгруэнтности голеностопного сустава. Для этого распатором производят отсепаровку синдесмоза с надкостницей и ее рефиксацию при помощи винта или чрезкостными швами [6].

Корригирующая остеотомия малоберцовой кости

В качестве дополнительной хирургической техники для восстановления конгруэнтности голеностопного сустава, а также угловых и ротационных смещений, коррекции длины малоберцовой кости используется корригирующая остеотомия малоберцовой кости [44]. Следует отметить, что даже незначительное смещение малоберцовой кости (укорочение на 2 мм, наружная ротация на 5 градусов или боковое смещение на 2 мм) приводит к изменению биомеханики голеностопного сустава [46]. Оценку длины и ротационного смещения проводят интраоперационно. Доступ выполняется в проекции дистальной части малоберцовой кости [46]. В большинстве источников используется косая остеотомия, также применяется Z-образная остеотомия. Наименее распространённой из всего спектра остеотомий является поперечная остеотомия, поскольку при ее выполнении стабильность достигается в меньшей степени и увеличивается риск неправильного позиционирования отломков, наиболее часто происходит неправильное ротационное позиционирование [44]. Z-образная же остеотомия реже приводит неправильному позиционированию дистального костного блока малоберцовой кости [46]. Описаны критерии, определяющие правильную коррекцию: надлежащее закрытие медиального свободного пространства с восстановлением медиального желоба, анатомическое положение таранной кости в вырезе и восстановление анатомических ориентиров. Опциональная маркировка угловых точек остеотомии производится спицами Киршнера и при помощи ЭОП-контроля [46]

ОСЛОЖНЕНИЯ

В литературе встречается мало данных об отдаленных осложнениях надлодыжечных остеотомий. Существует необходимость проведения исследований результатов надлодыжечных остеотомий с большим периодом наблюдений. В описываются ранние осложнения, которые включают повреждения сосудисто-нервных структур и сухожилий. Так, при выполнении медиального доступа необходимо помнить про возможное ятрогенное повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы. Также следует обратить особое внимание на целостность задней большеберцовой артерии, большеберцового нерва, а также сухожилий-сгибателей при остеотомии бугра пяточной кости [37]. Пересечения контралатерального кортикального слоя при остеотомии также так же стоит избегать, поскольку оно снижает степень стабильности и может привести к ротационным деформациям на уровне остеотомии, трансляционной нестабильности [25]. Возможными причинами вышеизложенных осложнений могут являться. компроментация латерального кортикального слоя, не анатомичное сопоставление остеото-мированных отломков, а также их вторичное смещение - при несоблюдении протокола послеоперационной реабилитации [25]. Одним из основных осложнений, является недостаточная или чрезмерная коррекция деформации, что зачастую приводит к ревизионному оперативному вмешательству.

ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургические техники, направленные на сохранение голеностопного сустава при крузартрозе с варусной или вальгусной деформацией, получают все большее признание в мировой литературе. Краткосрочные и среднесрочные результаты после данных реконструктивных операций описываются в современных исследованиях как положительные [47]. Опираясь на опыт зарубежных коллег, данная операция приводит к хорошим клиническим результатам, дает высокие результаты удовлетворенности пациентов [44, 47].

James J. Butler et al., провели анализ результатов оперативного лечения посттравматического асимметричного артроза голеностопного сустава методом надлодыжечной остеотомии у 78 пациентов. Средний балл по шкале AOFAS улучшился с 6,9 ± 7,33 (диапазон 8,78 – 4,78) до операции до 1,5 ± 7,50 после операции при среднесрочном сроке наблюдения 4,18 ± 6,24 месяцев (диапазон 5,99 – 0,86). Частота осложнений составила 6,8% [48]. Конец формы

Xin-Quan Yang et al., сравнили клинические и функциональные результаты корригирующей надлодыжечной остеотомии (КНО) и артродеза голеностопного сустава (АГС) для лечения пациентов с крузартрозом. Исходные характеристики включения двух групп в исследование были схожими. Показатели AOFAS, VAS, SF-12, MCS и PCS значительно улучшились после оперативного вмешательства в обеих группах. Результаты лечения в двух группах показали повышение качества жизни после операции. Отмечалось улучшение функции конечности после КНО. Показатели снижение боли, восстановление оси конечности в двух группах различий не имели [49].

Bo Zhao et al., провели оперативное вмешательство в 32 клинических случаях с наличием болевого синдрома и посттравматической варусной деформацией на уровне голеностопного сустава. Наблюдение проводилось в период с февраля 2017 года по февраль 2022 года. Рентгенологическая оценка, а также клиническая оценка по шкалам AOFAS, VAS, ROM через 3 и 12 месяцев после операции. Среднее значение всех рентгенологических и клинических параметров существенно улучшилось [50].

Xin-Long Ma et al., провели анализ 19 пациентов с варусной деформацией голеностопного сустава путем медиальной открытоугольной надлодыжечной остеотомии большеберцовой кости. Средний балл AOFAS улучшился с 56,2 ± 7,6 до 80,6 ± 4,6. Среднее время сращения составило 4,4 ± 0,9 месяца (диапазон от 3,0 до 6,5 месяцев) [51].

Jingqi Liang et al., провели ретроспективное исследование оценивающее влияние факторов риска на клинические результаты после оперативного лечения. В исследование были включены 82 пациента (89 стоп) с асимметричным артрозом голеностопного сустава. Общая частота осложнений не превысила 15,8 %. Анализ показал, что ожирение, наклон таранной кости (TT) более 10 гр., а также крузартроз III ст. были факторами риска клинических и функциональных неудач. Была доказана эффективность хирургической коррекции варусной деформации методом надлодыжечной остеотомии в среднесрочном и долгосрочном периоде при наличии тщательного отбора пациентов [52].

Одним из ключевых моментов успешной операции является тщательный отбор пациентов [47]. Необходимо проанализировать этиологию и параметры повреждения исключить наличие противопоказаний. Немаловажно учесть наличие дополнительных деформаций в смежных сегментах, наличие или отсутствие повреждения связочного аппарата [47].

ВЫВОДЫ

Проведенный обзор литературы показал, что надлодыжечные остеотомии позволяют восстановить нормальную биомеханику сустава, снизить болевой синдром, замедлить дегенеративные процессы. Подобные операции позволяют если не предотвратить, то отсрочить радикальные способы лечения крузартроза, такие как артродезирование или эндопротезирование [53-56].

Резюмируя вышесказанное, надлодыжечные остеотомии при крузартрозе можно отнести к перспективным способам лечения. Однако в современной литературе мало исследований, отражающих долгосрочные результаты данного оперативного лечения. Дальнейшие исследования результатов видятся необходимыми [57].