Направления психолого-педагогической коррекции детей с девиантными формами поведения и с психическими расстройствами

В настоящий момент одной из актуальных и злободневных задач отечественной и мировой психиатрии является изучение причин роста несовершеннолетней преступности, связанной с насилием и жестокостью 1. Темпы прироста с 1992 по 1997 гг. умышленных убийств, совершенных несовершеннолетними, составили 177,8%, тяжких телесных повреждений — 120,8%, разбоев — 139,0% 2. Согласно данным МВД РФ, показатели криминальной активности в стране у несовершеннолетних остаются высокими, сохраняется тенденция роста тяжких и особо тяжких преступлений 3. С 1989 по 2000 гг. количество участников преступлений в возрасте 16–17 лет увеличи- лось на 55%, а несовершеннолетних правонарушителей, не достигших 14 лет (возраст привлечения к уголовной ответственности), — на 14,6 %. В некоторых регионах страны треть «подростковых» преступлений совершается детьми до 13 лет 4. Одна из причин данного обстоятельства — высокая распространенность отклоняющихся (девиантных) форм поведения в детско-подростковой среде. Количество детей и подростков, имеющих отклоняющиеся формы поведения, составляет 20–60% детей школьного возраста 5.

Многочисленные исследования детско-подростковой психиатрии разных школ подчеркивают тот факт, что расстройства поведения в детском возрасте, приводящие к росту подростковой преступности, тесно связаны с психической патологией 6. По некоторым данным, от 60 до 80% несовершеннолетней преступности приходится на подростков, имеющих психические аномалии 7. При этом Т. Б. Дмитриева отмечала: чем младше несовершеннолетний правонарушитель, тем чаще у него отмечаются нарушения развития, психические расстройства и социально значимые болезни8. Существует мнение, что рост агрессивного поведения среди детей и подростков связан с общим увеличением количества детских психических расстройств 9. Считается, что наличие психической патологии приводит как к большей распространенности, так и к большей тяжести нарушений поведения у детей и подростков 10. Выраженные наруше- ния поведения в виде агрессивных проявлений наблюдаются не менее чем у 25% больных в детских и подростковых психиатрических отделениях 11.

Растет и число несовершеннолетних преступников, страдающих психическими расстройствами 12. Например, 19% подростков, находящихся в местах лишения свободы, имели значительные нарушения соматического здоровья, 42% злоупотребляли психоактивными веществами и 7% нуждались в лечении у психиатра 13. Выявлено, что почти 40% осужденных подростков имеют диагностические критерии аффективных расстройств, 50% употребляли психоактивные вещества, 68% имели суицидальные идеи или попытки до момента заключения под стражу14. В свете указанного особый интерес представляет изучение факторов, влияющих на формирование отклоняющихся форм поведения, особенно у детей с психическими расстройствами.

Причины формирования отклоняющихся форм поведения в детском возрасте 15 — это кульминация множества факторов, включая историю развития, наличие насилия в детстве и психопатологию.

Обобщая данные по причинам возникновения девиантного синдрома в детско-подростковом возрасте, Комитет превентивной психиатрии выделил биологические, психологические и социокультурные факторы, связанные с насилием. Это низкий социально-экономический статус, «трудный» характер, хроническая болезнь, психиатрическая коморбидная и родительская психопатология. Большое значение имеет взаимодействие детских и подростковых психиатров и сотрудников правоохранительных органов в профилактике насилия среди молодежи 16.

Р. М. Масагутов, изучая формирование патологически агрессивного поведения среди детей и подростков, выделил ряд биопсихосоциальных факторов 17. Факторами риска отклоняющегося поведения среди детей 3–11 лет являлись: возбудимый темперамент ребенка, родительская агрессия, перинатальная энцефалопатия, ранняя эмоциональная депривация со стороны матери и демонстрация насилия и жестокости со стороны отца либо агрессивное хобби. Риск агрессии подростков в возрасте 12–17 лет определялся употреблением психоактивных веществ, нарушением формирования когнитивного и эмоционального звеньев эмпатии, ранним резидуально-органическим поражением головного мозга, а также негативным влиянием криминальной субкультуры и делинквентных сверстников.

Возраст от 12 до 14 лет представляет особую группу риска по возникновению отклоняющихся форм поведения в связи со множеством факторов.

Во-первых, сказываются внутренние трудности переходного возраста, начиная с психогормональных процессов и заканчивая перестройкой Я-концепции.

Во-вторых, пограничность и неопределенность социального положения подростков.

В-третьих, противоречия, обусловленные перестройкой механизмов социального контроля: детские формы контроля уже не действуют, а взрослые способы, предполагающие дисциплину и самоконтроль, еще не сложились или не окрепли.

Подростковая делинквентность в подавляющем большинстве имеет социальные причины, прежде всего — недостатки воспитания. От 30 до 85% делинквентных подростков вырастают в неполной семье (т. е. без отца) или в семье деформированной — с недавно появившимся отчимом, реже — мачехой.

Росту делинквентности среди подростков сопутствуют социальные потрясения, влекущие безотцовщину и лишающие детей семейной опеки 18.

Отечественные психологи, принимая во внимание природные предпосылки деликвентности, считают, что формирование отклоняющегося поведения — это процесс не только биологических, но и социальных причин, причем последние имеют большее значение. В качестве социального влияния значимы внутрисемейные конфликты, воздействие примера подростковых групп, информационный климат, преобладание определенных ценностей в обществе и т. д. 19

Отдельную группу факторов формирования отклоняющегося поведения составляет семья ребенка как фактор, определяющий психофизиологическую полноценность или ущербность детей. Неблагополучная семья может оказывать разлагающее воздействие на формирующую личность, препятствовать ее нормальному развитию. Отрицательные семейные условия, отсутствие нормальной нравственной среды, нарушение психологического контакта с близкими людьми остро переживаются детьми 20.

Подчеркивая полифакторность возникновения отклоняющегося поведения, с несомненным участием как биологических предсубпозиций, так и социальносредовых факторов, недостаточно изучены причины возникновения девиантных форм поведения у детей с различными группами психических расстройств. Особый интерес представляет исследование отклоняющегося поведения в детском возрасте, что позволяет исключить онтогенетические причины формирования нарушенного поведения.

Нами проведено изучение невыборочной группы больных, включающей все случаи госпитализации в детское стационарное отделение детско-подросткового комплекса БУЗОО «КПБ им. Н. Н. Солоднико-ва» в 2011–2013 гг. это 1276 случаев (n — 492 — 2011 г.; n — 379 — 2012 г.; n — 405 — 2013 г.) Все находящиеся на стационарном лечении проходили первичное клиническое психопатологическое обследование, направленное на выявление детей с ведущим психопатологическим синдромом, определяемым выраженными нарушениями поведения. Объектом исследования послужили 130 детей: 105 мальчиков (80,7%) и 25 девочек (19,3%), находящихся на лечении в детском психиатрическом стационарном отделении БУЗОО «КПБ им. Н. Н. Со-лодникова» с симптомами отклоняющегося поведения. На момент обследования 6,9% детей исследуемой группы состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних в связи с совершением противоправных деяний (кражи, мелкое хулиганство, драки со сверстниками). При изучении нозологической принадлежности выявленного психопатологического синдрома нами было установлено, что девиантные нарушения поведения чаще отмечались у детей с умственной отсталостью (F 70, F 71 — 43,1%; n — 56), практически равнозначное нарушенное поведение отмечалось как у детей с органическими поражениями личности (F 07.0 — 30,0%; n — 9), так и у детей с психическими расстройствами шизофренического спектра (F 20.8, F 21.8 — 26,9%; n — 35). Эта тенденция подтверждается данными H. A. Бохана 21: при олигофрении часто отмечаются выраженные нарушения поведения. Для определения факторов, влияющих на формирование отклоняющихся форм поведения у детей с психическими расстройствами, были набраны контрольные группы детей со сходными психическими расстройствами: умственная отсталость — 39,6% (n — 48), органические расстройства личности — 32,2% (n — 39) и расстройства шизофренического спектра — 28,2% (n — 34). Отобранная группа детей была сходна по основным демографическим показателям (пол, возраст, место жительства).

Изучение предиспозиционных факторов возникновения отклоняющегося поведения у детей с различными видами психопатологии складывалось из следующих составляющих:

• 1.    Анализ конституционально-биологических факторов: наследственности, конституциональных особенностей характера родителей .

• 2.    Анализ оценки предпосылок и проявлений ранних органических нарушений (течение беременности и родов у матери, особенности раннего периода развития) — по-

• казателей, характеризующих многообразную органическую симптоматику, формирующуюся вследствие черепно-мозговых травм, инфекций, интоксикационной патологии.

• 3.    Анализ социализации ребенка : социальная адаптация ребенка, среда воспитания (семья, патологизирующие формы воспитания).

Изучая наследственность детей с психическими расстройствами (с наличием отклоняющихся форм поведения и без), выявлено, что у детей с девиациями, как правило, наследственность была неизвестна (36,1% исследуемая и 17,4% контрольная группы) в связи с тем, что в исследуемой группе большое количество детей, находящихся в условиях социальной опеки. Среди родственников детей с отклоняющимися формами поведения реже отмечалась отягощенная наследственность по психическим расстройствам (25,3% исследуемая группа и 35,6% контрольная). Среди всех психических нарушений в роду детей с психопатоподобными формами поведения чаще отмечался алкоголизм (16,9% и 13,2% соответственно). При анализе характерологических особенностей родителей в исследуемой и контрольной группах было выявлено, что ярко выраженные характерологические черты родителей с одинаковой частотой отмечались как у детей, имеющих отклоняющиеся формы поведения, так и у детей из контрольной группы — без девиантных расстройств. Однако в группе детей с отклоняющимися формами поведения характерологические особенности отцов были неизвестны (36,2% детей), что в очередной раз подчеркивает часто возникающие поведенческие проблемы детей, воспитывающихся в неполных семьях. У матерей детей с девиантными формами поведения чаще отмечались раздражительность и вспыльчивость (23,8% матерей детей с отклоняющимися формами поведения и 8,4% матерей детей без нарушений поведения) (p < 0,05).

Изучение патологии перинатального периода в исследуемых группах выявило, что во всех группах исследования большинство (у матерей детей с психическими расстройствами) имели различные перинатальные вредности. У матерей детей с отклоняющимися формами поведения чаще отмечалась угроза прерывания беременности (26,1% исследуемая группа и 13,2% контрольная), соматические осложнения во время беременности (13,1% и 9,1% соответственно) (p < 0,05). Часто отмечались инфекционные заболевания (6,2% исследуемая группа и 2,5% контрольная) и психотравмирующие события во время беременности (6,2% в группе детей с нарушенным поведением, 4,1% — группа детей без симптомов отклоняющегося поведения). Патология антенатального периода встречалась во всех группах исследования, но чаще — в группе детей с отклоняющимися формами поведения (73,1% детей из исследуемой группы и 52,8% детей контрольной группы). Патология раннего неонатального периода (первый год жизни) оценивалась по наличию диагностированных соматических (тяжелые простудные, инфекционные заболевания; врожденная патология органов и систем, выявленная на первом году жизни) и неврологических расстройств (перинатальная энцефалопатия, синдром двигательных нарушений, судорожный синдром), наблюдаемых у ребенка на первом году жизни, а также полученные ребенком травмы (переломы, ожоги и черепно-мозговые травмы) на первом году жизни. В ходе сравнительного анализа наличия патологии неонатального периода детей с нарушениями поведения и детей без диагностированных нарушенных форм поведения, выявлено что среди детей с психическими расстройствами без симптомов отклоняющегося поведения патология раннего неонатального периода встречалась чаще (78,5% контрольная группа и 68,8% — исследуемая).

При изучении аспектов социализации ребенка рассматривались основные социальные институты, присущие детям в современном обществе (детский сад, дошкольные образовательные учреждения и школа). Среди аспектов адаптации рассматривалась социальная активность ребенка (формирование дружеских отношений в детской среде, особенность игровой деятельности, способность к усвоению программного материла). Плохой адаптацией ребенка считалось отсутствие контакта со сверстниками, предпочтение общества взрослых или одиночество, нарушение игровой деятельности агрессивные действия по отношению к взрослым и детям, эпизоды насилия по отношению к сверстникам, отказ от выполнения требований учителей и родителей. При рассмотрении особенностей социализации детей исследуемой и контрольной группы нами было отмече- но, что трудности в адаптации в детских дошкольных учреждениях и в школе имели дети обеих групп. Однако дети с психическими расстройствами с превалированием в клинической симптоматике отклоняющихся форм поведения имели трудности адаптации в детском коллективе в большей степени (77,1%), чем дети без девиантного синдрома (59,3%). Предпринятый в настоящем исследовании анализ депривационных факторов показал, что все дети, имеющие девиантные формы поведения, чаще воспитывались в условиях социального сиротства (32,3% детей из исследуемой группы и 12,6% детей из контрольной группы, в зависимости от нозологии психического нарушения — 5,7% и 0 с F 20; 39,2% и 22,9% с F70-71.0; 46,2% и 10,3% с F07.0) (p < 0,05). Исследование социально-средовых аспектов формирования отклоняющихся форм поведения у детей невозможно без изучения особенностей семейного окружения и воспитания ребенка. Большое значение имеет общий культурный уровень родителей, их образование и социальная занятость. В целях изучения социального положения родителей контрольной и исследуемой групп были рассмотрены такие переменные, как возраст родителей, их образование, наличие постоянного рабочего места, получение социального пособия и нахождение в местах лишения свободы. Проведенный анализ показал, что в семьях детей с отклоняющимися формами поведения родители чаще находились в местах лишения свободы. Так, 16,1% матерей и 19,1% отцов детей из исследуемой группы на момент госпитализации в стационар находились в тюрьме, в то время как только 7,9% матерей и 7,4% отцов детей контрольной группы также были осуждены. Обращает на себя внимание тот факт, что у 53,8% детей с отклоняющимися формами поведения отец был неизвестен (p < 0,05).

Дети с психическими нарушениями часто имели отличные от нормы формы воспитания в семье. Патологизирующее воспитание — это система осознанных и неосознаваемых воспитательных действий взрослых, вследствие которых создаются условия для хронической фрустрации ребенка и искажение его личностного и физического роста, приводящих в отдельных случаях к формированию расстройств психической сферы. Проведенное исследование показало, что дети с отклоняющимися формами поведения статистически чаще воспитывались в условиях физического насилия (36,2% детей с отклоняющимися формами поведения и 3,3% детей без нарушенного поведения) (p < 0,05). При этом в группах детей с психическими расстройствами без нарушения поведения воспитание проходило в семьях с большим количеством форм нарушенного воспитания, среди которых превалировали безнадзорность (15,7%), гипоопека (14,1%), противоречивое воспитание (11,6%). В семьях, где дети имели девиантный синдром,воспитание было сопряжено с физическим насилием (36,2% детей) и безнадзорностью (8,5% детей).

Проведенное исследование показало, что в формировании отклоняющихся форм поведения среди детей с психическими расстройствами в большей сте- пени имеет значение среда воспитания, затем — социальная адаптация ребенка и уже после пре-, пери-, анте- и неонатальная патология. Для оценки значимости этих переменных в возникновении девиатно-го синдрома все показатели подвергнуты дихотомической оценке (0 — 1) в целях облегчения их дальнейшей статистической обработки, определена сила связи каждого из этих признаков между собой, вследствие чего рассчитано более 1000 коэффициентов корреляции. В связи с большим количеством переменных целесообразно от многочисленных признаков перейти к небольшой группе факторов, существенно влияющих на результирующий признак. Наиболее оптимальным методом оценки полученных результатов является факторный анализ, позволяющий сократить число переменных (произвести редукцию данных) и определить структуры взаимосвязей между ними (их классификацию). В результате будут сформированы независимые друг от друга факторы, имеющие ранжированное значение в формировании девиатно-го синдрома у детей с психическим расстройствами.

При проведении исследования предиспозиционных факторов формирования отклоняющихся форм поведения у детей с психическими расстройствами выявлены девять факторов, имеющих наибольшее значение в возникновении девиантного синдрома:

• —    отсутствие перинатальной патологии (0,172% от общей доли дисперсии);

• —    малая перинатальная патология (0,105%);

— формальная социальная адаптация (5,052 %);

• —    высокие притязания и слабая реализация (4,231%);

• —    дизонтогенез социального развития (3,093%); фактор социального сиротства (0,155 %);

• —    нарушение семейных иерархических ценностей (0,070%);

• —    дисгармоничные семейные отношения (0,051%); — многодетная семья (0,043%).

В генезе формирования отклоняющихся форм поведения у детей с психическими расстройствами наибольшее значение имеет нормальный социальный онтогенез ребенка, ближайшее окружение, среда воспитания. Органическая несостоятельность нервной системы врожденного генеза имеет наименьшее значение в генезе формирования отклоняющих форм поведения у детей. Формирование превентивной программы профилактики преступности несовершеннолетних должно в первую очередь ориентироваться на создание наиболее благоприятной социальной среды воспитания ребенка.

• ¹    Дмитриева Т. Б. Социальная психиатрия в детско-подростковом возрасте: клиническая реальность нашего времени // Российский психиатрический журнал. 1999. № 3. С. 10– 14 ; Джонгман Э., Бейли С . Информационное письмо Европейской ассоциации судебных детских и подростковых психиатров и психологов (EFCAP) // Российский психиатрический журнал. 2000. № 2. С. 68–71 ; Pratt H. D., Greydanus D. E. Adolescent violence: concepts for a new millennium //Adolesc Med. 2000. Vol. 11. N 1. P. 103–125.

Яковлев Б. П., Бабушкин Г. Д. Моббинг — психологический террор обучающихся

• ²    Дмитриева Т. Б. Указ. соч. С. 10–14.

• ³    Дмитриева Т. Б . Основные направления социальнопсихиатрической помощи несовершеннолетним с проблемами развития и поведения // Российский психиатрический журнал. 2001. № 4. С. 4–8.

• ⁴    Там же. С. 4; Саркисова И. А . Клиническая и судебнопсихиатрическая оценка агрессивного криминального поведения у детей и подростков : автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2003. 23 с.

• ⁵    Links P. S., Offord D. R., Boyle M. H. Correlates of emotional disorder from a community survey // Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie. 1990. N 35(5). Р. 419–425.

• ⁶    Вострокнутов Н. В., Василевский В. Г . Патологическое агрессивное поведение детей и подростков. Комплексная оценка на этапах возрастного психического развития // Российский психиатрический журнал. 2000. № 2. С. 12–19 ; Anderson M. Mental illness and criminal behaviour: a literature review J. Psychiatr Ment Health Nurs. 1997. Vol. 4. N 4. P. 243–250 ; Kumpulainen K., Rasanen E ., Henttonen I. [et al.]. Bullying and psychiatric symptoms among elementary school-age children // Child Abuse Negl. 1998. Vol. 22. N 7. P. 705–717.

• ⁷    Шевченко Ю. С., Венгер А. Л. Детская и подростковая психиатрия и медицинская психология. М., 2006. 548 с.

• ⁸    Дмитриева Т. Б. Указ. соч. С. 10–14.

• ⁹    Вострокнутов Н. В., Василевский В. Г . Указ. соч. С. 17.

• ¹⁰    Гурьева В. А. Проблемы современной подростковой психиатрии / под ред. Т. Б. Дмитриевой. М., 2001. С. 8–15 ; Вострокнутов Н. В., Василевский В. Г . Указ. соч. С. 18.

• ¹¹    Ниссен Г. Агрессивность и аутоагрессивность у детей и подростков // Социальная и клиническая психиатрия. 1992. Т. 2. № 4. С. 13–20.

• ¹²    Кривулин Е. Н . Клиническая типология и динамика депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков (факторы риска, психиатрическая и наркологическая коморбидность, профилактика) : автореф. дис. … докт. мед.

наук. Томск, 2005. 54 с. ; Dolan M., Holloway J., Bailey S . [et al.]. Health status of juvenile offenders. A survey of young offenders appearing before the juvenile courts // Adolesc Med. 1999. Vol. 22. N 1. P. 137–144.

• ¹³    Dolan M., Holloway J., Bailey S . Op. cit. P. 144.

• ¹⁴    Wierson М., Forehand R. L., Frame C. L . Epidemiology and treatment of mental health problems in juvenile delinquents // Adv Behav Res Ther. 1992. N 14. P. 93–120.

• ¹⁵    Kashani J. H., Darby P. J ., Allan W.D. [et al.]. Intrafamil-ial homicide committed by juveniles: examination of a sample with recommendations for prevention // Forensic Sci. 1997. Vol. 42. N 5. P. 873–878.

• ¹⁶    Бейли С. Садистические и насильственные действия детей и подростков // Российский психиатрический журнал. 1999. № 3. С. 24–27 ; Heide K. M . Juvenile homicide in America: how can we stop the killing? // Behav Sci Law. 1997. Vol. 15. N 2. P. 203–220 ; Dahlberg L. L. Youth violence in the United States. Major trends, risk factors and prevention approaches // Prev Med. 1998. Vol. 14. N 4. P. 259–272.

• ¹⁷    Масагутов Р. М. Клинико-психопатологические особенности агрессивного поведения несовершеннолетних на криминальном и докриминальном этапах : автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2003. 40 с.

• ¹⁸    Личко А. Е . Эти трудные подростки: записки психиатра. Л., 1983. 126 с.

• ¹⁹    Степанов В. Г. Психология трудных школьников. М., 1988. 207 с.

• ²⁰    Фельдштейн Д. И. Психология воспитания подростка. М., 1978. 54 с.

• ²¹    Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте: Актуальные проблемы, перспективы и пути решения: мат-лы Всероссийской конференции с международным участием, 10–11 октября / под ред. H. A. Бохан. Томск, 2003. С. 5–12.