Нарушения гемодинамики при краниовертебральной патологии у подростков

E-mail: eymamonova@tnk-bp.com; mykalinina@tnk-bp.com

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИУ ПОДРОСТКОВ

Клинико-диагностическая лаборатория нервных болезней, г. Нижневартовск

Охрана здоровья подростков традиционно рассматривается как одна из важнейших социальных задач общества. Подростки представляют собой ближайший репродуктивный, интеллектуальный, экономический, социальный и культурный резерв государства. Несмотря на значительное количество работ, вопрос о доминирующем факторе формирования вертеброгенных головных болей у подростков остается актуальным и дискутабельным. Доказано влияние даже негрубых церебральных сосудистых расстройств в детском возрасте на последующее возникновение мозговых катастроф по достижению зрелого возраста [1, 5, 6, 7]. Синдром вертебро-базилярной артериальной системы представлен в разделе преходящих транзиторных ишемических приступов (МКБ X 1993). Вертебро-базилярная недостаточность (ВБН) определена как обратимое нарушение функции головного мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными артериями (ПА), или основной артерии (ОА). Одной из основных причин развития синдрома вертебробазилярной недостаточности у подростков является компрессия вертебральных артерий и нестабильность краниовертебрального двигательного сегмента за счет слабости связочного аппарата на фоне врождённых аномалий шейного отдела позвоночника, аномалий развития шейных сосудов и дегенеративно-дистрофических проявлений шейного остеохондроза в подростковом возрасте. Клинические проявления могут проявляться у подростков не сразу в связи с большими компенсаторными возможностями (коллатеральным кровообращением, высокой степенью эластичности сосудов, начальными дегенеративно-дистрофическими проявлениями). Но в зрелом возрасте при незначительном срыве компенсации могут возникнуть значимые гемодинамические сдвиги. В связи с этим актуальность раннего доклинического выявления нарушений гемодинамики при краниовертебральной патологии у подростков не вызывает сомнений.

Целью работы являлась комплексная оценка состояния кровообращения в области шеи при дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном от- деле позвоночника у подростков и разработка рекомендаций по ранней диагностике нарушений кровообращения в ВББ.

В основу работы положены результаты комплексного обследования 300 подростков в возрасте от 14 до 18 лет с вертеброгенными головными болями. Использовались следующие методы: клинико-неврологический, рентгенолорический, ультразвуковая допплерография (УЗДГ), реоэнцефалография (РЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), дистанционная инфракрасная термография области головы и шеи.

Проанализировав этиологические причины возникновения головных болей, мы пришли к выводу о доминировании в них натальной травмы шейного отдела позвоночника и наследственно-конституциональных причин. Соединительнотканные дисплазии, обусловливающие неполноценность связочного аппарата шеи и краниовертебральной области, диагностировались у 38,3% подростков.

У 6,7% подростков выявлена постнатальная травма шейного отдела позвоночника, которая чаще всего сопровождала спортивный анамнез (кувырок, ныряние) и повреждение «хлыстового» характера при ДТП, чаще всего эти повреждения возникали у подростков, уже имеющих соединительнотканные дисплазии.

Отдельно выделена группа подростков, предъявляющих жалобы на головные боли, возникающие после длительного наклона головы вперед в процессе занятий 9 (3%), различной степени выраженности и купирующейся в положении лежа в течение 5-10 минут.

Из акушерского анамнеза: нормальное течение родового процесса отмечалось у 154 (51,3%) матерей. Стремительные роды отмечались у 22 (7,3%) женщин, затяжные роды – у 42 (14 %), акушерские пособия были оказаны 82 (27,3%) женщинам.

Клиника нарушений мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне у подростков имеет свои особенности. Головная боль – наиболее часто встречающийся симптом, с которым обращаются к неврологу пациенты подросткового возраста. Головная боль у подростков является одним из ранних симптомов недостаточности мозгового кровообращения и одной из самых частых причин обращений к неврологу, по данным Е.С. Бондаренко, ею страдают 24-48% школьников [1, 2]. В нашем исследовании подростки чаще жаловались на головную боль теменно-затылочной локализации – 187 (62,3%), головные боли гемикранического характера – 54 (18%), височно-глазничной области – 60 (20%). У 279 (93%) подростков имели место перманентные сосудистые нарушения. Интенсивность головной боли была умеренной (6,3±1,4 балла по данным аналого-визуальной шкалы). Основным провоцирующим фактором головной боли была физическая нагрузка, связанная с длительным пребыванием в положении антефлексии и форсированными движениями в шейном отделе позвоночника. Жалобами, непо- средственно указывающими на патологию шейного отдела позвоночника, являлись боли в шее, чувство усталости в шейном отделе позвоночника, ощущение напряжения в мышцах шеи, «хруст» или щелканье при движениях в шее, парестезии в области затылка, ограничение движений в шейном отделе позвоночника.

Двусторонние головные боли различной локализации были выявлены у 197 (65,7%) подростков, а односторонние – у 103 (34,3%). Ниже представлена характеристика головных болей по основным характеристикам.

У подростков головные боли сопровождались зрительными, слуховыми и кохлеовестибулярными расстройствами. Чаще выявлялось головокружение, у 11,7% подростков – ортостатического характера, связанное с длительной статической нагрузкой на шейный отдел позвоночника или движениями шеей.

Слуховые симптомы в виде шума в ушах и «закладывания» ушей мы наблюдали у 9 (3%) подростков, зрительные симптомы в виде « мушек» и потемнением перед глазами – у 12 (4%).

Подростки с головными болями вертеброгенного генеза чаще предъявляли жалобы на снижение памяти, запоминания – 28,3%, работоспособности – 21,7%, утомляемость, потливость, слабость – 14%, дневную сонливость – 12,7%, снижение фона настроения – 13,7%, плаксивость, обидчивость – 14,0%, эмоциональную лабильность – 16,0%, вегетативную лабильность – 23,0%, нарушение сна – 17,7%, рассеянность, снижение концентрации внимания – 13,0%.

Эти проявления, видимо, обусловливают дисциркуляторные нарушения в лимбической системе, которые вызывают изменения в эмоциональной сфере, что было подтверждено нейропсихологическим исследованием.

В неврологическом обследовании выявлялась симптоматика, указывающая на преимущественное вовлечение в процесс верхнестволовых структур головного мозга и шейного отдела спинного мозга.

Рентгенологическое исследование выявило аномалии развития краниовертебральной области у 48 (16%) подростков, аномалии Кимерли – у 45 (15%), Арнольда-Киари – у 3 (1%). У 202 (67,3%) подростков выявлены признаки нестабильности шейного отдела позвоночника на разных уровнях. У 38 (12,7%) подростков выявлены дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника.

УЗДГ сосудов шеи и головного мозга проведено всем обследуемым подросткам, в результате чего выявлено снижение кровотока по одной или обеим ПА. При проведении УЗДГ у 227 (75,7%) подростков выявлялась асимметрия ЛСК по одной из ПА: 20-30% у 86 (28,7%), 31-40% – у 102 (34,0%) и 41-50% у 28 (9,3) человек. Причем она носила равномерный характер в различных сегментах артерии, что позволило исключить наличие стенотического процесса. У 11 (3,7%) подростков выявлено выражен-18

ное снижение ЛСК по ПА более 50%. Двустороннее снижение ЛСК по ПА выявлено у 73 (24%) подростков.

При ЭЭГ исследовании, проведенном у 210 (70%) подростков, у 68 (22,7%) отмечались десинхронизированные электроэнцефалограммы с преобладанием во всех отделах быстрой активности, дезорганизации альфа-ритма и замедленное восстановление фоновой ЭЭГ после функциональных нагрузок. У 12 (4%) выявлялись ЭЭГ медленного типа с наличием билатерально-синхронизированных вспышек тета-волн. У 38 (11%) подростков ротация головы в сторону, противоположную снижению линейной скорости кровотока (ЛСК) по ПА, приводила к усилению десинхронизации биоэлектрической активности.

На РЭГ, проведенной всем исследуемым подросткам, у 95 (31,7%) подростков выявлялось двустороннее снижение, а у 205 (68,3%) – одностороннее снижение объемного пульсового кровенаполнения в ВБС, недостаточность кровотока по магистральному и периферическому типу. Церебральная ангиодистония по гипертоническому типу в этом бассейне кровоснабжения обнаружена у 192 (64%) подростков. Затруднение венозного оттока из полости черепа, преимущественно в ВББ, выявлено у 172 (57,3%) исследуемых. При проведении функциональных с движением в шейном отделе позвоночника у 182 (6,7%) выявлено вертеброгенное воздействие рефлекторного характера на ПА, у 10 (3,3%) – компрессионного характера на ПА.

При шейном остеохондрозе на термограммах в проекции пораженных позвонков появляется область гипертермии, причиной которой являются патологические сосудодвигательные рефлексы при сдавлении и иррадиации раздражения по спинномозговым нервам. Часто наблюдается гипертермия задней области шеи, которая появляется вследствие венозного застоя. Также высоки возможности инфракрасной термографии для диагностики нестабильности шейно-грудного отдела позвоночника у подростков. Для синдрома позвоночной артерии, особенно в иррита-тивной его стадии, при шейном остеохондрозе характерно появление термографических признаков в виде интенсивно «горячей» полосы вдоль всего грудного отдела позвоночника. Эта полоса обычно является сплошной, тонкой и имеет четкие границы. Причиной появления такой генерализованной гипертермии является рефлекторная реакция раздражения возвратного нерва Люшка, который проходит вдоль всего позвоночника и иннервирует все анатомические структуры, входящие в ПДС, а также оболочку спинного мозга и все сосуды [4].

Инфракрасная термография была проведена у 79 (43,9%) подростков с нарушением кровообращения в ВББ и дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника. В результате проведённого исследования признаки термографической асимметрии выявлены у 34 (43%) исследуемых, и в 94,4% они соответствовали данным УЗДГ и РЭГ. Термографические признаки одностороннего СПА выявлены у 53,2% исследуемых и в 100% случаев соответствовали данным исследования мозгового кровотока; термографические признаки ВБН выявлены у 19%, соответствие составило 86,7%; термографические признаки венозного застоя выявлены у 64,6% подростков и в 100% соответствовали данным УЗДГ и РЭГ. Термографические признаки нестабильности шейного отдела позвоночника и дегенеративно-дистрофических изменении в нем выявлены у 58% и 56% подростков соответственно и практически всегда были подтверждены данными рентгенографии.

Проведенные исследования продемонстрировали высокую эффективность и достаточную точность комплекса доступных и неинвазивных методов исследования области головы и шеи при патологии шейного отдела позвоночника у подростков как комплекса объективизации болевого синдрома и выявления патологии и компенсаторных возможностей мозгового кровотока при нарушении мозгового кровообращения в вертебро-базиллярной системе головного мозга.