Нарушения липидного и углеводного обмена в организованной популяции женщин, занятых умственным трудом

Дислипидемия (ДЛП) и нарушения углеводного обмена являются факторами риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [4, 16, 18]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность гиперхолестеринемии (ГХС>5 ммоль/л) в общей популяции женщин в России составляет 62,1%, низкий уровень ХС ЛПВП<1,2 ммоль/л выявляется в 20,8%, а ГТГ (>1,7 ммоль/л) – в 12,6% случаев соответственно [3]. Частота встречаемости данных показателей в популяциях женщин, занятых в сфере умственного труда, по данным отечественных исследований, варьирует в широких пределах. По данным некоторых из них, уровень ОХС>5,0 ммоль/л встречается в возрасте моложе 65 лет у 42,2% женщин в коллективах высших учебных заведений и у 58,1% – в коллективах научно-исследовательских институтов [5]. Среди женщин среднего возраста низкий уровень ХС ЛПВП (<1,29 ммоль/л) выявляется у 24,3% обследованных, а частота встречаемости глюкозы плазмы >5,6 и >6,1 ммоль/л составляет 24,6 и 10,1% соответственно [9].

В то же время нарушения липидного и углеводного обмена являются составной частью метаболического синдрома (МС), представляющего собой наиболее неблагоприятные варианты сочетаний ФР ССЗ и обладающего выраженным атерогенным и неблагоприятным прогностическим потенциалом в отношении развития ССЗ, сахарного диабета 2-го типа и их осложнений. ДЛП при

МС характеризуется “липидной триадой”: повышением уровня триглицеридов (ТГ), низким уровнем ХС ЛПВП и повышением фракции ХС ЛПНП [4, 7, 12]. Согласно литературным данным, результаты популяционных исследований указывают на то, что нарушения липидного обмена являются наиболее ранними проявлениями МС у лиц обоего пола [13]. В качестве одной из ключевых концепций МС в настоящее время признана инсулинорези-стентность (ИР). ИР характеризуется повышением уровня инсулина в крови в сочетании с невосприимчивостью его тканями. Доказано, что уровень инсулина крови влияет на все компоненты атеросклеротической бляшки (липидное ядро, коллаген, пенистые макрофаги, гладкомышечные клетки) путем воздействия на липогенные ферменты, стимулирования пролиферации клеток и увеличения синтеза эндогенного холестерина и ТГ [14, 17]. Также показано, что увеличение уровня HbA1c на 1% сопровождается повышением риска ишемической болезни сердца (ИБС) на 40%, сердечно-сосудистых событий – на 16%, риска общей смертности – на 26%. Это дало основание считать, что уровень HbA1c должен рассматриваться как фактор сердечно-сосудистого риска наряду с артериальной гипертензией и ГХС [11, 15].

Педагоги СОШ представляют собой одну из наиболее социально значимых категорий трудоспособного населения, изучение распространенности и динамики ФР ССЗ в которой имеет важное значение для формирования стратегических подходов к их контролю как среди самих педагогов, так и среди учащихся.

Цель исследования: изучить частоту встречаемости нарушений липидного и углеводного обмена в организованной популяции женщин, занятых умственным трудом (педагоги СОШ Томска).

Материал и методы

Исследование выполнено в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири (Томск) в рамках многоцентрового профилактического исследования “РОСПРОФИЛАКТИКА” (координатор – ФГБУ “ГНИЦ ПМ” МЗ РФ, Москва). Объектом исследования явились 9 коллективов педагогов СОШ, отобранных случайным образом. Непосредственно на рабочем месте в рамках кардиологического скрининга проведено обследование 665 человек (отклик составил 93,7%), из них в возрастном диапазоне 35–64 лет 483 педагога, отклик составил 84% от общего числа работающих в данном возрастном диапазоне. Средний возраст обследуемых – 49,3±7,8 лет. Подробнее формирование выборки, критерии включения и исключения исследования изложены нами ранее [10]. Каждый респондент перед началом исследования подписал добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование проводилось в соответствии с этическими стандартами локального био-этического комитета ФГБУ “НИИ кардиологии” СО РАМН от 28.08.2013 г., разработанными в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации “Этические принципы проведения научных исследований с участием человека”, с поправками 2000 г.

Забор крови производился в утренние часы, натощак, после 12-часового голодания, из локтевой вены методом венопункции в специальную стерильную вакуумную систему “BD Vacutainer®” с активатором свертывания. Содержание глюкозы в сыворотке крови определяли с помощью ферментативного колориметрического теста – GOD–PAP (Biocon ®Diagnostik, Германия), основанного на реакции Триндера. Исследование ОХС, ТГ, ХС ЛПВП проводили с использованием биохимического полуавтоматического анализатора Clima MC–15 (Испания), с применением реактивов фирмы “Diasys” (Германия) в условиях постоянного внешнего и внутреннего контроля качества с использованием реактивов аналогичной фирмы. Расчет ХС ЛПНП проводили по стандартной формуле W.T. Friedwald (1982): ХС ЛПНП (моль/л) = ОХС – (ТГ/2,2+ХС ЛПВП). Определение HbA1c проводилось с помощью системы капиллярного электрофореза Capillarys-2 Flex Piercing в независимой лаборатории “Инвитро” (Новосибирск).

Согласно рекомендациям ВНОК (2009), уровень ОХС>5,2 ммоль/л расценивали как повышенный, гипертриглицеридемия (ГТГ) оценивалась на основании уровня ТГ ≥ 1,7 ммоль/л, повышенный уровень ХС ЛПНП считался при уровне >3,0 ммоль/л. Снижение уровня ХС ЛПВП, согласно критериям ВНОК, оценивалось как <1,2 ммоль/л [7].

В соответствии с критериями диагностики МС повышенный уровень глюкозы крови натощак регистрировался при ее значениях в плазме ≥ 5,6 ммоль/л (NCEP ATP III, 2005; IDF, 2005) и ≥ 6,1 ммоль/л (ВНОК, 2009). Сахарный диабет 2-го типа диагностировался при уровне глюкозы крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л и подтверждался определением HbA_1c Диагностическим критерием сахарного диабета считался уровень HbA_1c ≥ 6,5% [1, 2]. В настоящее время определение HbA_1c для скрининга нарушений углеводного обмена имеет ряд преимуществ в сравнении с определением уровня гликемии и выполнением орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) [2]. По мнению ряда авторов, использование ОГТТ в рамках скрининговых исследований является нецелесообразным, поскольку данный метод сопряжен с большими материальными и организационными затратами [1, 2, 4].

Количественное определение уровня иммунореактивного инсулина (мкЕД/мл) в сыворотке венозной крови регистрировали натощак методом твердофазного имму-ноферментного анализа с использованием иммунофер-ментного набора для определения инсулина фирмы AccuBind (США). Интенсивность развивающейся окраски раствора, оценку и учет результатов проводили с помощью микропланшетного иммуноферментного анализатора АИФ-Ц-01С (Россия) при длине волны 450 нм. По данным литературы, пороговые значения уровня инсулина в крови натощак различны, но чаще всего используются 11,0–15,0 мкЕД/мл, соответственно за гиперинсу-линемию принимают значения ≥ 15,0 мкЕД/мл [8]. Согласно протоколу нашего исследования, HbA_1c и уровень инсулина измерялся только среди лиц с уровнем глюкозы натощак >7,0 ммоль/л, в связи с этим данный вид анализа был проведен у 61 педагога.

Оценку ИР проводили с помощью математической модели – индекса HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance), косвенно отражающего степень чувствительности тканей к инсулину. Индекс HOMA-IR рассчитывали по формуле:

HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) / 22,5.

В соответствии с используемой методикой состояние ИР определялось при НОМА-IR > 2,76 [8].

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета программы “SPSS 12.0”; SPSS inc., 1989–2003. Вначале оценивали характер распределения непрерывных показателей методом визуальной оценки гистограмм распределения. В случаях трудности однозначного суждения о характере распределения по гистограмме использовали тест Колмогорова–Смирнова. Данные представлены значением Ме (50%) и квартилей (25%, 75%) распределения анализируемого показателя. Для сравнительного анализа непрерывных переменных использовали тесты Краскела–Уоллиса и Манна– Уитни. Для анализа частотного распределения использовался метод “хи-квадрат” ( χ ²) Пирсона или точный тест Фишера, где необходимо. Вероятность ошибки (p) <0,05 считали статистически значимой. Стандартизация изученных факторов по возрасту проводилась прямым методом с использованием European Standard Population 2013 в возрастном диапазоне 35–64 лет, с указанием стандартизованного показателя (СП).

Результаты и обсуждение

В таблице 1 представлены данные липидного спектра и глюкозы крови в обследуемой популяции.

Как следует из данных таблицы 1, в целом среди обследованных женщин значения Ме и 25–75%-го квартилей распределения ОХС составили 5,7 (5,0; 7,0) ммоль/л. Прирост показателя за три анализируемых десятилетия составил 14,5% (p1-3<0,001). Возрастной тренд показателя формировался последовательно на протяжении всех анализируемых возрастных групп обследованных. Сходная закономерность установлена и в отношении ХС ЛПНП, его прирост в обследованной группе населения за три анализируемых десятилетия был выше и составил 26% (p1-3<0,001). Обращает на себя внимание значение медианы обсуждаемого показателя, которое составило в целом по группе 4,1 (3,3; 4,8) ммоль/л.

Медиана распределения ХС ЛПВП в обследованной группе населения в целом для возраста 35–64 лет составила 1,5 ммоль/л. В отдельных возрастных группах варьирование показателя носило случайный характер и составило 1,4–1,5 ммоль/л (p=0,237). Напротив, изучение такого параметра, как ТГ показало, что Ме обсуждаемого показателя в популяции женщин педагогов составила 1,3 (0,9; 1,7) ммоль/л. Показатель статистически значимо возрастал во второй возрастной декаде на 28,6% (p1-2<0,001), и далее его изменения носили случайный характер (p2-3=0,890).

Таблица 1

Значения отрезных точек квартильного распределения липидных показателей и глюкозы у женщин педагогов в зависимости от возраста: Ме (25%; 75%)

Возрастные группы, лет	Число обследованных (чел.)	Показатели
		ОХС ммоль/л	ХС ЛПНП ммоль/л	ХС ЛПВП ммоль/л	ТГ ммоль/л	Глюкоза ммоль/л
1) 35–44	140	5,3 (4,7; 6,0)	3,4 (2,9; 4,1)	1,5 (1,3; 1,8)	1,0 (0,7; 1,5)	4,9 (4,5; 5,7)
2) 45–54	189	5,7 (5,2; 6,7)	4,0 (3,3; 4,6)	1,4 (1,2; 1,8)	1,4 (1,0; 1,9)	5,2 (4,6; 6,2)
3) 55–64	154	6,2 (5,6; 6,9)	4,6 (4,0; 5,1)	1,4 (1,2; 1,7)	1,4 (1,0; 1,9)	5,6 (4,8; 6,4)
35–64	483	5,7 (5,0; 7,0)	4,1 (3,3; 4,8)	1,5 (1,2; 1,8)	1,3 (0,9; 1,7)	5,2 (4,6; 6,0)
СП		5,9 p1–2<0,001 p2–3=0,005 p1–3<0,001	4,1 p1–2=0,002 p2–3<0,001 p1–3<0,001	1,5 p=0,237	1,4 p1–2<0,001 p1–3<0,001 p2–3=0,890	5,3 p1–2=0,076 p1–3<0,001 p2–3=0,16

Примечание здесь и далее: СП – стандартизованный по возрасту показатель встречаемости признака в целом для возраста 35–64 лет.

Таблица 2

Частота встречаемости нарушений липидного обмена в зависимости от возраста у женщин педагогов

Возрастные группы, лет	Число обследованных (чел.)	Показатели липидного обмена
		ОХС >5,2 ммоль/л Абс         %	Абс	ХС ЛПНП >3 ммоль/л %	ХС ЛПВП <1,2 ммоль/л		ТГ ≥ 1,7 ммоль/л
					Абс	%	Абс	%
1) 35–44	140	87            52,1	98	70,0	19	13,6	19	13,6
2) 45–54	189	136            74,7	158	83,6	52	27,5	62	32,8
3) 55–64	154	110             82,1	148	96,1	29	18,8	44	28,6
35–64		483          333	68,9	404	83,6	100	20,7	125 25,9
СП		69,2	82,8		20,1		24,9
		p1–2<0,001; p1–3<0,001 ; p2–3=0,11	p 1–2 =	0,03; p1–3<0,001; p2–3=0,007	p 1–2	–3=0,076	p1–2=0,004; p1–	=0,024; p2–3=0,58

Уровень глюкозы среди педагогов составил 5,2 (4,6; 6,0) ммоль/л. Показатель статистически значимо различался между младшей и старшей возрастными группами (p1-3<0,001). Прирост показателя за этот период составил 12,5% (p1-3<0,001).

В целом изучение показателей липидного спектра крови среди женщин педагогов в возрасте 35–64 лет показало, что в обследованной популяции СП значения Ме распределения ОХС составил 5,9 ммоль/л, обусловленный в основном за счет высоких уровней ХС ЛПНП (СП 4,1 ммоль/л). В то же время СП значения медианы глюкозы соответствовал нормальным значениям и составил 5,3 ммоль/л. Динамика с возрастом была характерна для всех исследованных показателей, за исключением ХС ЛПВП. В большей мере неблагоприятная ситуация в отношении обсуждаемых показателей отмечена среди представительниц старшей (55–64 лет) возрастной группы.

В таблице 2 представлена частота встречаемости нарушений липидного обмена среди женщин педагогов с учетом возраста.

Повышенный уровень ОХС (>5,2 ммоль/л) в исследованной популяции был зарегистрирован в 69,2% случаев. В зависимости от возраста распространенность ГХС была наибольшей в старшей возрастной группе и достигала 88,1% случаев. Обращает на себя внимание тот факт, что уже в возрастной группе 35–44 лет ГХС регистрировалась у каждой второй женщины – в 52,1% случаев. Отметим, что установленная в нашем исследовании частота ГХС превышает аналогичный показатель, выявленный среди педагогов Москвы (69,2% vs 48,9%) [6].

Установлены высокие показатели повышенного уровня ХС ЛПНП (>3,0 ммоль/л). В целом этот признак в обследованной популяции встречался в 82,8% случаев, уже у женщин младшей возрастной группы он регистрировался в 70,0% случаев.

Пониженный уровень ХС ЛПВП (<1,2 ммоль/л) в популяции женщин педагогов выявлен в 20,1% случаев. Статистически значимый прирост данного показателя в 2,0 (p<0,05) раза наблюдался только среди женщин второй возрастной группы, далее с увеличением возраста показатель существенно не менялся (p>0,05). Полученные нами данные совпадают с результатами исследования,

Таблица 3

Распространенность нарушений углеводного обмена в различных возрастных группах

Возрастные группы, лет Число обследованных (чел.) Показатели Глюкоза крови натощак ≥5,6 ммоль/л Глюкоза крови натощак ≥6,1 ммоль/л Абс. % Абс. % 1) 35–44 167 49 29,3 22 13,2 2) 45–55 181 65 35,9 48 26,4 3) 55–64 135 68 50,4 46 34,3 35–64 483 182 37,7 116 24 СП 38,1 24,1 p-=0,18 p- <0,001 p-=0,002 p - <0,001 p2-3=0,012 p2-3=0,14 проведенного среди женщин умственного труда Санкт-Петербурга [9].

Повышенный уровень ТГ ( ≥ 1,7 ммоль/л) в обследованной популяции определялся в 24,9% случаев. Статистически значимое (p<0,001) увеличение показателя в 2,4 раза было зарегистрировано только среди обследованных второй возрастной группы. Наименьшая распространенность ГТГ определялась в младшей возрастной группе (13,8%, p<0,05).

В таблице 3 представлена распространенность нарушений углеводного обмена в различных возрастных группах среди обследованных педагогов.

Гипергликемия по критериям NCEP ATP III, 2005; IDF, 2005 встречалась в 1,6 раза чаще, чем по критериям ВНОК, 2009. При уровне гликемии натощак ≥ 5,6 ммоль/л показатель был в 1,4 (p<0,05) и более раза выше только среди лиц старшей возрастной группы по сравнению с младшей возрастной группой. Выявленная закономерность проявлялась и при значении глюкозы, соответствующем гипергликемии по критериям ВНОК (2009), где обсуждаемый показатель встречался в 2,4 (p<0,001) раза чаще среди лиц старшей и в 2,0 (p<0,01) раза – среди лиц средней возрастных групп, чем среди представительниц младшей группы. Распространенность гипергликемии по указанным критериям у женщин педагогов Томска оказалась существенно более высокой, чем в исследовании, выполненном в популяции женщин (20–65 лет) Санкт-Петербурга, занятых умственным трудом [9]. Эти различия в большей мере, по нашему мнению, обусловлены более старшим возрастом обследованной популяции в Томске.

На основании анализа значений HbA1c впервые было выявлено 6 случаев сахарного диабета. В целом повышенный уровень HbA1c среди обследованного контингента определялся в 70,5% случаев. Обсуждаемый показатель увеличивался с возрастом, достигая наибольшего значения среди лиц старшей возрастной группы (92,3%, p<0,05).

Гиперинсулинемия в целом была зафиксирована в 27,9% случаев и не проявляла взаимосвязи с возрастом. Значение индекса HOMA-IR, характеризующего выраженность ИР, в 1,5 (р=0,022) раза чаще встречалось среди лиц средней возрастной группы по сравнению с представительницами старшей возрастной категории.

Выводы

Изучение уровней показателей липидного спектра и глюкозы крови в обследованной группе населения показало, что значения Ме, а также отрезных точек квартильного распределения (25%; 75%) ОХС и ХС ЛПНП существенно превышают рекомендуемый в настоящее время уровень. Ситуация в отношении изучаемых факторов ухудшалась с возрастом: наиболее неблагоприятная эпидемиологическая ситуация как в отношении липидных показателей, так и уровня глюкозы, сложилась среди представителей старшей возрастной группы (55–64 лет).

Каждый пятый (20,1%) педагог имел низкий уровень ХС ЛПВП. У каждого четвертого (24,9%) обследованного отмечалась ГТГ, которая в рамках МС рассматривается как индикатор высокого атерогенного потенциала плазмы.

Отмечена высокая распространенность нарушений углеводного обмена. Наличие гипергликемии в 1,6 раза чаще выявлялось по критериям МС NCEP ATP III (2005) и IDF (2005), чем по критериям ВНОК (2009). В условиях скрининга на рабочем месте с учетом значений HbA1c впервые было выявлено 6 случаев сахарного диабета. Аналогично результатам, полученным в отношении дислипидемий, наиболее уязвимой в отношении нарушений углеводного обмена была старшая возрастная группа.

Выявленные в ходе нашего исследования закономерности близки к таковым среди педагогов Москвы, лиц умственного труда Санкт-Петербурга и не являются строго специфичными для данного контингента. В то же время полученные результаты исследования среди педагогов СОШ Томска позволили поставить “популяционный диагноз” обследованной группе населения и определиться с приоритетными направлениями профилактики ССЗ в данной группе населения.