Нарушения сердечного ритма и проводимости как ведущее проявление миокардита Шагаса

Болезнь Шагаса, также известная как американский трипаносомоз, представляет собой тропическое паразитарное заболевание, вызываемое простейшим Trypanosoma cruzi . Заболевание распространено в основном в Латинской Америке, но в связи с миграцией населения, случаи болезни Шагаса регистрируются и в других регионах мира. Болезнь Шагаса представляет серьёзную проблему для общественного здравоохранения из-за её широкой распространённости, хронического течения и потенциально тяжёлых осложнений, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. Последние 15 лет ведутся регистры больных, разрабатываются методы ранней диагностики и возможности коррекций нарушений со стороны различных органов и систем^1,2.

Болезнь Шагаса была названа в честь её первооткрывателя Карлуса Жустиниану Рибейру Шагаса, родившегося 9 июля 1878 г. в Оливейре, штат Минас-Жерайс, Бразилия. 14 февраля 1909 г. Шагас обследовал первого пациента с болезнью — двухлетнюю девочку Беренисе — у ребёнка были высокая температура, гепатоспленомегалия и отёк лица, а в крови обнаружен паразит [1]. Её участие в клинических исследованиях с 1955 до 1971 года позволило собрать уникальные данные о долгосрочном течении болезни [2]. В 1911 г. Шагас описал две формы инфекции: острую, которая может сопровождаться менингоэнцефалитом, и хроническую, характеризующуюся поражением миокарда, нарушением сердечного ритма и сердечной недостаточностью, за что был номинирован на Нобелевскую премию, однако лауреатом её так и не стал [3–5].

Возбудитель Trypanosoma cruzi — внутриклеточный паразит, имеющий сложный жизненный цикл [6]. Переносчиками являются Триатомовые (поцелуйные) клопы, которые заражаются паразитом при укусе инфицированных животных или людей. Механизм передачи — клоп кусает человека, обычно ночью, и одновременно испражняется, паразиты, содержащиеся в фекалиях, попадают в организм через место укуса, слизистые оболочки или конъ- юнктиву. Возможны и другие пути передачи — при гемотрансфузии, трансплантации органов, вертикальный путь от матери к плоду во время беременности, употребление в пищу сырого или плохо приготовленного мяса заражённых животных.

Болезнь Шагаса является эндемичной для 21 страны Латинской Америки. По оценкам ВОЗ, от 6 до 8 миллионов человек инфицированы Trypanosoma cruzi во всем мире и каждый год от инфекции умирает более 10 000 заболевших. Миграция населения из эндемичных регионов привела к появлению болезни Шагаса в США, Канаде, Европе и других странах [7]. Тем не менее, наибольшее число случаев заболевания приходится на Боливию, Аргентину, Мексику и Колумбию [8].

После проникновения в организм человека паразиты фагоцитируются макрофагами и внутри них превращаются в амастиготы, которые размножаются делением. Амастиготы развиваются в трипо-мастиготы и выходят в кровоток, с которым разносятся в другие ткани. Обычно поражаются клетки ретикулоэндотелиальной системы, миокарда, мышц и нервной системы [9].

Клинические формы болезни Шагаса имеют сложную патофизиологию и разнообразные клинические проявления. В острой фазе заболевания, несмотря на паразитемию, симптомы часто отсутствуют. В некоторых случаях могут наблюдаться лихорадка, миалгия, лимфаденит, гепатосплено-мегалия. К специфическим признакам относят шагому, развивающуюся в месте проникновения паразита через кожу, и симптом Романьи (при проникновении через слизистую оболочку глаза) [10]. Хроническая форма заболевания у 60–70% пациентов протекает бессимптомно на протяжении всей жизни. В этой стадии болезни паразиты концентрируются, главным образом, в тканях сердца или мускулатуре пищеварительного тракта. Однако у 30–40% инфицированных спустя 10–30 лет развиваются неврологические, желудочно-кишечные или сердечно-сосудистые осложнения. Шагасная кардиомиопатия проявляется диффузным миокардитом, фиброзом миокарда с исходом в дилатационную кардиомиопатию с развитием сердеч-

• ¹     https://dndi.org/global-networks/chagas-platform/

• ²    borgenproject.org›the-bolivian-chagas-platform/

ной недостаточности. Некоторые исследователи указывают на нарушения свертывающей системы с развитием гиперкоагуляции, что также вносит вклад в патогенез сердечно-сосудистых осложнений у таких больных [11]. Клинически шагасная кардиомиопатия проявляется одышкой, отёками, утомляемостью, болями в груди, сердцебиением. Прогрессирующая сердечная недостаточность является основной причиной смерти у пациентов с хронической болезнью Шагаса [12,13]. Наиболее частыми проявлениями такой кардиомиопатии являются нарушения ритма и проводимости [14–17]:

— Синусовая брадикардия может быть бессимптомной или вызывать головокружение, обмороки.

— Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) высоких степеняй с синкопальными состояниями в анамнезе (у 5–10% больных).

— Внутрижелудочковые блокады нередко возникают при болезни Шагаса, чаще — правой ножки пучка Гиса (встречается у 10–20% инфицированных лиц), реже двух- и трехпучковые поражения.

— Экстрасистолия высоких градаций, часто полиморфная и политопная, бессимптомная или проявляющаяся в виде перебоев в работе сердца.

— Неустойчивая и пароксизмальная формы желудочковой тахикардии как наиболее частая причина внезапной сердечной смерти.

— Фибрилляция предсердий является нередким нарушением ритма у таких больных, увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, в частности ишемического инсульта.

Кроме того, описывают другие изменения на ЭКГ — в первую очередь, нарушения процессов реполяризации — депрессию сегмента ST, уплощение и инверсию зубцов Т, особенно выраженные на фоне брадикардии. Кроме того, указывают на низкий вольтаж комплекса QRS, пограничное расширение комплекса с развитием местной внутрижелудочковой блокады, не соответствующей блокаде какой-либо ножки пучка Гиса.

Диагностика болезни Шагаса возможна на любой стадии заболевания и требует комплексного подхода, включающего анализ клинических, эпидемиологических и лабораторных данных [18]. В острой фазе основными методами являются паразитологические тесты, такие как мазок крови, метод «толстой капли» и исследование гемокультуры. Ксенодиагностика и полимеразная цепная реакция (ПЦР) используются для уточнения диагноза и мониторинга инфекции. В хронической фазе диагностика основывается на серологических исследованиях, направленных на обнаружение антител IgG к Trypanosoma cruzi. Для подтверждения диагноза необходимо проведение как минимум двух серологических тестов, таких как непрямая иммунофлуоресценция, реакция гемагглютинации или иммуноферментный анализ (ИФА) [19]. При скрининге донорской крови зачастую достаточно одного ИФА для оценки безопасности.

ЭКГ является часто единственным доступным методом выявления кардиальных проявлений. Ранние признаки шагасной кардиомиопатии включают нарушения проводимости, такие как блокада правой ножки пучка Гиса и передне-верхнего разветвления левой ножки, а также множественные экстрасистолы, нарушения реполяризации, появление патологических зубцов Q и низкий вольтаж комплекса QRS. Болезнь Шагаса, как уже указывалось, характеризуется высокой аритмогенностью, проявляющейся синусовой и АВ-узловой брадикардией, фибрилляцией и трепетанием предсердий, атриовентрикулярными блокадами и желудочковой тахикардией. Электрофизиологическое исследование может быть полезно для оценки риска внезапной сердечной смерти и определения тактики лечения нарушений ритма.

Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет оценить структурные изменения сердца, включая очаги локального фиброза и дилатацию камер [20]. У пациентов с острым манифестным течением болезнь может сопровождаться перикардиальным выпотом, зарегистрированным у 42% пациентов [19]. Особое внимание следует уделять диагностике неврологических осложнений, особенно у мужчин среднего возраста из эндемичных регионов с иммуносупрессией и признаками поражения центральной нервной системы [15]. Менингоэнцефалит, связанный с острой инфекцией, и когнитивные нарушения в хронической фазе требуют дифференциальной диагностики с другими неврологическими состояниями.

Таким образом, хроническую фазу болезни

Шагаса подразделяют на три определенных клинических формы: первая, поражающая примерно 60% инфицированных пациентов, обычно характеризуется отсутствием симптомов и изменений, выявленных при ЭКГ, рентгенографии грудной клетки и обследованиях желудочно-кишечного тракта; вторая — сердечная форма (шагасная кардиомиопатия) — проявляется нарушениями ритма и / или проводимости, снижением локальной и глобальной систолической функции левого желудочка с сердечной недостаточностью или без неё и тромбоэмболическими осложнениями; и третья — пищеварительная форма, которая проявляется дисфункцией перистальтики пищевода и кишечника с симптомами, связанными с мега-эзофагусом и мегаколоном [20, 21].

Лечение нарушений сердечного ритма и проводимости при миокардите Шагаса включает ан-тиаритмическую терапию — амиодарон, соталол, пропафенон, которые назначают для купирования аритмии. Выбор препарата зависит от типа аритмии и индивидуальных особенностей пациента [17]. Для контроля ритма и его частоты назначают бета-блокаторы, они также снижают риск внезапной сердечной смерти [16]. Для профилактики тромбоэмболических осложнений, особенно при фибрилляции предсердий, назначают пероральные антикоагулянты [18]. При брадиарит-мических формах нарушений ритма, в сочетании с клинической симпатоматикой (эпизоды Мор-ганьи-Эдамса-Стокса, МЭС) проводится имплантация постоянного электрокардиостимулятора, при зарегистрированных эпизодах желудочковой тахикардии, перенесенной клинической смерти, выраженной дисфункции левого желудочка имплантируется кардиовертер-дефибриллятор [19]. Этиотропное лечение включает назначение анти-паразитарных препаратов, активных в отношении Trypanosoma cruzi, — бензнидазола или нифурти-мокса. Несмотря на то, что эффективность антипа-разитарной терапии в отношении предотвращения прогрессирования кардиомиопатии Шагаса остаётся предметом дискуссий, в некоторых исследованиях показаны положительные результаты, особенно у молодых пациентов на ранних стадиях заболевания [22, 23].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы клинические, лабораторные данные, а также результаты ЭКГ-исследования покоя и холтеровского мониторирования ЭКГ 13 больных с хроническим течением болезни Шагаса (7 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 28 до 56 лет (ср. 44,6 ± 10,2 лет), пролеченных в клиниках Боливии в 2018–2019 гг.

Включались больные с поражением сердца по данным ЭхоКГ: снижение фракции выброса левого желудочка ниже 40%, дилатация камер. Критериями исключения были: пожилой возраст, ишемическая болезнь сердца в анамнезе, указание на выраженную артериальную гипертензию, эндокринопатии, а также другие хронические заболевания сердца.

Этиологический фактор подтверждался согласно рекомендациям [24–29]. Применялся твердофазный и рекомбинантный ИФА (ELISA), превышение верхней границы нормы у всех больных, включённых в выборку, было в пределах 2–5 раз.

Материалы были предоставлены в рамках двустороннего научного сотрудничества министерства здравоохранения Боливии и АО «Микард-Лана» (Санкт-Петербург).

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 8 больных зарегистрирован устойчивый синусовый ритм, у 3 — постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП), у одного интермиттирующая форма ФП, у 1 больного нижнепредсердный ритм. При оценке частоты сердечных сокращений (ЧСС) и характеристик предсердно-желудочкового комплекса выявлены следующие особенности — у всех 13 человек выявлена выраженная бради-систолия — min ЧСС 32 в 1 мин, max 46 в 1 мин (ср. 41,4 ± 4,3 в 1 мин). Практически у всех больных с сохранённым синусовым ритмом регистрировалось замедление проведения по предсердиям и желудочкам, АВ-проведение без особенностей. Средние значения QT ожидаемо оказались выше нормы, однако корригированные значения с учётом брадикардии не соответствуют критериям высокого риска (табл. 1).

Были определены значения угла альфа и распространённость различных вариантов положения

Таблица 1 / Table 1

Анализ частоты сердечных сокращений и характеристики предсердно-желудочкового комплекса у больных с миокардитом Шагаса / Analysis of Heart Rate and Atrioventricular Complex Characteristics in Patients with Chagas Myocarditis

Характеристика / Characteristic	Среднее значение ± σ или абсолютное число / Mean value ± SD or Absolute number of patients
ЧСС, уд./мин / Heart rate, bpm	41,4 ± 4,3
ЧСС < 50 уд./мин / Heart rate < 50 bpm	у 13 больных / 13 patients
ЧСС < 40 уд./мин / Heart rate < 40 bpm	у 3 больных / 3 patients
P, мс / P wave, ms	0,107 ± 0,012
PQ	0,167 ± 0,022
QRS	0,106 ± 0,039
QT	0,476 ± 0,039
QT > 0,5 с / QT > 0.5 s	у 3 больных / 3 patients
QTc	0,402 ± 0,041
QTc > 0,5 с / QTc > 0.5 s	не выявлено ни у одного больного / Not detected in any patient

Таблица 2 / Table 2

Варианты положения электрической оси сердца у больных с миокардитом Шагаса / Variants of Cardiac Electrical Axis Position in Patients with Chagas Myocarditis

Электрическая ось сердца / Cardiac Electrical Axis	Абсолютное значение / Absolute Value
Угол αQRS от 0° до +90° / αQRS angle from 0° to +90°	7
Угол αQRS менее 0° / αQRS angle < 0°	3
Угол αQRS менее –30° / αQRS angle < –30°	1
Угол αQRS более +90° / αQRS angle > +90°	3

электрической оси сердца (табл. 2). У 1 больного выявлена блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (БПВРЛНПГ), у трех — полная блокада правой ножки (ПБПНПГ), у одного — сочетание БПВРЛНПГ+ПБПНПГ (рис. 1, 2).

У 1 больного 55 лет — ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка; у одной больной — правого желудочка; у 3 человек выявлены умеренной выраженности нарушения процессов реполяризации в виде уплощения зубцов Т (рис. 3).

У 5 больных зарегистрирована полная АВ-блока-да 3 степени — у трех больных на синусовом ритме, у двух на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий (синдром Фредерика). Трём больным с полной АВ-блокадой и синкопальными состоя- ниями в анамнезе (МЭС+) имплантированы ПЭКС с двухкамерной стимуляцией (DDDR).

ОБСУЖДЕНИЕ

Миокардит Шагаса — тяжёлое заболевание, часто развивающееся при инфицировании Trypanosoma cruzi , характеризуется выраженной клинической картиной в виде явлений сердечной недостаточности на фоне снижения локальной и глобальной систолической функции левого желудочка, нарушениями сердечного ритма и проводимости. В ряде случаев возможны интоксикация и лихорадка, однако чаще хроническая фаза болезни Шагаса, в которой обнаруживается поражение сердца, протекает без клинической сим-

Рис. 1. ЭКГ покоя мужчины 55 лет. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Фибрилляция предсердий, брадисистолическая форма. Выраженное отклонение электрической оси сердца влево. Двухпучковая блокада: полная блокада правой ножки пучка Гиса + блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса / Fig. 1. Resting ECG of a 55-year-old man. Blood pressure 90/60 mmHg. Atrial fibrillation, bradysystolic form. Marked left axis deviation. Bifascicular block: complete right bundle branch block + block of the left anterior superior fascicle.

Рис. 2. ЭКГ покоя женщины 28 лет. АД 100/60 мм рт.ст. Фибрилляция предсердий, брадисистоличе-ская форма с выраженной нерегулярностью. Полная блокада правой ножки пучка Гиса / Fig. 2. Resting ECG of a 28-year-old woman. BP 100/60 mmHg. Atrial fibrillation, bradysystolic form with marked irregularity. Complete right bundle branch block.

птоматики. В манифестных случаях (острая фаза заболевания) или при развёрнутой клинике диагностика поражения миокарда достаточно проста и включает рутинные исследования — ЭхоКГ и ЭКГ покоя и холтеровское мониторирование. В хронической фазе при отсутствии лихорадки, интоксикации и умеренной и постепенно развивающейся сердечной недостаточности, особенно в регионах, отдалённых от крупных медицинских центров — при отсутствии возможности выполнения ЭхоКГ, особенно возрастает возможность верификации поражения миокарда по ЭКГ с серологическим подтверждением возбудителя3.

Характер сердечных аритмий при болезни Шага-

Рис. 3. ЭКГ покоя женщины 46 лет. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Выраженная синусовая брадикардия с ЧСС = 41 в 1 минуту (RR = 1,45 c). Горизонтальное положение электрической оси сердца. Смещение переходной зоны вправо. Признаки увеличения правого желудочка / Fig. 3. Resting ECG of a 46-year-old woman. Blood pressure 100/60 mmHg. Marked sinus bradycardia with HR = 41 per minute (RR = 1.45 s). Horizontal position of the electrical axis of the heart. Rightward shift of the transition zone. Signs of right ventricular enlargement.

са соответствует таковым при миокардитах и другой этиологии, однако выраженность зарегистрированных изменений позволяет расценивать их как тяжёлое течение миокардита, что при миокардитах превалирующей вирусной этиологии встречается значительно реже. Изменения проводимости носят у таких больных стойкий характер, нередко с тенденцией к прогрессированию по мере развития фиброза и дилатации камер сердца. В нашем исследовании трём больным из 13 уже имплантированы ПЭКС — в связи с клинически выраженной брадикардией из-за полной АВ-блокады на синусовом ритме и на фоне фибрилляции предсердий. При этом у оставшихся больных также отмечается брадисистолия, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, у части из них могут развиться эпизоды МЭС, что также послужит абсолютным показанием для имплантации ПЭКС. Осложняет ведение таких больных отсутствие убедительного положительного эффекта от противопаразитарных препаратов. Элиминация возбудителя в хроническую фазу заболевания, если и возможна, не обязательно приводит к улучшению течения и прогноза поражения сердца, что не исключает развитие синкопальных состояний и показаний для ПЭКС в ближайшем будущем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на длительный период изучения, накопленный огромный клинический и морфологический материал, разработку методов выявления и лечения, болезнь Шагаса распространяется вне своего первичного ареала и остаётся нерешённой проблемой здравоохранения ряда стран. Среди основных проблем диагностики выделяют отсутствие клинической симптоматики у многих больных в хроническую стадию, когда развивается поражение сердечно-сосудистой системы. В связи с этим возрастает актуальность выделения ЭКГ-паттернов для скрининга населения эндемичных стран и выделения группы лиц, нуждающихся в углублённом обследовании. Выделить специфические ЭКГ-паттерны для миокардита Шагаса невозможно — для таких больных характерны те же нарушения проводимости и ритма, которые могут быть обнаружены при воспалительных поражениях миокарда и другой этиологии. Между тем, выявление брадикардии, нарушений АВ и/или внутрижелудочкового проведения с учётом эпидемиологического анамнеза у лиц без ишемической болезни сердца является достаточно чувствительным методом диагностики поражения миокарда.

Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.