Наружный кишечный свищ (клинический случай)

По данным отечественной и зарубежной литературы кишечные свищи после аппендэктомии развиваются с частотой от 0,04 до 5 % [1,3]. На 6-м Всероссийском съезде хирургов отмечено наличие значительного числа наблюдений наружных кишечных свищей аппендикулярного происхождения, что может быть расценено как свидетельство неадекватного использования тампонов, длительного нахождения дренажных трубок из малосовместимых с биологическими тканями материалов и погрешностей хирургической техники. Летальность при кишечных свищах после аппендэктомии составляет от 13 до 20,6 % [5].

Большинство отечественных авторов выделяют две категории причин развития наружных кишечных свищей: перваяя – наличие в брюшной полости к моменту операции гнойновоспалительного процесса, вызванного либо нарушением кровообращения в кишечной стенке, либо воспалительным процессом в ней; вторая – тактические и технические ошибки, допускаемые как при хирургическом вмешательстве, так и в ведении послеоперационного периода [4,6,7].

Наиболее частыми являются аппендикулярно-кишечные свищи, на долю которых приходится 61 %; среди них на долю аппендикулярно-подвздошнокишечных приходится 22,2 %, аппендикулярно-слепокишечных – 20,1 %, аппендикулярно-ободочных и аппендикулярносигмовидных – 8,6 %. На втором месте стоят аппендикулярно-мочепузырные (26%), на последнем месте – аппендикулярно-трубноматочные (4,6 %) [2,8]. Наружные кишечные свищи относятся к редким клиническим случаям.

Клинический пример . Больной Ч. Поступил в хирургический стационар СОКБ им. М.И. Калинина с жалобами на наличие свищевого отверстия в правой паховой области в проекции послеоперационного рубца, которое появилось в марте 2014 года. Больной лечился амбулаторно без клинического эффекта.

В анамнезе аппендэктомия в 1961 году.

По направлению поликлиники по месту жительства обратился в СОКБ им. М.И. Калинина. Госпитализирован в хирургическое отделение.

Объективно: в правой паховой области в проекции послеоперационного рубца определяется свищевое отверстие диаметром до 3 мм со скудным кишечным отделяемым. Вокруг отверстия – выражена гиперемия кожных покровов и мацерация.

Клинический диагноз: наружный кишечный свищ.

При эндоскопическом исследовании толстой кишки в куполе слепой кишки в проекции устья аппендикса определяется свищевое отверстие диаметром 3 мм.

Рис.1. Передняя брюшная стенка. Область послеоперационного рубца. Отверстие свища с кишечным отделяемым

Рис.2. Купол слепой кишки. Устье свища

Обсуждение. Свищ (термин происходит от латинского слова «труба») представляет собой аномальное соединение между двумя эпителизирующимися поверхностями. Чаще всего свищи формируются между кишкой и другим полым органом, например, мочевым пузырем, мочеиспускательным каналом, влагалищем или другими отрезками желудочно-кишечного тракта. Свищи могут также образовываться между кишкой и кожными покровами или между кишкой и полостью абсцесса. Реже свищи возникают между сосудом и кишкой, что может привести к профузному желудочно-кишечному кровотечению, которое является экстренной хирургической ситуацией.

Большинство свищей желудочно-кишечного тракта (75–85 %) являются осложнением абдоминальной хирургии. Тем не менее, 15–25 % свищей развиваются спонтанно в результате внутрибрюшного воспаления или инфекции. Независимо от этиологии и механизма возникновения, свищи существенно снижают качество жизни пациента. Высокая смертность, большие затраты на диагностику и лечение, длительные госпитализации, и продолжительный период нетрудоспособности – лишь некоторые прямые последствия этой патологии. Свищи всегда были связаны с высокой смертностью. После 1960-х годов введение отделений интенсивной терапии, развитие технологий парентерального питания, хирургической техники привели к значительному снижению смертности (до 20 %). Однако длительные госпитализации и высокая стоимость медицинской и хирургической помощи остались без изменений. Кроме того, частота образования свищей не уменьшилась [9].

Толстокишечные свищи являются в основном следствием воспаления, но также могут возникать после хирургического вмешательства. НЯК, дивертикулит, злокачественные опухоли, аппендицит (особенно с наличием аппендикулярного абсцесса, требующего чрескож- ного дренирования) являются наиболее частыми причинами, приводящими к развитию свищей толстой кишки [11].

Факторы риска развития кишечных свищей включают:

• •    хирургические операции при раке желудочно-кишечного тракта;

• •    неспецифический язвеный колит (НЯК);

• •    болезнь Крона;

• •    дивертикулярную болезнь толстой кишки;

• •    радиационное поражение;

• •    злокачественные новообразования (особенно гинекологические и поджелудочной железы);

• •    аппендицит;

• •    перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки;

• •    травму живота (огнестрельные ранения, колотые раны, травмы живота при ДТП);

• •    аневризму аорты, инфицирование аортального трансплантата.

Существует несколько систем классификации свищей. Наиболее часто используют системы классификации на основе анатомических, физиологических и этиологических признаков [10]. Так, при использовании анатомических признаков, свищи называют в соответствии с их анатомическим расположением и с учетом структур, участвующих в их образовании (тонкокишечно-толстокишечный и т.д.). Свищи делятся на внутренние и внешние. Внутренние свищи соединяют участок кишечной трубки с другим внутренним органом, забрюшинным пространством, грудной клеткой или кровеносным сосудом. Внешние свищи, которые обычно формируются после операции, это аномальные соединения между желудочнокишечным трактом и кожей.

Кстати, контроль выделения кишечного содержимого на кожу продолжает оставаться актуальной темой текущих исследований и разработок [14].

Одним из современных и эффективных методов диагностики при кишечных свищах остается эндоскопический метод. Проведение колоноскопии дает возможность определить патологию кишечника, вызвавшую формирование свища. В случае НЯК или болезни Крона биопсия может быть использована для определения стадии активности процесса. Одним из способов диагностики остается фистулоскопия, которая применяется не только с диагностической, но и с терапевтической целью. Тонкий эндоскоп вводится в просвет свища для определения причины его формирования. Фистулоскопия позволяет идентифицировать абсцессы и подтверждать наличие сообщения с кишкой. Терапевтический эффект достигается при герметизации свища [13].

Прогноз заболевания зависит от его этиологии, а также сопутствующей патологии. Болевой синдром, формирование абсцесса, местная инфекция, дефицит питательных веществ, септическое состояние являются лишь немногими возможными последствиями кишечных свищей. Пациенты со свищами, как правило, испытывают физический дискомфорт и боль. Постоянные зловонные выделения из устья свища, эмоциональный стресс могут вызвать значительные психологические проблемы. Кроме того, пациенты с послеоперационными свищами, как правило, длительно находятся на койке, имеют продолжительный период нетрудоспособности и испытывают трудности с социальной адаптацией [12].