Наш опыт применения микроперкутанной нефролитотрипсии в лечении крупных камней

очекаменная болезнь (МКБ) остается одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. По данным Минздрава России в 2015 году за регистрировано 215448 впервые возникших случаев МКБ [1].

В настоящее время для лечения пациентов, страдающих крупными камнями почки (2 см и более), широко применяют различные методы лечения, такие как дистанционная литотрипсия (ДЛТ), ретроградная нефролитотрипсия (RIRS), перкутанные вмешательства (перкутанная нефролитотрипсия – ПНЛТ, мини-ПНЛТ, ультрамини-ПНЛТ, микро-ПНЛТ).

Неинвазивность, необходимость минимальной анестезии и высокий уровень комплаентности – основные плюсы ДЛТ, однако высокий уровень повторных сеансов ДЛТ, низкий уровень освобождения от камня (SFR) значительно влияют на выбор ДЛТ в качестве первой линии лечения [2].

Ретроградная нефролитотрип-сия с совершенствованием эндоскопов и лазеров получила преимущество перед ДЛТ, которое выражается в высоком уровнем SFR. Однако сложная анатомия чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и расположение камня в нижней чашеч-ке снижают эффективность метода [2].

Перкутанная нефролитотрип-сия впервые была описана I. Fern-ström и B. Johansson в 1976 году и в настоящее время является золотым стандартом и методом выбора при лечении камней почек размером более 20 мм [3]. С момента появления методики чрескожного удаления камней почек произошло значительное усовершенствование инструментов и устройств, использующихся для фрагментации камней (лазерная, ультразвуковая энергия), что позволило повысить эффективность и безопасность ПНЛТ. Однако, несмотря на то, что ПНЛТ является минимально инвазивным вмешательством, существует риск развития жизнеугрожающих осложнений, таких как послеоперацион- ный сепсис (2%), лихорадка (16%), необходимость переливания крови (3-6%), значительные кровотечения (8%) [4]. В настоящее время для перкутанного лечения камней почек применяется стандартная ПНЛТ, мини-ПНЛТ, ультрамини-ПНЛТ и микро-ПНЛТ. При стандартной ПНЛТ используется доступ, размером 24-30 Ch, при мини-ПНЛТ – 14-20 Ch, при ультрамини-ПНЛТ – 11-13 Ch, при микро-ПНЛТ – 4.8-8 Ch. Использование миниатюрных инструментов позволяет снизить риск кровотечения, уменьшить интенсивность послеоперационной боли, сократить длительность госпитализации и обеспечить уровень избавления от камня сравнимый со стандартной ПНЛТ, что объясняет тенденцию к использованию «мини» методов [4].

Микро-ПНЛТ впервые была описана в 2011 году [5]. С помощью иглы 4,8 Ch под ультразвуковой или рентгеновской навигацией выполняется пункция чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки. После проникновения в ЧЛС на иглу за- экспериментальная и клиническая урология № 4 201 8 крепляется трехходовый коннектор, один ход которого предназначается для ирригации, второй – для проведения гибкого волокна камеры, третий – для лазерного зонда 200 мкм (рис. 1) [4]. Пункционный ход возможно расширить до размера 8 Сh.

Рис.1 Набор для микро-ПНЛТ в рабочем состоянии (без ирригационной трубки и лазерного волокна)

С помощью энергии лазера производится разрушение камня. Однако извлечь фрагменты через столь малый диаметр тубуса не представляется возможным, что часто приводит к развитию почечной колики в послеоперационном периоде в случае крупнодисперсной фрагментации камня. Это определяет важность настройки лазера, фрагментация должна осуществляться в режиме «dusting». Малый размер канала и отсутствие необходимости бужирования практически исключают вероятность кровотечения.

В настоящее время проведено немного исследований о безопасности и эффективности микро-ПНЛТ. По данным литературы среднее снижение уровня гемоглобина после операции составляет 0,87 – 1,4 мг/дл, SFR достигает 89% [6]. Наиболее ча- стым осложнением является почечная колика или обструкция мочевыводящих путей фрагментом камня [7]. Исследования показывают, что, используя микро-ПНЛТ, можно достигать высокого SFR с малым риском (Clavien 1/2) осложнений, при этом размер доступа влияет на характер осложнений: с увеличением доступа повышается риск гематурии и кровотечения [7].

В настоящее время четкие показания для микро-ПНЛТ не опре- делены [8]. Цель нашего исследования – оценка результатов микро-ПНЛТ у пациентов с крупными камнями почки и определение показаний для микро-ПНЛТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» 43 пациентам с МКБ и размером камня 20 мм и более (средний размер камня 21,4±1,3), плотностью от 860 до 1620 HU (средняя плотность 1191±184 HU) выполнена микро-ПНЛТ.

Под эндотрахеальным наркозом в положении на спине проводилась катетеризация почки мочеточниковым катетером. Далее в положении на животе под комбинированной (ультразвуковой и рентгеновской) навигацией проводилась пункция ЧЛС почки иглой с введенным в нее видеокабелем (all seeing needle, Microperc). После визуального подтверждения доступа (визуализация камня) проводилась лазерная литотрипсия гольмиевым лазером 200 мкм до фрагментов менее 4 мм. Таким способом мы выполнили микро-ПНЛТ 10 пациентам, однако у большинства из них (70%) в послеоперационном периоде возникла почечная колика, что потребовало установки JJ-стент. В связи с этим мы видоизменили метод. Для повышения SFR и отхождения фрагментов камня во время операции применена модифицика-ция ПНЛТ c использованием мочеточникового кожуха. Метод заключается в установке мочеточникового кожуха вместо мочеточникового катетера. После пункции ЧЛС при наличии мочеточникового кожуха достигается низкое давление в ЧЛС почки и происходит вымывание фрагментов камня по просвету кожуха во время литотрипсии. Установка мочеточникового кожуха вместо мочеточникового катетера позволяет непрерывно эвакуировать фрагментированные камни. Это уменьшает и предотвращает миграцию фрагмен- тов камней в мочеточник, а разность диаметров водного канала микронефроскопа и диаметра мочеточникового кожуха позволяет удерживать внутрилоханочное давление на минимальном уровне [9]. Снижение повреждения мочеточника кожухом обеспечивается ранней установкой JJ-стента [10].

Техника операции: в положении пациента Гальдакао-Вальдивиа под эндотрахеальным наркозом выполняется уретероскопия, после которой устанавливается мочеточниковый кожух 8 Ch немного ниже лоханочно-мочеточникового сегмента (рис.2). Наличие мочеточникового

Рис. 2. Положение пациента, вариант Гальдакао-Вальдивиа кожуха обеспечивает низкое давление в ЧЛС почки и свободное отхождение фрагментов камня по кожуху наружу во время лазерной литотрипсии (рис. 3). Под комбинированной навигацией (ультразвуковая и рентгенологическая) выполняется пункция ЧЛС. Для доступа

Рис. 3. Отхождение фрагментов конкремента по установленному в мочеточник кожуху в почку используется набор микро-Перк (Polydiagnost) 8 Ch. Фрагментация камня осуществляется с помощью волокна гольмиевого лазера 200 мкм в режиме «stone dusting». В качестве ирригационного раствора используется физиологический раствор, ирригация осуществлялась пассивно. После завершения фрагментации камня интраоперационно устанавливается JJ- стент, тракционная нить которого выводится на кожу с целью перкутанного удаления через 10 дней в амбулаторном порядке (рис. 4). Перед удалением JJ-стента всем пациентам выполняется низкодозная компьютерная томография (КТ) мочевой системы с целью выявления резидуальных фрагментов. Через 1 месяц всем пациентам выполняется экскреторная урография.

Рис. 4. Тракционная нить стента выведена на кожу поясничной области

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний размер камня составил 21,4±1,3 мм (20-25 мм), средняя плотность камня – 1191±184 HU

(рис. 5), среднее время операции – 89,5±12 мин, уровень гемоглобина (preopHb) до операции – 138±10,5 г/л,

Распределение плотности камня, HU

О 10      20      30      40      50

Рис. 5. Распределение плотности камня, HU уровень гемоглобина после операции (postopHb) -136±10,9 г/л, снижение уровня гемоглобина в среднем составило 2 г/л (табл. 1). 30 пациентам ин-

Таблица 1. Результаты выполнения микро-ПНЛТ при крупных камнях почки

Размер камня, мм 21,4±1,3 Плотность камня, HU 1191±184 Длительность операции, мин 89,5±12 Гемоглобин до операции, г/л 138±10 Гемоглобин после операции, г/л 136±10 Установка JJ-стента 30 пациентов Установка нефростомы 3 пациента Бездренажная операция 10 пациентов Время госпитализации, дн. 3,4±1,3 SFR 85,9% траоперационно был установлен JJ-стент с выводом тракционной нити стента через кожу поясничной области, 3 пациентам установлена нефростома 8 Ch, которая была удалена на второй день после операции, у 10 пациентов операция закончена без установки каких-либо дренажей. Среднее время госпитализации составило 3,4±1,3 дня, SFR – 85,9% (табл. 1). Единственное осложнение (почечная колика) было отмечено у 10 пациентов, которым не был установлен JJ- стент или нефростома.

Значимых осложнений не отмечалось. Всем пациентам через 10 дней проведена КТ органов мочевой системы с последующим амбулаторным удалением стента с помощью тракции за нить стента через поясничную область. У всех пациентов через 30 дней после удаления JJ-стента по данным экскреторной урографии нарушения выделительной функции почки и каких-либо сужений мочеточника не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

С развитием эндоскопических методов лечения почечных камней меняются принципы лечения больных МКБ. Сегодня урологи располагают миниатюрными инструментами для доступа в почку, что позволяет снижать количество осложнений. Поэтому показания для эндоурологиче-ских операций (ПНЛТ, RIRS)

расширяются. Однако стандартная ПНЛТ остается «золотым стандартом» лечения крупных камней почки. С целью снижения травмы почечной паренхимы все чаще используется ми-ниперкутанная нефролитотрипсия [11,12]. Исследования, сравнивающие результаты мини-ПНЛТ и стандартную ПНЛТ, показывают, что мини-ПНЛТ превосходит стандартную ПНЛТ по частоте развития кровотечения и длительности госпитализации [13,14]. Также исследования показывают, что размер создаваемого хода во время доступа в почку влияет на уровень геморрагических осложнений [15]. M.R. Desai и соавт. использовали систему размером 4,8 Fr для пункции и фрагментации камней почки, средний размер которых составлял 14,3 мм, у 10 пациентов и назвали этот метод «микро-Перк» [5]. В многоцентровом исследовании A. Te-peler и соавт. [2] опубликовали результаты микро-ПНЛТ у пациентов с камнем нижней чашечки почки. Они выполнили микро-ПНЛТ 30 пациентам с размером камня 1-3 см. Уровень SFR составил 83,3%. Одно из грозных осложнений при ПНЛТ – кровотечение. Его частота по данным литературы колеблется от 0,8% до 45% [15-22]. Диаметр и количество создаваемых при доступе в почку пункционных ходов, размер камня, наличие сахарного диабета – основные факторы риска развития кровотечения, которое в основном возникает во время пункции, бужирования пункционного хода и разрушения камня [15,16,17]. Поскольку микро-ПНЛТ – одношаговая техника, то во время процедуры значительно снижается риск кровотечения. В работах J.de la Rosette и соавт. средняя потеря гемоглобина составила 1,4±1,0 г/дл [17]. В нашем исследовании средняя потеря гемоглобина составила 2 г/л, ни одного случая гемотрансфузии не было. Следует отметить, что иногда во время фрагментации крупных камней при микро-ПНЛТ, видимость бывает не идеальной, что обусловлено даже незначительной кровоточивостью тканей. Такая ситуация значительно осложняет процедуру. В этом случае необходима конверсия на мини-ПНЛТ. В нашей работе случаев конверсии не было. Вероятно, это обусловлено наличием адекватного оттока ирригационной жидкости по мочеточниковому кожуху и деликатной техникой пункции.

Преимуществом микро-ПНЛТ также является малое время рентгеноскопии и малый срок госпитализации. В нашем исследовании время госпитализации составило 3,4 дня.

Принцип микро-ПНЛТ схож с таковым при RIRS. Однако, в отличие от RIRS, во время микро-ПНЛТ отсутствует возможность извлечь фрагменты конкремента. Мы решили эту проблему с помощью установки мочеточникового кожуха, что позволяет элиминировать все фрагменты камня из ЧЛС по просвету кожуха. Микро-ПНЛТ при крупных камнях почки без или с использованием мочеточникового кожуха является безопасным методом лечения и обеспечивает высокий SFR. Использование мочеточникового кожуха позволяет интраоперационно дополнять метод ретроград- ной пиелолитотрипсией. Мы рекомендуем всегда заканчивать операцию установкой JJ-стента с выводом тракционной нити стента на кожу поясничной области. Использование техники перкутанного удаления JJ-стента позволяет удалять дренаж амбулаторно и сокращает стоимость лечения за счет отсутствия необходимости повторной госпитализации для удаления дренажа с проведением цистоскопии. Использование мочеточникового кожуха 8 Сh в наших наблюдениях не выявило каких-либо повреждений мочеточника и не приводило к формированию сужений в отдаленном послеоперационном периоде.

Еще раз стоит отметить, что во всех наблюдениях не отмечено ни одного случая кровотечения, поэтому метод микро-ПНЛТ может быть рекомендован в ситуациях, когда существует высокий риск его развития (узкие шейки чашечек, расположение камня в передних чашечках, повторные вмешательства после ранее выполненных «открытых» операций). При расположении камня в передних группах чашечек допустима пункция транспаренхиматозно на «камень». Заманчивой выглядит идея применения микро-ПНЛТ у пациентов, принимающих антиагрегантную и антикоагулянтную терапию.

ВЫВОДЫ

Резюме:

Введение. В статье освещены результаты применения микропер-кутанной нефролитотрипсии (микро-ПНЛТ) в лечении крупных камней. Этот метод впервые описан M.R. Desai в 2011 году и с тех пор в медицинской литературе активно обсуждаются возможности микро-ПНЛТ в лечении камней почек. Набор для микро-ПНЛТ впервые зарегистрирован для применения на территории РФ в 2018 году.

Материалы и методы. В ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» 43 пациентам с мочекаменной болезни (МКБ) и размером камня 20 мм и более выполнена микро-ПНЛТ.

±

±

±±

± ционно был установлен JJ-стент с выводом тракционной нити стента через кожу поясничной области, трем пациентам установлена нефростома 8 СҺ, которая была удалена на второй день после операции, у 10 пациентов операция закончена без установки каких-либо дренажей.

± давление от конкрементов (SFR) отмечено у 85,9% больных. Единственное осложнение, которое было отмечено - почечная колика у тех