Наш опыт радикальной коррекции дефектов перегородок и сочетающихся с ним врожденных пороков сердца из правосторонней переднебоковой торакотомии

НАШ ОПЫТ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕГОРОДОК

И СОЧЕТАЮЩИХСЯ

С НИМ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА ИЗ ПРАВОСТОРОННЕЙ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ТОРАКОТОМИИ

Назыров Ф.Г., Абралов Х.К., Махмудов М.М., Бердиев К.Б.

Республиканский Специализированный Центр Хирургии имени академика В.В. Вахидова (директор – д.м.н., проф. Назыров Ф.Г.) Отделение хирургии врожденных пороков сердца

OUR EXPERIENCE OF RADICAL CORRECTION OF HEART SEPTAL DEFECTS AND ITS ACCOMPANYING OTHER CONGENITAL HEART DEFECTS FROM RIGHT-SIDE ANTEROLATERAL THORACOTOMY

Выдающийся швейцарский хирург, лауреат Нобелевской премии Эмиль Теодор Кохер считает, что «Операционный доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно и настолько маленьким, насколько это возможно» [6]. В этой связи ясно, что операционный доступ должен обеспечивать необходимый простор в ране и быть наименее травматичным. Другими словами, одним из основных вопросов, имеющих существенное значение в благоприятном исходе операций на «открытом и сухом» сердце является правильный выбор хирургического доступа.

В хирургии врожденных пороков сердца широко применяется продольная срединная стернотомия. Последняя по праву считается наиболее универсальным и рациональным доступом, который сопровождается минимальным повреждением тканей, позволяет быстро подключить к больному аппарата искусственного кровообращения. Данный доступ предоставляет исключительные возможности подхода к различным отделам сердца и магистральных сосудов, позволяет получить наилучшую экспозицию оперируемой области; из неё легко произвести ревизию и реконструкцию любой анатомической зоны вне- или внутрисердечных структур. Однако, несмотря на все это продольная срединная стернотомия имеет и ряд недостатков. Это большая травматичность, частые осложнения в виде гнойных медиастинитов [2, 8, 9, 13], расхождение краев грудины [5, 7, 14], резкое увеличение затрат на лечение возникших инфекционных осложнений [4], образование келоидных рубцов, приводящие к психоэмоциональному дискомфорту, а также к развитию психосоциальной дезадаптации и снижению качества жизни [3]. Учитывая все это, в радикальной коррекции дефектов перегородок сердца и сочетающихся с ним врожденных пороков сердца стали применять различные варианты правосторонней боковой торакотомии [1, 10, 11, 12].

Цель сообщения – анализ результатов применения правосторонней переднебоковой торакотомии в хирургии септальных и сочетающихся с ним врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.

Материал и методы

В отделении хирургии врожденных пороков сердца РСЦХ имени академика В.В. Вахидова за последние годы выполнены 1081 различных первично-радикальных, реконструктивно-восстановительных операций на «открытом» сердце. Все вмешательства осуществлялись в условиях нормо- или гипотермического искусственного кровообращения с применением кардиоплегии или без него. Средний возраст оперированных составил 14,6 ± 2,3 лет.

Назыров Ф.Г., Абралов Х.К., Махмудов М.М., Бердиев К.Б.

НАШ ОПЫТ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕГОРОДОК И СОЧЕТАЮЩИХСЯ С НИМ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА ИЗ ПРАВОСТОРОННЕЙ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ТОРАКОТОМИИ

При этом, у 814 оперированных доступ к сердцу осуществлялся стандартно из продольной срединной стернотомии (1-я, контрольная группа). Параллельно, у 267 аналогичных по полу, возрасту и характеру порока больных для радикальной коррекции дефектов перегородок сердца и сочетающихся с ним врожденных пороков в условиях искусственного кровообращения была использована правосторонняя переднебоковая торакотомия по четвертому межреберью (2-я, основная группа) со стандартным подключением больного к магистралям аппарата искусственного кровообращения (рис. 1).

Из 267 больных 2-й группы 198 (74,2%) были женского и 69 (25,8%) – мужского пола. Такая большая разница в соотношении полов связана с желанием достижения косметического эффекта, что оказалось крайне актуальным для лиц женского пола.

Распределение оперированных больных основной группы по нозологиям представлено в таблице 1.

При операциях, выполненных из правосторонней переднебоковой торакотомии длина разреза кожи в зависимости от возраста и типа конституции больного, варьировала от 5 до 12 см (8,5 ± 1,8). У девушек и лиц женского пола разрез кожи проходил по кожной складке, огибая молочную железу.

Выполнялись следующие хирургические вмешательства:

– ушивание изолированного дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения (30,3 ± 6,9 мин) и фармако-холодовой кардиоплегии (15,2 ± 4,6 мин) – 64 наблюдений;

– пластика изолированного дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения (43,1 ± 8,2 мин) и кардиоплегии (22,1 ± 4,5 мин) – 46 наблюдений;

– ушивание изолированного дефекта межпредсердной перегородки на работающем сердце без пережатия аорты (15,9 ± 3,6 мин) – 86 наблюдений;

– ушивание изолированного дефекта межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения (31,1 ± 6,8 мин) и кардиоплегии (17,2 ± 5,4 мин) – 15 наблюдений;

– коррекция различных вариантов частичного аномального дренажа легочных вен в условиях искусственного кровообращения (81,2 ± 14,6 мин)

Рис. 1. Схематическое изображение доступа к сердцу через ПБТ и подключения больного к магистралям АИК. (АИК – аппарат искусственного кровообращения; ПБТ – правосторонняя переднебоковая торакотомия)

Табл. 1. Распределение больных основной группы по нозологиям

	I	II	III	IV	V
Диагноз	Изолированный ДМПП	ДМПП со СЛА	ЧАДЛВ	Изолированный ДМЖП	Септальные и сочетающихся с ним ВПС (СЛА, ООО, ОАВК)
Число больных	188	22	20	21	16
%	70,4	8,2	7,5	7,9	6,0

Примечание : ВПС – врожденный порок сердца; ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки; ДМПП – дефект межпредсердной перегородки; ОАВК – открытый атриовентрикулярный канал; ООО – открытое овальное окно; СЛА – стеноз легочной артерии; ЧАДЛВ – частичный аномальный дренаж легочных вен.

и фармако-холодовой кардиоплегии (58,1 ± 12,6 мин) – 22 наблюдений;

– устранение септальных дефектов и сочетающихся с ними врожденные пороки сердца (стеноз легочной артерии, открытое овальное окно, аномалии атриовентрикулярных клапанов) – 34 наблюдений.

В обеспечении условий «открытого» сердца были использованы следующие варианты – в 169 наблюдениях внутрисердечный этап операции выполнялся в условиях полного искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии; в 98 наблюдении дефекты межпредсердной перегородки ликвидированы в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без окклюзии аорты.

Результаты

Все операции основной группы протекали без технических трудностей, отмечена достаточно адекватная визуализация для хирургической коррекции внутрисердечных структур. Основные этапы устранения существующих пороков удавалось выполнить в полном объ- еме строго по стандартному протоколу. Ни в одном наблюдении не возникла необходимость в конверсии.

Применение правосторонней боковой торакотомии привело к значимому сокращению общей продолжительности операции, укорочению времени искусственной вентиляции легких и сроков пребывания больного в отделении реанимации, а также к уменьшению послеоперационных койко-дней (таблица 2).

В отделении реанимации и интенсивной терапии ни у одного больного не были использованы опиаты с анальгетической целью. Средняя продолжительность послеоперационных койко-дней составила 5,9 ± 3,7 дней. Основная часть больных выписаны на 6–7 сутки после операции. Пациенты больше всего уделяли внимания тому, насколько эстетически будет выглядеть рана после хирургического вмешательства. У женщин послеоперационный рубец оставался на естественной складке под грудью, что делал его практически незаметным. Пациенты отмечали особое удовлетворение в связи с достигнутым косметическим эффектом (рис. 2 а).

Назыров Ф.Г., Абралов Х.К., Махмудов М.М., Бердиев К.Б.

НАШ ОПЫТ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕГОРОДОК И СОЧЕТАЮЩИХСЯ С НИМ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА ИЗ ПРАВОСТОРОННЕЙ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ТОРАКОТОМИИ

Табл. 2. Сравнительная характеристика периоперационных значений в основной и контрольной группах

Группы	Продолжительность операции (мин)	Время ИВЛ (мин)	Время нахождения в ОРИТ (часы)	Послеоперационные койко-дни (сутки)
Основная * n = 267	179,3 ± 24,6	482,4 ± 71,2	18,7 ± 2,8	5,9 ± 3,7
Контрольная ** n = 814	261,5 ± 21,3	659,2 ± 85,7	29,8 ± 3,2	16,7 ± 8,1

Примечание: * – основная группа - 267 больных с дефектами перегородок и сочетающихся с ним врожденных пороков сердца, которым радикальная коррекция выполнена из правосторонней переднебоковой торакотомии; ** – контрольная группа – 814 больных с аналогичными диагнозами, которым радикальная коррекция порока выполнена из продольной срединной стернотомии. ИВЛ – искусственная вентиляция легких; ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

Рис. 2. А – косметический результат через 6 месяцев после правосторонней переднебоковой торакотомии. Б – грубый келоидный рубец, образовавшийся через 8 месяцев после продольной срединной стернотомии

Заключение

Таким образом, наш опыт свидетельствует, что:

• 1.    Радикальная коррекция дефектов перегородок и сочетающихся с ним врожденных пороков сердца могут быть устранены из правосторонней переднебоковой торакотомии.

• 2.    Правосторонняя переднебоковая торакотомия обеспечивает достаточную визуализацию зон для выполнения корригирующих хирургических манипуляций при врожденных пороках сердца.

• 3.    Применение правосторонней переднебоковой торакотомии в хирургии септальных и сочетающихся с ним врожденных пороков сердца позво-

• ляет уменьшить травматичность операции, сокращает сроки пребывания больного в стационаре и приводит к положительному результату в косметическом плане.