Натальная травма шейного отдела позвоночника и ее последствия у детей, рожденных оперативным путем

                        УДК 616.718.1-055.2:616.8-001-053.31

По данным эпидемиологических исследований неуклонно ухудшается здоровье российских женщин, а, следовательно, и будущих мам. Вредные привычки у женщины, стрессы, хронические заболевания, патологическое течение беременности и родов приводят к возникновению натальной травмы у ребенка.

По мнению А.Ю. Ратнера (2005), из натальных травм спинальные повреждения у новорожденных встречаются в три раза чаще церебральных и проявляются различными неврологическими нарушениями [1]. При этом наиболее часто поражается шейный отдел позвоночника и позвоночные артерии по причине грубой тяги головки с одновременной ротацией как во время физиологических, так и оперативных родов. Распространенным видом травм при этом являются воздействия на область шеи, чаще всего связанные с подвывихами первого и второго позвонков со смещением относительно нормальной оси позвоночника и кровоизлияниями в связочный аппарат с последующим защемлением позвоночных нервов [2]. Небольшое растяжение или компрессия позвоночных артерий вызывают сосудисто-мозговые расстройства с развитием легких натальных повреждений, проявляющихся в дошкольном возрасте нейрогенной кривошеей, миатоническим синдромом, периферической цервикальной недостаточностью, дисплазией тазобедренных суставов, плоско-вальгусной деформацией стоп [3]. При отсутствии явных проявлений натальной травмы в первые годы жизни ребенка, отдаленные осложнения её начинают проявляться в периоды интенсивного роста, чаще всего в школьном возрасте в виде нарушения осанки, сколиоза, плоскостопия, цервикальной дорсопатии, цефалгий, синдромом вегетативной дистонии, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы [2–4].

Натальные травмы новорожденных чаще всего вызваны нефизиологическим течением родового периода у женщины. В последние десятилетия наблюдается увеличение частоты кесарева сечения как в России, так и за рубежом, от 15 до 51,8 %. Оперативное родо-разрешение является неестественным способом рождения человека, непредусмотренного природой. При этом, через небольшой разрез ладонь акушера захватывает головку, поворачивая её затылком или лицом кпереди, производит соответственно ее сгибание или разгибание и осторожно выводит из матки. После выведения головки, захватывая ладонями обеих рук за боковые поверхности, и совершая тракции, постепенно извлекают одно и другое плечико, а затем и все туловище [5].

Причинами затруднений при извлечении головки плода во время кесарева сечения наиболее часто выступают:

• -    неправильный выбор уровня разреза, который не совпадает с наибольшим диаметром головки плода;

• -    плотное расположение головки плода в тазу роженицы, особенно при клинически узком тазе, когда акушеру сложно ввести пальцы руки за головку плода;

• -    задний вид расположения плода;

• -    наличие большой родовой опухоли;

• -    затяжные роды;

• -    клиническое несоответствие, неправильное вставление или низкое расположение головки плода [6].

В таких случаях неправильное и грубое выведение головки со стороны акушера ведет не только к затрудненному извлечению плода, но и к серьезному травматизму. Следует признать, что кесарево сечение не является для ребенка абсолютно безопасным способом рождения. Если в естественных родах у ребенка еще остаются шансы обойтись без травм, то кесарево сечение этих шансов его практически лишает.

Несомненно, более травматично для ребенка экстренное кесарево сечение, когда его головка уже плотно вставилась в родовые пути. В этом случае при застревании головы плода в узкой части таза роженицы акушеры могут применять выдавливание головы ребенка через влагалище в полость матки, что приводит к дополнительному деформированию шейно-затылочного сочленения, а использование локального давления на теменные кости головы плода может привести к их линейным переломам и к черепно-спинальной травме.

Также кесарево сечение может привести к такой патологии, как кривошея – изменение костно-мышечного аппарата в области шеи, которое приводит к неправильному положению головы у новорожденных, грудных детей и детей более старшего возраста. В результате голова ребенка устанавливается в преимущественном положении бокового наклона и ротации в противоположную сторону. При этом первые признаки мышечной кривошеи возникают после 2–3 недель жизни новорожденного.

По данным В.В. Власюк и Д.О. Иванова (2016), поражения центральной нервной системы (ЦНС) наиболее часто встречаются, если операция кесарева сечения проводится в связи с поперечным положением плода и слабостью родовой деятельности [7]. Наблюдаются разрывы мозжечкового намета, вен, субдуральные и другие кровоизлияния. Как результат травматических повреждений выступают кровоизлияния в желтую связку, переломы позвонков, кровоизлияния в хрящевые пластинки и др.

Как отмечает Н.А. Кудрявцева (2013), натальные поражения шейного отдела позвоночника способствуют формированию ортопедической патологии, например, врожденному вывиху бедра и косолапости, которые выступают следствием гипотонии мышц нижних конечностей, а также возникновению сколиоза, формирующегося в результате получения даже легкой травмы шейных позвонков [8].

Ишемия спинного мозга и гибель нейронов также могут быть отдаленным послед- ствием натальной травмы шеи при оперативных родах. При повреждении шейного отдела позвоночника происходит кровоизлияние в межпозвоночные диски и канал, где проходят позвоночные артерии. Ишемия после шейной родовой травмы приводит к стойким неврологическим и двигательным расстройствам.

В отдельных случаях у новорожденных, родившихся при кесаревом сечении, наблюдаются эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния спинного мозга [9].

Как отмечают И.Ф. Гарбуз, Л.Н. Азбукина, А.Г. Кравцова и В.Г. Мазур (2016), последствия родовой травмы шеи и головы варьируют в большом диапазоне, от незначительного отставания в физическом развитии и нарушения двигательной активности ребенка из-за повреждения нервных волокон до детского церебрального паралича [10].

В случае кровоизлияний и ишемии, симптомы появляются сразу после родов в виде нарушения сознания, дыхания, кровообращения и неврологического дефицита, соответствующего месту повреждения (паралич определенной группы мышц, нарушение глотания, изменения тонуса мускулатуры и рефлексов). При подвывихах и переломах происходит сдавление нервных волокон, что не всегда можно определить в раннем послеродовом периоде. К серьезным осложнениям родового травматизма относятся парезы и параличи конечностей, дистрофия мышц, невозможность сидеть или передвигаться [11, 12].

В первые месяцы жизни ребенка могут появляться симптомы в виде вялости и гипотонии мышц, отсутствия чувствительности при касании ребенка или, наоборот, повышенного или пониженного тонуса мышц шеи или конечностей. В более поздние сроки наблюдаются двигательные нарушения с отставанием в физическом развитии – длительная неспособность удерживать головку, самостоятельно сидеть и стоять, позднее начало ходьбы.

Цель исследования: изучить взаимосвязь натальной травмы шейного отдела позвоночника и нейроортопедических нарушений у детей в различные возрастные периоды.

Задачи исследования:

• 1.    Изучить факторы риска возникновения натальной травмы.

• 2.    Оценить исходы натальной травмы у новорожденных, рожденных оперативным путем.

• 3.    Детализировать отсроченные нейро-ортопедические осложнения в различные возрастные периоды у детей и подростков.

Материал и методы исследования

Критериями включения в исследование стали дети от 1 года до 16 лет, имеющие в анамнезе родоразрешение операцией кесарева сечение. Всего состояние здоровья изучено у 93 человек, 45 девочек (48,4 %) и 48 мальчиков (51,6 %).

Дети были распределенны на три возрастные группы: от 1 года до 5 лет – 36 человек (39 %), от 6 до 10 лет – 27 (29 %) и от 11 до 16 лет – 30 (32 %) человек. Проводилось анкетирование родителей обследуемых детей для выявления факторов риска развития натальной травмы. Обследование пациентов состояло из сбора перинатального анамнеза, неврологического осмотра, осмотра ортопеда, транскраниального ульразвукового сканирования головного мозга и тазобедренных суставов. После клинического осмотра по показаниям проводили рентгенографию шейного, грудо-поясничного отделов позвоночника (в прямой, боковой, трансоральной проекциях).

Результаты исследования и их обсуждение

Из 93-х изученных женщин отягощенный акушерский анамнез имели 67 человек (72 %): анемия была диагностирована у 40 (43 %), угроза прерывания беременности – у 17 (18 %), фетоплацентарная недостаточность наблюдалась в 8 (9 %) случаях, крупный плод массой больше 4 кг у 5 (5,4 %) рожениц, перенесли ОРВИ 13 (13,9 %) беременных, у 6 (6,5 %) женщин диагностирована внутриутробная инфекция. При этом, первородящие составили 50 (53,7 %) женщин, повторнородящие – 43 (46,3 %).

Кесарево сечение было проведено по экстренным показаниям 14 (13,9) % женщинам на сроке 28–34 недели, при этом 4 (4,8 %) беременным по причине вынашивания двойни. Из 93 детей 4 (4,3 %) ребенка имели массу тела менее 1500 грамм, в 14 (15 %) случаях – 1,5–2,5 кг и 69 (74 %) были с весом более 2,5 кг. Таким образом, проанализировав антенатальный и интранатальный периоды, были выявлены следующие факторы риска возникновения натальной травмы и развития нейро-ортопедической патологии у детей. Так, перенесенные ОРВИ и внутриутробные инфекции ведут к угрозе прерывания беременности и развитию хронической фетопланцентарной недостаточности, итогом которой является развитие хронической внутриутробной гипоксии плода и задержки развития плода, что наблюдается и при анемии беременной.

В последующем, при проведении нейро-сонографии в первый месяц жизни ребенка, выявлено преобладание гипоксически-ишемических изменений головного мозга у 36 (38,7 %) детей, расширение желудочков – у 14 (15 %), кисты – у 7 (7,5 %), гидроцефалия – у 4 (4,3 %) детей. Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов выявило у 7 (7,5 %) детей тип IIА с преобладанием недоразвития левого тазобедренного сустава, что объясняется внутриутробным положением плода с прижатием левого бедра к пояснично-крестцовому отделу позвоночника матери, вызывающего нарушение кровообращения [13].

При динамическом наблюдении неврологом 76 (81,7 %) детей имели диагноз «перинатальное поражение ЦНС». При этом преобла- дали следующие клинические признаки: нарушения кровообращения в шейном отделе позвоночника – у 14 детей (15 %), синдром двигательных нарушений – у 12 (12,9 %), пирамидная недостаточность – у 16 (17,2 %), мышечная гипотония – у 9 (9,7 %), дисциркуляторногеморрагический синдром – у 3 (3,2 %), гидро-цефальный синдром – у 4 (4,3 %) детей. Кроме этого, 26 (27,9 %) детей в дошкольном и школьном возрасте имели патологию зрения с преобладанием миопии, спазма аккомодации, ангиопатии сетчатки, что подтверждало натальную цервикальную травму с повреждением позвоночных артерий и нарушением кровообращения в вертебробазиллярном бассейне.

Ортопедический осмотр детей в различные возрастные периоды выявил особенности патологии. Так, в 1 и 3 месяца 27 (29 %) детей имели нейрогенную кривошею с преобладанием у 18 (19,4 %) детей правостороннего поворота и наклона головы, в 5–6 лет у 45 (48,4 %) детей диагностирована плоско-вальгусная деформация стоп с преобладанием пронации левой пяточной кости и плоскостопие, в 5–8 лет у 42 (45,2 %) детей выявили нарушение осанки, в 10–16 лет сколиоз имели 32 (34,4 %) ребенка с преобладанием у девочек.

При проведении рентгенографии шейного отдела позвоночника в двух проекциях у пациентов в возрасте 6–16 лет выявлены следующие изменения: признаки подвывиха позвонка С2 – у 19 (20,4 %) детей, нестабильность С3-С7 – у 18 (1,4 %), расширение сустава Крювелье – у 9 (9,7 %), асимметрия боковых масс атланта – у 4 (4,3 %) человек.

Таким образом, данные рентгенографии подтвердили травму шейного отдела позвоночника с нарушением кровообращения в вер-тебробазиллярном бассейне с ишемией сегментов цервикального утолщения, что привело к асимметрии тонуса мышц шеи и паравертебральных мышц. Отдалённые последствия натальной травмы, как следствие оперативных родов, развиваются в периоды интенсивного роста детей, 5–8 и 10–16 лет, и проявляются патологией опорно-двигательного аппарата из-за нарушений мышечного тонуса, что приводит к развитию кривошеи, асимметричного плоскостопия, скручиванию таза, формированию и прогрессированию сколиотической деформации позвоночника [2, 3].

Выводы

Таким образом, проведя краткий обзор литературных данных и анализ собственного исследования в отношении натальной травмы и ее последствий, как результата оперативных родов, можно сделать следующие выводы:

• 1.    Травматические повреждения плода минимальны, если кесарево сечение плановое, но значительно возрастают при проведении данной операции в родах по экстренным показаниям.

• 2.    Для предупреждения акушерской травмы при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки необходимо делать разрез не менее 12–13 см, не тянуть головку с целью извлечения плечиков, а извлекать плод за подмышечные впадины.

• 3.    Травмы позвоночника, полученные в ходе кесарева сечения, часто приводят к отставанию в умственном и физическом развитии ребенка, детскому церебральному параличу и нейропатиям. Основную роль в механизме развития таких последствий играют анатомо-физиологические нарушения в работе организма.

• 4.    У детей первого года жизни последствия натальных травм представлены лёгкой нейроортопедической патологией в виде снижения или повышения тонуса мышц, пониженной двигательной активностью, кривошеей, дисплазией тазобедренных суставов, косолапостью. В процессе роста ребенка возникают отсроченные осложнения натального повреждения шейного отдела позвоночника по причине развития сосудисто-мозговых расстройств и вертеброгенных изменений: нару-

• шение осанки, плоско-вальгусная деформация стоп, разная длина нижних конечностей, сколиотическая деформация и др.

• 5.    Своевременная клинико-инструментальная диагностика натальной травмы и ее последствий позволит установить первопричину патологических изменений, а комплексное лечение позволит излечить развившиеся заболевания на первом году жизни ребенка и проводить профилактику возникновения отдаленных осложнений [14, 15].

Таким образом, полученные нами результаты позволяют подтвердить, что оперативные роды сочетаются с отягощенным акушерским анамнезом, грозят ортопедическими и неврологическими нарушениями у новорожденных и отсроченными осложнениями у детей дошкольного и школьного возраста, и только своевременная диагностика, лечение, динамическое наблюдение и профилактика позволят предотвратить формирование отдаленной патологии натальной цервикальной травмы.