Научное обоснование совершенствования клинического применения альбумина в многопрофильной клинике

Автор: Похабов Д.С., Шестаков Е.А., Гусаров В.Г., Федык О.В., Жибурт Е.Б.

Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center

Статья в выпуске: 4 т.19, 2024 года.

Бесплатный доступ

Обоснование: Альбумин - один из наиболее важных белков, играющий значительную роль в поддержании коллоидно-осмотического давления, заживлении ран, уменьшении окислительного повреждения, переносе лекарств и эндогенных веществ, а также коагуляции.Цель: Выявить закономерности инфузий альбумина в многопрофильном стационаре, оценить соответствие применения альбумина стандартам оказания медицинской помощи.Материалы и методы: Ретроспективно, по материалам 43710 электронных медицинских карт, изучено введение раствора альбумина пациентам стационара Пироговского Центра в 2023 г. Выполняли инфузии 25% раствора альбумина во флаконах емкостью 50 мл (Кедрион). Данные исследованы с помощью описательной и индуктивной статистик, дисперсионного анализа ANOVA при уровне значимости 0,05.Результаты: Инфузии альбумина получили 146 человек (0,3%). Всего пациенты получили 2466 флаконов альбумина или, в среднем, около 211 альбумина на 1 пациента. Выделили 5 групп реципиентов альбумина: 1) кардиохирургия (n = 45); 2) онкогематология (n = 14); 3) онкология (n = 35); 4) травма/ортопедия (n = 16); 5) другое (n = 36). Гендерных отличий реципиентов альбумина по возрасту, сроку лечения, летальности, объёму и режиму введения альбумина не выявлено. В выделенных группах пациентов выявлены значимые отличия по возрасту. Минимальный возраст - в группе онкогематологии: медиана (квартили) - 43 (35; 52) года, максимальный возраст - в группе онкологии: 67 (59; 73) лет (p function show_abstract() { $('#abstract1').hide(); $('#abstract2').show(); $('#abstract_expand').hide(); }

Еще

Альбумин, инфузия, показания, дозировка, концентрация, стандарт, доказательная медицина

Короткий адрес: https://sciup.org/140308720

IDR: 140308720 | DOI: 10.25881/20728255_2024_19_4_68

Текст научной статьи Научное обоснование совершенствования клинического применения альбумина в многопрофильной клинике

Альбумин – один из наиболее важных белков, играющий значительную роль в поддержании коллоидноосмотического давления, заживлении ран, уменьшении окислительного повреждения, переносе лекарств и эндогенных веществ, а также коагуляции. Гипоальбуминемия часто встречается при острых и хронических заболеваниях. Пополнение альбумина осуществляют инфузиями

концентратов альбумина человека [1–4], которые применяются при широком спектре патологии.

Частота применения альбумина весьма вариабельна. Так в канадских кардиохирургических центрах доля реципиентов альбумина колеблется от 4,8% до 97,4% пациентов больницы [5].

Инфекция и усиление системного воспаления вызывают дисфункцию органов и смерть пациентов с декомпенсированным циррозом печени, эти пациенты являются частыми реципиентами альбумина. Доклинические исследования подтверждают противовоспалительную роль альбумина, но подтверждающие крупномасштабные клинические исследования отсутствуют.

Гиперонкотический раствор человеческого альбумина способствует рестриктивной инфузионной терапии и повышению эффективности реанимационных мероприятий. Текущие данные в основном получены из обсервационных исследований, и необходимы дополнительные рандомизированные исследования, чтобы лучше разработать персонализированный подход к управлению инфузией [6].

У реанимационных пациентов с сепсисом инфузия альбумина может привести к большему улучшению тканевой перфузии по сравнению с 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида [7].

Гипоальбуминемия связана с приобретением и тяжестью инфекционных заболеваний, а интактные врожденные и адаптивные иммунные реакции зависят от альбумина. Окисление и распад альбумина влияют на взаимодействие с биоактивными липидными медиаторами, которые играют важную роль в антимикробной защите и восстановлении. Существует биомеханистиче-ская вероятность причинной связи между гипоальбуми-немией и повышенным риском первичных и вторичных инфекций. Уровни сывороточного альбумина имеют прогностическое значение в отношении осложнений вирусных, бактериальных и грибковых инфекций, а также инфекционных осложнений неинфекционных хронических состояний. Гипоальбуминемия предсказывает развитие инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, особенно Clostridium difficile. При COVID-2019 гипоальбуминемия коррелирует с вирусной нагрузкой, степенью острого поражения легких и органной дисфункцией. Неонкотические свойства альбумина влияют на фармакокинетику и фармакодинамику противомикробных препаратов. Низкий уровень сывороточного альбумина связан с неадекватным антимикробным лечением. Инфузия раствора человеческого альбумина дополняет эндогенный альбумин у пациентов с циррозом печени и эффективно поддерживает противомикробную терапию в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Доказательства благотворного влияния инфузии альбумина на течение инфекции у пациентов с гипо-альбуминемией без цирроза печени носят в основном наблюдательный характер. Проспективные РКИ про- должаются и, если гипотезы подтвердятся, могут привести к изменениям в клинической практике ведения пациентов с гипоальбуминемией и инфекциями или с риском инфекционных осложнений [8].

Проведен поиск в библиотеке Elibrary по ключевому слову «альбумин» в сочетании со словами «инфузия», «больница», «госпиталь» и даже «трансфузия» и «переливание» (хотя переливают кровь, а лекарственные средства – вводят). Обнаружена лишь одна, достаточно старая статья, констатирующая, что количество альбумина, введенного (в пересчёте на 5% раствор) в нескольких больницах Беларуси, значительно выше, чем в Пироговском Центре [9].

Цель исследования : выявить закономерности инфузий альбумина в многопрофильном стационаре, оценить соответствие применения альбумина стандартам оказания медицинской помощи.

Материалы и методы

Ретроспективно, по материалам электронных медицинских карт, изучено введение раствора альбумина пациентам стационара Пироговского Центра в 2023 г. Выполняли инфузии 25% раствора альбумина во флаконах емкостью 50 мл (Кедрион). Содержание альбумина в 1 флаконе – 12,5 г. В инструкции к препарату определены показания – заместительная терапия при дефиците альбумина. Оценили диагноз, пол, возраст, сроки госпитализации, исход лечения, количество и режим введения альбумина, концентрацию альбумина в сыворотке при первом введении.

Данные исследованы с помощью описательной и индуктивной статистик, дисперсионного анализа ANOVA (ANalysis Of VAriance) при уровне значимости 0,05.

Результаты и обсуждение

Из 43710 пациентов стационара инфузии альбумина получили 146 человек (0,3%): 61 женщина и 85 мужчин.

Гендерных отличий реципиентов альбумина по возрасту, длительности госпитализации, летальности, объёму и режиму введения альбумина не выявлено. Мужчины на 24,8% чаще получали кардиохирургическую помощь. Соответственно, мужчины впервые получили назначение альбумина в отделении анестезиологии-реанимации (ОАР, специализируется на оказании медицинской помощи пациентам кардиохирургического профиля), а женщины в ОАР №1 (специализируется на периоперационной интенсивной терапии хирургических пациентов, за исключением больных сердечно-сосудистого профиля) (табл. 1).

Реципиенты альбумина структурированы в пять нозологических групп (табл. 2).

В выделенных группах пациентов выявлены значимые отличия по возрасту. Минимальный возраст – в группе онкогематологии: медиана (квартили) – 43 (35; 52) года, максимальный возраст – в группе онкологии: медиана (квартили) – 67 (59; 73) лет (t = 5,014; p<0,001).

Табл. 1. Клинические показатели реципиентов альбумина

Показатель	Все	Пол пациента		р
Показатель	Все	Женщины	Мужчины	р
Количество, n (%)	146	61 (41,8)	85 (58,2)
Возраст, лет	59,0±2,5	58,2±4,4	59,6±3,0

Профиль пациентов

Кардиохирургия	45 (30,8)	10 (16,4)	35 (41,2)	<0,01
Онкогематология	14 (9,6)	9 (14,8)	5 (5,9)
Онкология	35 (24,0)	19 (31,1)	16 (18,8)
Травма/ортопедия	16 (11,0)	6 (9,8)	10 (11,8)
Другое	36 (24,7)	17 (27,9)	19 (22,4)
Длительность госпитализации, дней - в стационаре - в реанимации	22,2±3,2 8,4±1,6	20,3±3,8 7,7±2,1	23,7±4,9 8,9±2,4
Летальность, n (%)	9 (6,2)	4 (6,6)	5 (5,9)
Введено флаконов	16,9±4,4	15,3±3,8	18,0±7,1
Дней введения альбумина	4,0±0,9	3,9±0,9	4,0±1,4
Концентрация альбумина в сыворотке при первом введении, г/л	28,8±1,0	27,9±1,5	29,5±1,4

Отделение первого введения альбумина

1 ОАР (ИТ)	74 (50,7)	29 (47,5)	45 (52,9)
2 ОАР	42 (28,8)	12 (19,7)	30 (35,3)	<0,05
3 ОАР №1	12 (8,2)	9 (14,8)	3 (3,5)	<0,03
4 Другое	18 (12,3)	11 (18,0)	7 (8,2)

Примечание : ОАР(ИТ) – отделение анестезиологии-реанимации (интенсивной терапии; ОАР – отделение анестезиологии-реанимации;

ОАР №1 – отделение анестезиологии-реанимации №1.

Так же в группах отличались сроки лечения в стационаре: минимальный – в группе кардиохирургии: медиана (квартили) – 13 (9; 17) суток, максимальный – в группе других заболеваний: медиана (квартили) – 22 (15; 35) суток (t = 3,905; p<0,001) и в реанимации: минимальный – в группе кардиохирургии: медиана (квартили) – 4 (3; 7)

суток, максимальный – в группе других заболеваний: медиана (квартили) – 6,5 (4; 20) суток (t = 3,368; p<0,001).

Всего пациенты получили 2466 флаконов альбумина или, в среднем, около 211 г альбумина на 1 пациента. При этом следует учесть неравномерность потребления альбумина: трём реципиентам максимального количества препарата введено 490 флаконов.

Минимальное количество альбумина получили пациенты группы кардиохирургии: медиана (квартили) – 6 (3; 10) флаконов в течение 2 (1; 3) суток, максимальное – пациенты группы других заболеваний: медиана (квартили) – 9 (5; 27) флаконов в течение 3 (1; 6 ) суток (t = 2,673; p = 0,009 и t = 2,583; p = 0,012, соответственно).

При оценке соответствия применения альбумина стандартам оказания медицинской помощи выделены две группы стандартов: 8 – с корректной регламентацией (табл. 3) и 11 – с дозировкой в миллилитрах (табл. 4). Учитывая, что концентрация альбумина в лекарственных препаратах колеблется от 5 до 25%, дозировка в миллилитрах представляется некорректной.

Вопрос определения оптимальной дозы введения альбумина решается по-разному.

В инструкции к препарату производства компании «Микроген» (Россия) указано:

«Концентрацию альбумина человека, режим дозирования и скорость введения препарата следует подбирать индивидуально в зависимости от клинического состояния пациента и действующих клинических рекомендаций.

Режим дозирования:

Необходимая доза зависит от массы тела пациента, тяжести травмы или заболевания и продолжительности потери жидкости и белка. Для определения необходимой дозы следует использовать меру достаточности объема циркулирующей крови, а не содержание альбумина в плазме»1.

Табл. 2. Клинические показатели нозологических групп реципиентов альбумина

Показатель	Группа пациентов					F	p
Показатель	Кардиохирургия	Онкогематология	Онкология	Травма/ортопедия	Другое
Количество, n (%)	45 (30,8)	14 (9,6)	35 (24,0)	16 (11,0)	36 (24,7)
Возраст, лет	62,2±2,4	44,0±9,1	64,5±4,0	52,2±10,7	58,5±6,2	6,702	<0,001
Срок лечения, дней
– в стационаре	14,6±1,9	18,7±5,6	20,1±4,6	27,9±12,1	32,8±10,3	5,342	<0,001
– в реанимации	5,7±1,3	5,7±3,8	7,4±3,9	11,1±5,2	12,5±4,4	3,235	0,014
Летальность	0	2 (14,3)	2 (5,7)	2 (12,5)	3 (8,3)
Введено флаконов	8,3±2,7	13,6±7,5	16,5±7,3	22,9±11,5	26,5±15,1	2,656	0,035
Дней введения альбумина	2,5±0,6	3,2±1,5	3,5±1,2	5,1±2,2	6,1±3,1	2,722	0,032
Концентрация альбумина в сыворотке при первом введении, г/л	31,0±1,9	26,2±3,5	26,9±1,9	29,0±2,8	29,2±2,3	3,236	0,015

Отделение первого введения альбумина, число пациентов

1 ОАР (ИТ)	5	8	18	14	29
2 ОАР	39		2		1
3 ОАР №1			11	1
4 Другое	1	6	4	1	6

1 Альбумин (раствор для инфузий, 10%), инструкция по медицинскому применению РУ № Р N002780/01//

Табл. 3. Стандарты медицинской помощи с дозировкой альбумина в граммах

Нозологические единицы	Год и номер приказа	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измерения	ССД	СКД
Цирроз и фиброз печени	2022 – 810н	0,066	г	20	80
Цирроз и фиброз печени	2022 – 810н	0,26	г	80	160
Острый холецистит	2022 – 356н	0,015	г	10	50
Другие врожденные аномалии (пороки развития) сердечной перегородки	2012 – 1657н	0,6	г	100	1500
Врожденный стеноз аортального клапана	2012 – 1655н	0,6	г	100	1500
Врожденные аномалии (пороки развития) сердечной перегородки	2012 – 1656н	0,6	г	100	1000
Врожденный стеноз легочной артерии и другие врожденные аномалии легочной артерии	2012 – 1618н	0,6	г	100	1000
Почечная недостаточность. Проведение обмена перитонеального диализа	2012 – 1271н	0,005	г	20	20
Нефротический синдром (стероидрезистентный)	2012 – 763н	1	г	40	200

Примечание: (здесь и далее): ССД – средняя суточная доза. СКД – средняя курсовая доза.

Табл. 4. Стандарты медицинской помощи с дозировкой альбумина в миллилитрах

Нозологические единицы	Номер приказа	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измерения	ССД	СКД
Сердечная недостаточность	2012 – 1554н	0,05	мл	200	600
Инфаркт мозга	29.12.2012 – 1740н	0,999	мл	100	300
Нефротический синдром	2012 – 1683н	0,4	мл	200	3000
Интерстициальные заболевания легких	2012 – 1594н	0,03	мл	100	500
Острый промиелоцитарный лейкоз в стадии ремиссии (поддерживающая терапия)	2012 – 1396н	0,1	мл	100	1000
Злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков I–III стадии (хирургическое лечение)	2012 – 1167н	1	мл	200	1000
Узелковый полиартериит и родственные состояния, другие некротизирующие васкулопатии, другие системные поражения соединительной ткани	2012 – 631н	0,3	мл	250	5600
Узелковый полиартериит и родственные состояния, другие некротизирующие васкулопатии, другие системные поражения соединительной ткани	2012 – 706н	0,3	мл	250	5600
Доброкачественные новообразования яичников	2012 – 594н	0,55	мл	100	300
Системная красная волчанка	2012 – 594н	0,3	мл	250	5600
Системный склероз	2012 – 686н	0,15	мл	200	1000

В инструкции к препарату производства компании «Кедрион» (Италия) указано:

«Необходимая доза препарата для взрослых и детей зависит от массы тела, тяжести травмы или заболевания и продолжительности потери жидкости и белка и рассчитывается по следующей формуле:

Доза (г) = [требуемое повышение концентрации альбумина (г/л)] х объем плазмы (л) х 2.

Физиологический объем плазмы составляет 40 мл/кг массы тела.»2.

Масса тела известна у 7 пациентов – реципиентов альбумина в 2023 г. (табл. 5). Если применить целевую концентрацию альбумина в 30 г/л, то предписанная инструкцией доза препарата составит от 35,4 до 91,7 г (табл. 6), что существенно ниже ССД в 100 г, предписанное 4 стандартами медицинской помощи кардиохирургическим пациентам (табл. 3).

При поиске по ключевым словам «альбумин дозировка» в библиотеках Elibrary и Pubmed обнаруживаются единичные статьи, рекомендующие дозировку альбумина при отдельных нозологических единицах. Например:

– пациентам с 3-й степенью асцита проводят тотальный парацентез с назначением альбумина (8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости);

– при спонтанном бактериальном перитоните: назначение альбумина в дозе 1,5 г/кг массы тела (но не более 100 г) в день постановки диагноза и 1 г/кг на 3-и сутки [10];

– менингококковая инфекция: при II и III степенях шока: альбумин 5% – 200 мл взрослым, детям 10 мл/кг капельно;

– при асфиксии новорождённых: для купирования отека мозга в/в капельное вливание 10 % альбумина в дозе 10 мл/кг;

– дерматит эксфолиативный: для детоксикации в/в 5–10% р-р альбумина (10 мл/кг) [11];

– у пациентов, госпитализированных с декомпенсированным циррозом печени, инфузии альбумина для

Табл. 5. Топ-10 минимальных показателей концентрации альбумина у пациентов Пироговского Центра в 2023 году

№ медицинской карты	Диагноз	Код по МКБ	Возраст, лет	Пол	Масса тела, кг	Минимальная концентрация альбумина в сыворотке, г/л	День лечения с стационаре при первой инфузии альбумина	Срок лечения, дней	Дней с альбумином	Курсовая доза, г	ССД
1022	Рак	С56	58	жен	60	11,6	3	11	1	50	50
19586	Лимфома Ходжкина	C81.1	31	жен	52,5	16,4	8	22	8	325	40,6
7401	Рак	C16.3	80	муж	85	16,9	19	19*	1	62,5	62,5
27981	Хронический гломерулонефрит	N03	73	жен	НД	17,1	1	11	9	125	13,9
27785	Острый панкреатит, перитонит	К 85	60	муж	68	17,4	38	135	42	2212,5	52,7
25538	Сепсис	А41.9	73	жен	94	17,8	8	54	17	587,5	34,6
18284	Острый гематогенный неспецифический спондилит	M46.2	82	жен	71	18,2	3	4	7	512,5	73,2
23612	Рак	C25	59	жен	НД	18,2	5	34	8	662,5	82,8
39138	Рак	C56	67	жен	НД	18,3	7	10	1	12,5	12,5
4904	Лимфома Ходжкина,	C81.1	44	жен	38,1	18,4	2	2*	1	125	125

Примечание : * – летальный исход, НД – нет данных.

Табл. 6. Расчёт дозы альбумина у 7 пациентов с максимальной гипоальбу-минемией

N п/п Требуемое повышение концентрации альбумина, г/л Объем плазмы, л Расчётная доза альбумина, г 1 18,4 2,4 88,3 2 13,6 2,1 57,1 3 13,1 3,4 89,1 5 12,6 2,72 68,5 6 12,2 3,76 91,7 7 11,8 2,84 67,0 10 11,6 1,524 35,4 повышения уровня альбумина до целевого уровня 30 г на л или более (медиана курсовой дозы альбумина – 200 г) не были более полезными, чем текущая стандартная помощь (медиана курсовой дозы альбумина – 20 г) в Великобритании [12];

– у пациентов, перенесших операцию на сердце с использованием искусственного кровообращения, лечение 4% раствором альбумина (максимальная курсовая доза 128 г) по сравнению с ацетатом Рингера не приводило к значительному снижению риска серьезных нежелательных явлений в течение следующих 90 суток [13].

Заключение

В Пироговском Центре 25% раствор альбумина вводится с заместительной целью, ориентируясь на целевую концентрацию альбумина в сыворотке пациента около 30 г/л. Доля реципиентов альбумина в стационаре составила 0,3% пациентов. Дозировка и продолжительность назна- чения альбумина отличается в разных группах пациентов: минимальное количество альбумина получили пациенты группы кардиохирургии: медиана (квартили) – 75 (37,5; 122,5) г в течение 2 (1; 3) суток, максимальное – пациенты группы других заболеваний: медиана (квартили) – 110 (62,5; 337,5) г в течение 3 (1; 6) суток (t = 2,673; p = 0,009 и t = 2,583; p = 0,012, соответственно).

Учитывая отсутствие публикаций о введении альбумина в российских клиниках, указанные данные могут быть использованы в качестве бенчмаркинга.

Целесообразно:

а) внести изменение в 11 стандартов медицинской помощи, регламентирующих дозу альбумина в миллилитрах, без указания концентрации раствора;
б) уточнить возможно завышенную ССД альбумина в 100 г, определённую 4 стандартами медицинской помощи кардиохирургическим пациентам.

Список литературы Научное обоснование совершенствования клинического применения альбумина в многопрофильной клинике

Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Жибурт Е.Б. Переливание крови: история и современность (к 100-летию переливания крови в России) // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2019. – Т.14. – №4. – С.4-11. doi: 10.25881/ BPNMSC.2020.29.78.001.
Жибурт Е.Б. Менеджмент крови пациента при критическом кровотечении и массивной трансфузии // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2013. – Т.8. – №4. – С.71-77.
Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Внедрение кровесберегающей идеологии в практику Пироговского центра // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2008. – Т.3. – №1. – С.14-21.
Жибурт Е.Б. Служба крови Пироговского центра: вчера, сегодня, завтра // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2006. – Т.1. №1. – С.55-57.
Hanley C, Callum J, McCluskey S, Karkouti K, Bartoszko J. Albumin use in bleeding cardiac surgical patients and associated patient outcomes. Can J Anaesth. 2021 Oct; 68(10): 1514-1526. doi: 10.1007/s12630-021-02070-7.
Wiedermann CJ. Phases of fluid management and the roles of human albumin solution in perioperative and critically ill patients. Curr Med Res Opin. 2020; 36(12): 1961-1973. doi: 10.1080/03007995.2020.1840970.
Gabarre P, Desnos C, Morin A, et al. Albumin versus saline infusion for sepsis-related peripheral tissue hypoperfusion: a proof-of-concept prospective study. Crit Care. 2024; 28(1): 43. doi: 10.1186/s13054-024-04827-0.
Wiedermann CJ. Hypoalbuminemia as Surrogate and Culprit of Infections. Int J Mol Sci. 2021; 22(9): 4496. doi: 10.3390/ijms22094496.
Маслаков К.Д. Экономический резерв нормализации структуры потребления гемопродуктов // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2010. – №3(31). – С.92-94.
Федостина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Диагностика и лечение осложнений цирроза печени // Фарматека. – 2012. – №S1. – С.7-18.
Александров В.А., Архипов В.В., Багненко С.Ф. и др. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи. – Издание 6-е, перераб. и доп. – Санкт-Петербург: Политехника, 2007. – 483 с.
China L, Freemantle N, Forrest E, et al. A Randomized Trial of Albumin Infusions in Hospitalized Patients with Cirrhosis. N Engl J Med. 2021; 384(9): 808-817. doi: 10.1056/NEJMoa2022166.
Pesonen E, Vlasov H, Suojaranta R, et al. Effect of 4% Albumin Solution vs Ringer Acetate on Major Adverse Events in Patients Undergoing Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022; 328(3): 251-258. doi: 10.1001/jama.2022.10461.
Albumin Human Dosage. [URL].

Еще

Статья научная