Недифференцированная плеоморфная саркома правого предсердия в грудном возрасте

Мурашов И.С. , Кливер В.Е. , Агеева Т.А., Волков А.М., Кливер Е.Э. Недифференцированная плеоморфная саркома правого предсердия в грудном возрасте. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020; 24(2):119-123. 1681-3472-2020-2-119-123

И.С. Мурашов,

В.Е. Кливер, Т.А. Агеева, А.М. Волков,

Е.Э. Кливер,

Первичные опухоли сердца являются достаточно редкой патологией, преимущественно доброкачественной природы. Их встречаемость остается достоверно неизвестной. По данным разных исследований, расчетная частота колеблется в пределах 0,050–0,200 % от всех новообразований [1; 2]. Однако в последние годы количество пациентов с верифицированными опухолями сердца возрастает, что в первую очередь может быть связано с широким внедрением в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики [3; 4]. Из них 90 % составляют миксомы, папиллярные фиброэласто-мы и рабдомиомы [5].

Саркомы сердца — это групповое обозначение злокачественных новообразований сердца, составляющих около 10 % от всех первичных опухолей сердца, поражающих главным образом лица среднего возраста, и описаны единичные случаи первичных сарком сердца у детей [2]. Саркомы сердца разнообразны по гистологическому строению и могут быть представлены в порядке убывания частоты их встречаемости: ангиосаркомой, недифференцированной плеоморфной саркомой, лейомиосаркомой, миксофибросаркомой, остеосаркомой, синовиальной саркомой и эмбриональной рабдомиосаркомой, встречающейся только у детей [5].

Представленный клинический случай относится к группе редких злокачественных новообразований у детей грудного возраста и демонстрирует необходимость дальнейшего изучения и фенотипи-рования первичных сарком сердца.

Клинический случай

Приводим наблюдение пациента в возрасте 2 мес., который поступил в детское хирургическое отделение ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России по поводу обнаруженного при эхокардиографии в постнатальном периоде объемного образования правого предсердия. После обследования в стационаре ребенку выполнили хирургическое удаление опухоли.

При макроскопическом исследовании образование размером 35 × 25 × 20 мм округло-овальной формы, мягко-эластической консистенции, на разрезе желтовато-белого цвета, с участками бурого, местами с уплотнениями белесоватого цвета. На одном из участков опухоль плотно сращена с эндокардом правого предсердия (рис. 1).

При микроскопическом исследовании опухоль представлена атипичными полиморфными клетками двух типов: вытянутыми веретенообразными и полигональными крупными, местами многоядерными. Ядра клеток крупные, полиморфные, часть — базофильные, часть — более светлые, местами оптически пустые, встречаются митозы. Опухолевые

Рис. 2.

Недифференцированная плеоморфная саркома: плотное расположение клеток и коллагенизиро-ванная строма;

увеличение × 100 (A); веретенообразные и крупные полигональные клетки;

увеличение × 400; миксоидная строма; увеличение × 400 (C); кровоизлияния и монону-клеарная инфильтрация; увеличение × 200 (D); окраска гематоксилином и эозином клетки с плотным расположением и формированием пучков. Местами лежат более разрозненно в плотной коллагеновой строме, в других местах в рыхлой миксоидной. Отмечаются небольшие кровоизлияния, большое количество сосудов преимущественно капиллярного типа, диффузная мононуклеарная инфильтрация (рис. 2), а также инвазивный рост опухоли в миокард правого предсердия.

Учитывая полученную гистологическую картину данного новообразования, провели расширенное иммуногистохимическое исследование. Реакции с антителами показали диффузную экспрессию к Vimentin, AMS, ASM. В части опухолевых клеток положительная экспрессия наблюдалась к CD31, CD34, WT1 (рис. 3); отрицательная — к PanCK, Desmin, MyoD1, Myoglobin, Myogenin, Caldesmon, CD99, EMA. Индекс пролиферации Ki67 составил до 12 % в опухолевых клетках.

Обсуждение

Недифференцированная плеоморфная саркома — это редкая высоко злокачественная опухоль, составляющая около трети всех первичных сарком сердца [6]. Предположительно 65 % таких сарком локализуются в левом предсердии, что является причиной стенозирования легочных вен и митрального клапана [7; 8]. Также они встречаются в полости перикарда, правом желудочке, области клапана легочной артерии, правом предсердии и левом желудочке. Опухоль нередко дает метастазы в легкие, головной мозг, кости, печень и другие органы [6].

Макроскопически недифференцированная плеоморфная саркома может выглядеть как поли-повидно-утолщенный эндокард [9], может иметь ножку или напоминать миксому. На разрезе желтовато-белого цвета, местами более пестрая из-за кровоизлияний и некроза [10]. Кальцификация неспецифичная.

Гистологически опухоль неоднородная и многокомпонентная. Строма местами напоминает миксо-фибросаркому с обилием миксоидного матрикса, местами плотная коллагенизированная. Клеточный состав варьируется от мелких округлых эпители-одноподобных веретеновидных до гигантских многоядерных клеток. Встречаются патологические митозы и зоны некроза. В строме также часто присутствует хроническое воспаление и инфильтрация пенистыми клетками. При фенотипировании опухоли можно наблюдать экспрессию цитокератинов и гладкомышечного актина в 50 % случаев. Также положительная реакция отмечается с виментином и CD34 [5].

B

Рис. 3.

Иммуногистохимическое исследование:

с антителами к виментину; увеличение × 100 (A); к гладкомышечному актину;

увеличение × 200 (B);

к CD 31;

увеличение × 200 (C);

к WT1;

увеличение × 200 (D)

На основании изложенных данных литературы, а также полученного иммунофенотипа опухоли мы провели дифференциальный диагноз между эмбриональной рабдомиосаркомой, лейомиосаркомой, ангиосаркомой, синовиальной саркомой, миксофибросаркомой и недифференцированной плеоморфной саркомой. Учитывая отсутствие экспрессии иммуногистохимических маркеров к поперечно-полосатой мускулатуре, таких как MyoD1, Myoglobin, Myogenin, исключили эмбриональную рабдомиосаркому. Для ангиосаркомы отмечали не совсем характерную как макро-, так и микроморфологию, что заключалось в отсутствии обширных кровоизлияний и крупных сосудов, а также возраст пациента (2 мес.). Равным образом и для лейомиосаркомы не характерен столь малый возраст пациента, как и отсутствие экспрессии Desmin, Caldesmon и положительной экспрессии частью опухолевых клеток сосудистыми маркерами CD31 и CD34. Синовиальная саркома исключена вследствие отсутствия экспрессии к PanCK и EMA. И наконец, миксофибросаркому исключили, учитывая как нетипичную для нее локализацию (для мик-софибросаркомы характерны левые отделы, а не правое предсердие), так и тканевый полиморфизм ее строения, в котором не миксоидный, но плотный коллагеновый матрикс с тесным расположением опухолевых клеток имел больший объем. Очаговая положительная экспрессия с антителом к WT1 может свидетельствовать об эмбриональном происхождении опухоли.

Таким образом, с учетом возраста пациента, локализации опухоли, многокомпонентного характера строения и фенотипа выставлен диагноз «недифференцированная плеоморфная саркома».

Заключение

Редкость представленного новообразования и возможность оказания лечения данной группы пациентов вызывают необходимость дальнейшего изучения и фенотипирования первичных сарком сердца у детей грудного возраста в каждом случае. Создание единого международного реестра по данной нозологии поможет расширить понимание морфологии и фенотипа конкретной верифицированной опухоли. Совокупность таких характеристик будет полезна не только практикующим патоморфологам, но и исследователям других медико-биологических специальностей для дифференциальной диагностики, изучения механизмов развития и разработки тактики лечения пациентов.