Недобросовестное исполнение должностных обязанностей как основание к расторжению трудового договора с медицинским работником по инициативе работодателя

По данным Всемирной организации здравоохранения приблизительно 3 миллиона человек в мире ежегодно умирает по причине небрежности или по недосмотру медицинских работников. При этом более половины случаев являются предотвратимыми [1].

Единая статистика по видам и количеству врачебных ошибок в России отсутствует. Росздравнадзор, Росстат, Минздрав России и прочие ведомства и структуры не публикуют данные сведения. По данным Интерфакс, основанным на информации от Минздрава России за 2020 год, в результате непрофессионализма и врачебных ошибок медработников ежегодно в более чем 70-ти тысячах случаев у пациентов возникают осложнения, либо наступает смерть [2].

В июле 2024 года в медицинских и государственных кругах стал активно обсуждаться и прорабатываться вопрос о страховании ответственности врачей. В настоящее время появилась возможность привлечения медиатора во взаимоотношения медицинской организации, медицинского работника и пациента для урегулирования споров в досудебном порядке.

Количество жалоб пациентов в связи с не качественно оказанной медицинской помощью не становится меньше.

Работа медицинских работников связана с высоким риском. Причины возникновения врачебных ошибок не всегда связаны с халатностью или небрежностью самого медицинского работника.

Однако, как быть медицинской организации в случаях, когда в результате не квалифицированных, халатных и небрежных действий медицинского работника здоровью пациента наносится непоправимый вред или такие действия приводят к его смерти, при этом очевидно, что медицинский работник не мог не понимать последствия своих действий или бездействия.

Принимая во внимание приоритеты государственной политики, направленные на повышение социальной значимости системы здравоохранения, охрану жизни и здоровья человека, медицинские организации не могут себе позволить иметь в штате недобросовестных работников.

Важно понимать, что речь идет не о самом факте совершения врачебной ошибки, а о том, по какой причине она возникла и к каким последствиям привела.

Необратимые последствия, наступающие в результате халатного и небрежного осуществления медицинским работником своих должностных обязанностей, становятся психологическим потрясением для пациента и его родственников, а также формируют негативное отношение и подрывают доверие не только к самим медицинским работникам, но и к медицинским организациям и медицинскому сообществу в целом.

Основной проблемой для медицинской организации как работодателя в данном случае является отсутствие возможности быстро и своевременно реагировать на возникновение таких обстоятельств, не допуская повторений негативных ситуаций. Для медицинских организаций необратимые последствия халатных действий оборачиваются крупными репутационными и финансовыми потерями и бесконечными судебными процессами.

Действующее трудовое законодательство не учитывает специфику медицинской деятельности и не успевает за развитием системы здравоохранения. Повышение качества оказания медицинской помощи пациентам обеспечивается в первую очередь квалифицированными кадрами и повышенным уровнем ответственности медицинских работников за оказываемую ими медицинскую помощь, что в свою очередь также зависит от возможности медицинской организации как работодателя правомерно и оперативно влиять на трудовые отношения с недобросовестными работниками.

Цель исследования – рассмотреть проблему отсутствия в ТК РФ возможности медицинской организации-работодателя расторгать по своей инициативе трудовой договор с работником в случае причинения существенного вреда здоровью пациента вследствие не добросовестного отношения к своим трудовым обязанностям.

• 1.    Может ли врачебная ошибка быть основанием к прекращению трудового договора по инициативе работодателя?

Для начала необходимо разобраться, что такое «врачебная ошибка» в принципе.

Понятие «врачебная ошибка» в законодательстве отсутствует. Нет такого закона, который давал бы четкое определение понятия «врачебная ошибка» и предусматривал критерии отнесения тех или иных действий или бездействий медицинского работника к врачебной ошибке. Отрасли российского права регулируют исключительно вопрос, связанный с отношениями, направленными на возмещение вреда здоровью человека, который наступил в результате допущенных при лечении пациентов ошибок.

Отсутствие правового закрепления понятия «врачебная ошибка» при квалификации гражданских правонарушений вследствие оказания медицинской помощи порождает многочисленные споры на тему определения самого понятия «врачебная ошибка» и отнесения врачебной ошибки к не качественному оказанию медицинской помощи.

Есть мнение, согласно которому врачебная ошибка – это случай, то есть ситуация, при которой медицинский работник не предвидел и не мог в необходимой мере предвидеть и предотвратить существенно неблагоприятное для жизни и здоровья пациента событие. Это действия или бездействие медицинского работника, являющиеся результатом заблуждения в процессе осуществляемой медицинской деятельности, способные повлечь неверное диагностирование заболевания, определение методов и средств лечения и так далее.

Таким образом, согласно указанному мнению, врачебная ошибка – это совокупность обстоятельств, в которой присутствует случай, а значит наступление гражданско-правовой ответственности медицинского работника исключается.

Однако, наиболее часто под «врачебной ошибкой» понимается любой вред, нанесенный медицинским работником здоровью человека в процессе оказания медицинской помощи.

Среди причин возникновения врачебных ошибок медицинских работников можно отметить следующие:

• •    халатное отношение к своим должностным обязанностям;

• •    низкую квалификацию;

• •    плохое оснащение медицинской организации;

• •    отсутствие желания помочь пациенту;

• •    неверную постановку диагноза;

• •    не исполнение утвержденных клинических рекомендаций и стандартов;

• •    другие субъективные и объективные причины (нарушение логики принятия решений, не обращение за консультацией к другим специалистам и т.д.).

• 2.    Основания для увольнения медицинского работника по статье 81 ТК РФ.

В широком смысле под «врачебной ошибкой» принято понимать ошибку медицинского работника, обусловленную халатностью или небрежностью его действий или бездействия. В узком смысле – ненадлежащее выполнение действия или бездействие (при обязанности действовать определенным образом) медицинского работника, в результате которых наступило ухудшение состояния здоровья пациента или его смерть.

Одновременно с этим, в приказе Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» раскрывается понятие «дефект медицинской помощи». Под дефектом понимается несоответствие медицинской помощи состоянию здоровья пациента, невыполнение или неправильное выполнение порядков либо стандартов оказания медицинской помощи, медицинских технологий. Приказ также устанавливает классификацию дефектов медицинской помощи [3].

Для оценки качества оказания медицинской помощи приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» утверждены соответствующие критерии, включающие установление соответствия оказанной медицинской помощи утвержденным клиническим рекомендациям, порядкам и стандартам оказания медицинской помощи. Соответствие оказанной медицинской помощи стандартам и порядкам также оценивается при проведении судебно-медицинской экспертизы [4].

Таким образом, фактически врачебная ошибка может рассматриваться как не соблюдение или нарушение медицинским работником признанных стандартов и порядков оказания медицинской помощи и установленных согласно современным научным представлениям инструкций, вызванная действиями или бездействием медицинского работника при оказании им медицинской помощи пациенту, при этом, жизни и здоровью пациента нанесен вред, что в свою очередь является некачественным оказанием медицинской помощи пациенту и нарушением должностных обязанностей.

Вместе с тем, по нашему мнению, врачебная ошибка не может являться самостоятельным основанием для расторжения трудового договора с работником, особенно при отсутствии определения данного понятия в законодательстве.

Статья 81 ТК РФ предусматривает тринадцать оснований для прекращения трудового договора с работником по инициативе работодателя, в том числе неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей, если он имеет не погашенное дисциплинарное взыскание; однократное грубое нарушения работником трудовых обязанностей; представление работником работодателю подложных документов при заключении трудового договора и т.д. Прекращение трудового договора с работником по инициативе работодателя также возможно по иным основаниям, установленным ТК РФ и иными федеральными законами [5].

Рассмотрим подробнее однократное грубое нарушения работником трудовых обязанностей. Перечень грубых нарушений, однократное наступление любого из которых является основанием к расторжению трудового договора с работником, установлен пунктом 6 части 1 статьи 81 ТК РФ. Перечень таких нарушений – исчерпывающий и не подлежит расширительному толкованию.

То есть уволить работника за однократное нарушение можно только в пределах списка, указанного в пункте 6 части 1 статьи 81 ТК РФ. Никакое иное нарушение, каким бы неправомерным с точки зрения работодателя, закона и морали оно бы ни было, не будет считаться грубым нарушением должностных обязанностей и его однократное наступление не будет являться законным основанием к увольнению работника.

Необходимо учитывать, что ТК РФ закреплен определенный порядок установления факта нарушения работником должностных обязанностей, не зависимо от того, относится нарушение к грубым или нет. Работодателю необходимо в пределах 30-ти дневного срока с даты, когда нарушение было обнаружено, достоверно и обоснованно установить факт нарушения должностных обязанностей работником, отсутствие уважительных причин такого не исполнения, запросить и получить от работника письменные объяснения в установленный ТК РФ срок. За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание.

Всестороннее выяснение всех обстоятельств, связанных с дисциплинарным нарушением, позволяет работодателю оценить наличие вины работника в совершенном дисциплинарном проступке и определить форму дисциплинарной ответственности соразмерно допущенному нарушению (замечание, выговор или увольнение).

Несоблюдение порядка увольнения, предусмотренного ТК РФ, может привести к последующему восстановлению работника на работе и возникновению у медицинской организации финансовых последствий в виде выплат за вынужденный прогул, компенсации морального вреда.

Основания для прекращения трудового договора между работником и работодателем установлены ТК РФ. Никаких особенностей при увольнении медицинских работников действующим законодательством не предусмотрено.

Однако обстоятельства, при наступлении которых работодатель может расторгнуть трудовой договор с медицинским работником по своей инициативе, имеют специфику. Приведем некоторые примеры.

• 1)    Несоответствие работника занимаемой должности или выполняемой работе вследствие недостаточной квалификации, подтвержденной результатами аттестации (п. 3 ч. 1 ст. 81 ТК РФ).

Согласно статье 69 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья граждан), право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие аккредитацию. Аккредитация фактически определяет соответствие лица, получившего медицинское образование, установленным требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности. Временной «шаг», по истечении которого необходимо обновить аккредитацию – 5 лет. Без аккредитации медицинский работник не может быть допущен до работы, иначе это рассматривается как незаконная медицинская деятельность [6].

Также медицинские работники проходят аттестацию для получения квалификационной категории. Порядок и сроки определены приказом Минздрава России от 31.08.2023 № 458н «Об утверждении порядка и сроков прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории» [7].

Если медицинский работник не проходит в установленные сроки аккредитацию, то трудовой договор подлежит прекращению на основании пункта 3 части 1 статьи 81 ТК РФ.

Именно аттестационной (аккредитационной) комиссией определяется, соответствует ли присвоенная медицинском работнику квалификация и фактически выполняемые им обязанности профессиональному стандарту, утвержденному в рамках должности.

Уволить работника по части 3 статьи 81 ТК РФ возможно только после того как работодатель предложит работнику как все имеющиеся вакантные должности или работу, соответствующую квалификации работника, так и нижестоящие должности или нижеоплачиваемую работу, которую работник может выполнять с учетом состояния его здоровья.

Кроме того, работодатель обязан запросить:

• – согласие профсоюза, если работник является его руководителем или заместителем (ч. 1 ст. 374 ТК РФ);

  – мотивированное мнение профсоюза, если работник является членом профсоюза (ч. 2 ст. 82, ч. 1, 2 ст. 373, ч. 13 ст. 374 ТК РФ).

Только после отказа работника от предлагаемых вариантов, с учетом полученного мнения профсоюза, с работником можно расторгнуть трудовой договор.

Таким образом, документом, на основании которого будет проводиться увольнение по п. 3 ч. 1 ст. 81 ТК РФ, является заключение аттестационной (аккредитационной) комиссии о несоответствии работника занимаемой должности или недостаточной квалификации.

Вместе с тем, направление медицинского работника на досрочную переаттестацию не может быть эффективным способом воздействия в ситуации причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате совершения работником халатных и небрежных действий (бездействия), поскольку в данном случае дело не в опыте и знаниях, а в отношении к работе и к уровню ответственности работника при исполнении им своих трудовых обязанностей. Кроме того, результаты такой проверки могут быть оспорены работником в суде как не объективные. А формальные нарушения осуществления должностных обязанностей могут быть признаны судом не достаточными.

• 2)    Неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей (пункт 5 части 1 статьи 81 ТК РФ).

Под неоднократным неисполнением работником без уважительных причин трудовых обязанностей, понимаются два и более дисциплинарных нарушения, произошедшие в течении одного года с момента наложения первого взыскания.

Если в течение года со дня применения дисциплинарного взыскания работник не будет подвергнут новому взысканию, то он считается не имеющим взысканий. То есть первое дисциплинарное взыскание по истечении года «сгорает».

Таким образом, для расторжения трудового договора с работником по указанному основанию наложение повторного дисциплинарного взыскания должно произойти в пределах года с момента применения первого дисциплинарного взыскания.

В соответствии со ст. 37 Закона об охране здоровья граждан медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями. При этом, медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями (п. 1 ч. 2 ст. 73 Закона об охране здоровья граждан, ст. 21 ТК РФ).

Как разъяснено в пункте 53 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 17 марта 2004 г. № 2 «О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации» обстоятельством, имеющим значение для правильного рассмотрения дел об оспаривании дисциплинарного взыскания или о восстановлении на работе и подлежащим доказыванию работодателем, является соблюдение им при применении к работнику дисциплинарного взыскания общих принципов юридической, а следовательно, и дисциплинарной ответственности, таких как справедливость, равенство, соразмерность, законность, вина, гуманизм. В этих целях, вслучае судебного разбирательства, работодателю необходимо представить доказательства, свидетельствующие не только о том, что работник неоднократно совершил дисциплинарный проступок, но и о том, что при наложении взыскания учитывались тяжесть этого проступка и обстоятельства, при которых он был совершен (часть пятая статьи 192 ТК РФ), а также предшествующее поведение работника, его отношение к труду [8].

Таким образом, уволить работника по формальному признаку нельзя. Суд может посчитать применение дисциплинарного взыскания в форме увольнения чрезмерным и восстановить сотрудника на работе.

• 3)    Разглашение охраняемой законом врачебной тайны, ставшей известной работнику в связи с исполнением им трудовых обязанностей, в том числе разглашении персональных данных другого работника (пп. «в» п. 6 ч. 1 ст. 81 ТК РФ).

• 3.    Прекращение трудового договора при однократном грубом нарушении работником должностных обязанностей.

В статье 13 Закона об охране здоровья граждан закреплено определение врачебной тайны, которая включает сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья, диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, долж- ностных, служебных обязанностей, не допускается. Указанная норма содержит исчерпывающий перечень случаев, когда допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, с согласия гражданина и без его согласия.

Разглашение врачебной тайны может являться самостоятельным основанием для привлечения медицинского работника к дисциплинарной ответственности и стать причиной последующего увольнения.

Исходя из рассмотренных выше оснований для прекращения трудового договора работодателем по своей инициативе, становится очевидно – каким бы ни было основание для расторжения трудового договора с недобросовестным работником, какими бы страшными и необратимыми ни были бы последствия его действий или бездействий, при несоблюдении порядка расторжения трудового договора, установленного ТК РФ, такое увольнение невозможно. Даже когда в результате небрежных, халатных и виновных действий медицинского работника наступила смерть пациента или его здоровью нанесен непоправимый вред необходимо учитывать и строго соблюдать требования, установленные ТК РФ. Возбуждение уголовного дела также не является основанием для увольнения работника.

Как указывалось выше, в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 81 ТК РФ установлен исчерпывающий перечень оснований, признаваемых трудовым законодательством грубым нарушением работником должностных обязанностей, однократное наступление которых позволяет работодателю расторгнуть трудовой договор.

Не имеет значения, речь идет о медицинском работнике или нет. Требования едины для всех. К таким нарушениям относится, например, прогул; появление на работе в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; разглашение охраняемой законом тайны и иные нарушения. Доказать в судебном порядке отнесение любого иного основания к предусмотренному перечню нарушений, вне зависимости от последствий, невозможно. Расширительному толкованию установленный перечень грубых нарушений должностных обязанностей не полежит.

Бывают ситуации, когда действия медицинского работника продиктованы не поиском наилучшего решения для спасения пациента, а халатностью и небрежностью, когда очевидно, что работник понимал последствия своих действий или бездействия и такое отношение к своим должностным обязанностям нанесло непоправимый и необратимый вред здоровью пациента или привело к его смерти.

Одновременно с этим, существенное причинение вреда жизни и здоровью пациента вследствие халатных и небрежных действий, когда медицинский работник не мог не понимать необратимые последствия своих действий, не относится к перечню грубых нарушений должностных обязанностей в контексте пункта 6 части 1 статьи 81 ТК РФ и не является самостоятельным основанием к расторжению трудового договора с работником по инициативе работодателя, даже в случае смерти пациента, когда вина работника очевидна.

Если в результате не квалифицированных и халатных действий медицинского работника ребенок рождается с родовыми травмами, или пациент умирает на операционном столе, работодатель не вправе прекратить трудовой договор с работником по своей инициативе. Работодателю фактически будет необходимо дождаться второго случая причинения вреда здоровью пациента с участием этого же работника, чтобы у работодателя появилась возможность уволить работника за неоднократное грубое нарушение должностных обязанностей и надеяться, что при оспаривании увольнения суд не сочтет дисциплинарное взыскание чрезмерным.

При этом дисциплинарное взыскание по второму случаю должно быть вынесено строго в пределах одного года с момента совершения первого, поскольку по истечении одного года первое дисциплинарное взыскание аннулируется в силу закона.

Таким образом, исходя из тех обстоятельств и оснований, которые предусмотрены действующим трудовым законодательством, очевидно, что работодатель не может отреагировать на проблему халатного и небрежного исполнения медицинским работником своих должностных обязанностей оперативно, даже при очевидных ситуациях, когда такое воздействие необходимо.

Заключение

Повышение уровня ответственности медицинских работников, сохранение доверия пациентов к медицине, охрана жизни и здоровья – приоритеты медицинских организаций в современных реалиях.

Деятельность медицинских работников связана с рисками и серьезными последствиями, с высокими морально-этическими ценностями и стандартами, предъявляемыми к качеству оказываемой медицинской помощи. Без возможности у медицинской организации принимать решительные действия, повышение и сохранение качества оказываемой медицинской помощи на высоком уровне просто невозможно.

По нашему мнению, рассматривать «врачебную ошибку» формально как отдельное и самостоятельное основание к прекращению трудового договора с работником недопустимо. В целях объективного и всестороннего изучения все не стандартные, сложные случаи, случаи с негативным исходом должны рассматриваться на комиссиях по контролю качества и безопасности медицинской деятельности, когда каждое решение или действие изучается компетентными и высококвалифицированными специалистами тщательным образом со всех сторон. Необходимо учитывать последствия, к которым привели халатные и небрежные действия или бездействие медицинского работника, и факт их очевидного наступления. Кроме того, важно строго соблюдать порядок применения дисциплинарных взысканий, установленный статьей 193 ТК РФ.

В соответствии с пунктом 14 части 1 статьи 81 ТК РФ предусматривается возможность установления федеральным законодательством или самим ТК РФ специальных оснований расторжения трудового договора по инициативе работодателя. Так, по отношению к некоторым категориям работников отдельными федеральными законами установлены дополнительные основания для расторжения работодателем трудового договора с работником с учетом особенностей выполняемой работы. Например, трудовой договор с лицом из числа специалистов авиационного персонала в соответствии с Воздушным кодексом Российской Федерации может быть расторгнут, если работник не прошел в установленном порядке обязательный периодический медицинский осмотр [9], согласно федеральному закону от 28.12.2010 № 403-ФЗ «О Следственном комитете Российской Федерации» сотрудник Следственного комитета может быть уволен по инициативе работодателя за нарушение присяги и (или) совершения проступка, порочащего честь сотрудника Следственного комитета [10], трудовой договор со спасателем согласно федеральному закону от 22.08.1995 № 151-ФЗ «Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей» может быть расторгнут в случае однократного необоснованного отказа спасателя от участия в проведении работ по ликвидации чрезвычайных ситуаций [11].

Одновременно Закон об охране здоровья граждан не содержит специальных оснований для расторжения трудового договора с медицинским работником, несмотря на то, что деятельность медицинских работников непосредственно связана с жизнью и здоровьем человека.

Подход судов при рассмотрении трудовых споров по искам о незаконном увольнении или необоснованным наложением дисциплинарного взыскания, сложился таким образом, что работник представляется более уязвимой стороной, чем работодатель. Именно работодатель обязан доказать перед судом свою правоту. Судебная система в первую очередь защищает работника.

Однако, данный подход не учитывает тот факт, что в случае с медицинскими работниками уязвимой стороной является не только работник, но и пациент – третье лицо, здоровью которого в результате халатности, небрежности и недобросовестного исполнения трудовых обязанностей может быть причинен существенный вред.

При трудовых отношениях, не касающихся медицинской деятельности, речь идет как правило о причинении материального ущерба работодателю. В случае же с медицинскими организациями и работниками речь идет не только о причинении финансового ущерба, но и о морально-этической и нравственной стороне вопроса, о причинении репутационного вреда.

Вместе с тем, оперативные меры воздействия на недобросовестного работника у медицинской организации-работодателя отсутствуют.

Именно поэтому представляется возможным наделить медицинские организации правом применять дисциплинарную ответственность в форме увольнения за однократное грубое нарушение к недобросовестным работникам, в случае причинения существенного вреда жизни и здоровью пациента вследствие халатных и небрежных действий медицинского работника, и внести изменения в пункт 6 части 1 статьи 81 ТК РФ, включив данное обстоятельство в перечень грубых нарушений работником своих должностных обязанностей.

В качестве альтернативы, представляется возможным внесение изменений в Закон об охране здоровья граждан путем включения факта причинения вреда жизни и здоровья пациента в следствии халатных и небрежных действий медицинского работника в качестве специального основания расторжения трудового договора по инициативе работодателя. В данном случае у работодателя появится право прекращения трудового договора с работником по пункту 14 части 1 статьи 81 ТК РФ, предусматривающей увольнение при наличии специальных оснований, определенных федеральными законами.