Нефропротекторная терапия при остром перитоните

Введение. Острый перитонит до сих пор остается в центре внимания современной хирургии. Причиной этого является сохраняющаяся высокая летальность, особенно при тяжелых формах болезни. Немаловажную роль играет и высокая вероятность развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, что не только затягивает пребывание больных в стационаре, но и может обусловливать развитие другой патологии [1–4].

Все вышесказанное определяет необходимость продолжения поиска методов повышения эффективности пред- и послеоперационного лечения пациентов с острым перитонитом. Для оптимизации течения раннего послеоперационного периода при остром перитоните, особенно у пациентов, перенесших травматичные открытые хирургические вмеша- тельства, необходимо понимание причин, приводящих к утяжелению состояния больных. Эти сведения могут явиться основой для разработки лечебных схем, позволяющих минимизировать последствия открытых хирургических вмешательств [5–8].

Наиболее опасным осложнением острого перитонита является дисфункция естественных органов детоксикации, в первую очередь печени и почек, которая может приводить к аккумулированию явлений эндотоксикоза [9, 10].

Цель исследования. Определить нефро-протекторную эффективность комплексной терапии с ремаксолом при остром перитоните.

Материалы и методы. Было проведено клинико-лабораторное исследование 46 пациентов с острым перитонитом.

Критериями включения в исследование явились наличие острого диффузного или распространенного гнойного или гнойно-фибринозного перитонита, диагностированного интраоперационно, возраст от 20 до 55 лет, отсутствие тяжелой общесоматической патологии.

В большинстве случаев (20 чел.) пациентам выполнялась срединная лапаротомия, реже (6 чел.) использовался оперативный доступ Волковича – Дьяконова. Объем оперативного вмешательства включал устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание прободной язвы, ушивание перфоративного отверстия или резекция тонкой кишки, адгезиолизис), санацию и дренирование брюшной полости.

Всем пациентам проведено стандартное послеоперационное медикаментозное лечение, в состав которого входили антибактериальный, детоксикационный, спазмолитический, десенсибилизирующий, обезболивающий, инфузионный и другие компоненты. Больным второй группы в терапию включали инфузии ремак-сола (800,0 мл в течение 3 сут, далее 400,0 мл на протяжении 2 сут). Объем общих инфузий у пациентов этой группы не увеличивали.

Выраженность эндогенной интоксикации оценивалась по концентрации гидрофильных токсических продуктов (молекул средней массы (МСМ), креатинина); функциональный статус почек – по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу экзогенных веществ и эндогенного креатинина; оксидатив-ный стресс – по содержанию молекулярных продуктов: диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА); послеоперационные осложнения – согласно классификации Clavien – Dindo.

Контрольные точки исследования – 1, 3, 5-е сут.

Статистический анализ проводили с помощью Microsoft Excel, Word (2013) и Statis-tica 12.0. Результаты представлены в виде среднего и отклонения от среднего. Уровень значимости был установлен как р<0,05.

Результаты и обсуждение. При остром перитоните высока вероятность полиорганных поражений, что может привести к развитию осложнений и гибели больных. Нами установлены существенные нарушения функционального состояния почек, что выражалось в значительном увеличении уровня токсинов в крови, снижении почечной фильтрации.

При исследовании функционального состояния почек у пациентов обеих групп зафиксировано уменьшение скорости клубочковой фильтрации как по клиренсу экзогенных веществ, так и по клиренсу эндогенного креатинина. При поступлении пациентов в клинику значения этих показателей были ниже референсных на 28,4 % и 36,8 % (р<0,05) соответственно. В раннем послеоперационном периоде отмечены более значимые отклонения.

В первой группе через сутки после хирургического вмешательства уменьшение СКФ как по клиренсу экзогенных веществ, так и по клиренсу эндогенного креатинина составило 58,6 % и 68,1 % (р<0,05) соответственно. В последующие этапы периода наблюдения отмечено сохранение изменений функционального статуса почек с тенденцией к восстановлению. Через 3 сут снижение составило 53,2 % и 64,1 % (р<0,05), через 5 сут – 48,1 % и 55,9 % (р<0,05) соответственно.

У больных острым перитонитом выраженность синдрома эндогенной интоксикации была значимой. Так, уровень МСМ при λ=280 нм был высоким на всех сроках наблюдения с пиком прироста в первые сутки после операции.

До операции показатель был выше нормы на 94,8 % (р<0,05), в первые сутки – на 125,9 % (р<0,05), на третьи – на 92,2 % (р<0,05), на пятые – на 54,0 % (р<0,05).

Аналогичные изменения зарегистрированы для уровня МСМ при λ=254 нм. Он был выше нормы на 116,4, 157,5, 100,7 и 65,7 % (р<0,05) соответственно.

Оказалось, что включение ремаксола в лечение острого перитонита приводило к заметному восстановлению функционального состояния почек. Через сутки после хирургического вмешательства у пациентов обеих групп сохранялось сниженное значение скорости клубочковой фильтрации. Однако через 3 сут функциональный статус почек, оцененный по клиренсу экзогенных веществ и по клиренсу эндогенного креатинина, во 2-й группе был выше, чем в 1-й группе, на 15,8 % и 22,5 % (р<0,05) соответственно. Через 5 сут эффект комплексной терапии с ремаксолом сохранялся. Исследованные показатели функционального состояния почек были выше, чем в группе сравнения, на 21,1 % и 19,6 % (р<0,05) соответственно.

О функциональном восстановлении почек на фоне комплексной терапии с ремаксолом свидетельствовало и уменьшение выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

Уровень МСМ при λ=280 нм во 2-й группе пациентов через сутки был ниже, чем в группе сравнения, на 10,1 % (р<0,05), через 3 сут – на 24,5 % (р<0,05), а через 5 сут – на 19,8 % (р<0,05).

Во многом аналогичная динамика отмечена и в отношении МСМ при λ=254 нм. Через сутки их уровень был ниже, чем в группе сравнения, на 7,5 % (р<0,05), через 3 сут – на 15,8 % (р<0,05), а через 5 сут – на 29,3% (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Содержание продуктов эндотоксикоза гидрофильной природы при остром перитоните

Content of hydrophilic endotoxemia products in acute peritonitis

Показатель Parameter	Норма Norm	it £	Срок наблюдения, сут Observation period, day
			До хирургического вмешательства Before surgery	1-е	3-и	5-е
МСМ (λ=280 нм), усл. ед. (×10-3) MM (λ=280 nm), RU (×10-3)	355,5±12,0	I	692,6±21,4	803,1±19,6	683,3±20,3	547,6±19,3
		II	683,2±25,9 (+92,2 %) (-1,4 %)	721,6±22,5 (+103,0 %) (-10,1 %)	516,0±23,9 (+45,1 %) (-24,5 %)	439,2±21,8 (+23,5 %) (-19,8 %)
			рн<0,05 рк>0,05	рн<0,05 рк<0,05	рн<0,05 рк<0,05	рн<0,05 рк<0,05
МСМ (λ=254 нм), усл. ед. (×10-3) MM (λ=254 nm), RU (×10-3)	294,8±15,4	I	637,9±18,6	759,1±14,9	591,8±15,5	488,4±16,1
		II	649,7±22,5 (+120,4 %) (+1,8 %)	701,8±21,2 (+138,1 %) (-7,5 %)	498,0±19,3 (+68,9 %) (-15,8 %)	345,1±14,8 (+17,1 %) (-29,3 %)
			рн<0,05 рк>0,05	рн<0,05 рк<0,05	рн<0,05 рк<0,05	рн<0,05 рк<0,05

Примечание. Здесь и далее: в верхних скобках указана разница значений по сравнению с нормой, в нижних скобках – по сравнению с первой группой; рн – достоверность различий по сравнению с нормой; рк – достоверность различий по сравнению с первой группой.

Note. Hereinafter: the upper brackets indicate the difference in values compared with the norm, the lower brackets – the difference in values compared with Group 1; pH – the difference is significant compared with the norm; pk – the difference is significant compared with Group 1; MM – middle molecules.

Задачей исследования явилось изучение одного из механизмов поражения почек при остром перитоните. Им является мембранодестабилизирующий процесс. Поэтому в работе было исследовано перекисное окисление мембранных липидов, которое является важнейшим триггерным агентом поражения фосфолипидного бислоя мембран клеток почек.

Клинико-лабораторные исследования показали высокую эффективность комплексной терапии с ремаксолом в коррекции явлений оксидативного стресса у больных острым перитонитом.

Было установлено, что уровень диеновых конъюгатов во 2-й группе на фоне комп- лексной терапии сохранялся на достаточно высоком уровне. До операции он превышал норму на 61,2 % (р<0,05), через сутки он был выше нормы на 44,9 % (р<0,05), через 3 сут – на 39,2 % (р<0,05), через 5 сут – на 9,1% (р<0,05).

При сравнении же результатов 1-й и 2-й групп выявлено, что до хирургического лечения и спустя сутки терапии достоверных различий между уровнями ДК в группах не было. Через 3 сут уровень ДК в основой группе был ниже, чем в группе сравнения, на 24,1 % (р<0,05), а через 5 сут – на 24,3 % (р<0,05) (рис. 1).

Норма (Norm )

• □    1-е сутки (Day 1)

• □    3-и сутки (Day 3)

• □    5-е сутки (Day 5)

Рис. 1. Динамика содержания диеновых конъюгатов при остром перитоните на фоне комплексной терапии с ремаксолом

Fig. 1. Dynamics of diene conjugates in acute peritonitis on complex treatment with remaxol (DC – diene conjugates)

Аналогичные изменения отмечены и в отношении малонового диальдегида. До операции и через сутки после нее показатели МДА в группах достоверно не отличались. Через

3 сут уровень МДА в основной группе был ниже, чем в группе сравнения, на 23,0 % (р<0,05), а через 5 сут – на 28,3 % (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Table 2

Активность процесса перекисного окисления мембранных липидов при остром перитоните на фоне комплексной терапии с ремаксолом

Membrane lipid peroxidation activity in acute peritonitis on complex treatment with remaxol

Показатель Parameter	Норма Norm	a 5 9 S = = C-	Срок наблюдения, сут Observation period, day
			До хирургического вмешательства Before surgery	1-е	3-и	5-е
ДК, усл. ед./мг липидов DC, RU/mg of lipids	0,263±0,019	I	0,402±0,041	0,477±0,039	0,482±0,044	0,379±0,036
		II	0,424±0,039 (+61,2 %) (+5,5 %)	0,381±0,042 (+44,9 %) (-20,1 %)	0,366±0,037 (+39,2 %) (-24,1 %)	0,287±0,025 (+9,1 %) (-24,3 %)
			рн<0,05 рк>0,05	рн<0,05 рк>0,05	рн<0,05 рк<0,05	рн>0,05 рк<0,05
МДА, нмоль/г белка MDA, nmol/g of protein	2,26±0,17	I	3,98±0,28	4,42±0,31	4,17±0,39	3,75±0,41
		II	3,87±0,32 (+71,2 %) (-2,8 %)	3,98±0,42 (+76,1 %) (-10,0 %)	3,21±0,35 (+42,0 %) (-23,0 %)	2,69±0,23 (+19,0 %) (-28,3 %)
			рн<0,05 рк>0,05	рн<0,05 рк>0,05	рн<0,05 рк<0,05	рн>0,05 рк<0,05

Note. DC – diene conjugates, MDA – malondialdehyde.

При анализе клинической эффективности комплексной терапии установлено, что включение в ее состав ремаксола оптимизирует течение раннего послеоперационного периода. Так, согласно классификации Clavien – Dindo количество послеоперационных осложнений уменьшилось на 28,95 % (χ ² =5,128; р=0,034).

Заключение. Включение ремаксола в комплексную терапию больных острым пери- тонитом приводит к существенному улучшению функционального состояния почек, оптимизирует течение раннего послеоперационного периода, снижает выраженность эндогенной интоксикации. Положительное воздействие препарата обусловлено его способностью корригировать явления оксидативного стресса – универсального патогенетического триггера поражения различных органов и систем, в т.ч. и почек.