Нейрофизиологические особенности работы головного мозга (по результатам анализа показателей ЭЭГ) и их влияние на психологические характеристики у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством

Современная медицинская наука обязывает врачей ориентироваться на принцип доказательности полученных в ходе практической деятельности новых методов и приемов лечения. Принцип доказательности предполагает проведение и опору на двойные слепые плацебо-контролируемые рандомизированные исследования. Существенная особенность психиатрической практики - это то, что симптомы психических расстройств зачастую трактуются субъективно и зависят от клинического опыта врача-психиатра. Очевидно, что прогресс психиатрической практики будет идти по пути объективизации результатов психиатрического и психотерапевтического лечения [2, 3]. Одним из методов, способных дать объективное представление о функциональном состоянии ЦНС, в том числе о характере течения психических нарушений, может стать ЭЭГ исследование головного мозга.

Материалы и методы исследования. Задача данного исследования состояла в обнаружении ЭЭГ коррелят, которые могут стать объективными критериями психических нарушений у пациентов, страдающих ПТСР.

Исследование проводилось на базе «Центра психосоматической реабилитации участников локальных военных конфликтов и участников военных действий в Афганистане» при Областном клиническом терапевтическом госпитале ветеранов войн. Было обследовано 46 ветеранов локальных конфликтов и участников боевых действий в Афганистане, Чечне, Южной Осетии, у которых был установлен диагноз ПТСР.

Методами исследования стали: 1) клиникоанамнестический (была разработана стандартизированная анкета с целью выявления предрасполагающих к развитию ПТСР факторов); 2) клиникопсихопатологический, позволивший оценить характер течения и степень тяжести ПТСР, уровень депрессии и тревоги; 3) экспериментально-психологический метод; 4) ЭЭГ исследование как метод функционального исследования состояния ЦНС. Изучение психологического портрета проводилось при помощи методик УНП (определение уровня невротизации, психопатизации), Спилбергера-Ханина (оценка личностной и ситуативной тревожности), Айзенка (определение направленности личности, типа темперамента, уровня нейротизма), Торонтской шкалы (определение такой черты характера как алекситимия - затруднённой вербализации собственных эмоциональных состояний).

С огласно МКБ-10 ПТСР - это «отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие ... (кратковременное или затяжное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая, в принципе, может вызвать дистресс практически у любого человека» [1, 6]. Участие в боевых действиях по силе своего воздействия и негативным последствиям не только для психики, но и всей жизни человека относится к числу наиболее тяжелых. Известно, что облигатная симптоматика данного расстройства включает три основные группы симптомов.

• 1.    Симптомы интрузии, или «погружения»: навязчивые воспоминания, мысли и действия, мешающие сосредоточиться на повседневной деятельности; «раскручивание» воспоминаний в условиях или ситуациях, напоминающих о прошлом; «флэшбеки» с полной и частичной дезориентировкой; кошмарные сновидения, воспроизводящие с поразительной реалистичностью ужасы войны.

• 2.    Симптомы избегания: избегание мыслей, чувств, деятельности, напоминающих о травматичных событиях; психогенная амнезия; отчужденность от окружающих с убеждённостью, что «никто не сможет меня понять» и в то же время страх одиночества, эмоциональная сглаженность,

• 3.    Симптомы гипервозбудимости: диссом-нические расстройства по типу «беспокойного» сна с частыми пробуждениями в течение ночи; нарушения концентрации и распределения внимания; дисфорические вспышки и обострённое «чувство справедливости»; критика в адрес властей; нетерпимость к лицам, этнически близким чеченской национальности; настороженность, повышенная реакция испуга; соматовегетативные расстройства.

Шадрина И.В., Дедова К.Н., Пугачёв А.Н.

равнодушие, утрата интереса к прежним увлечениям.

Изучение анамнеза пациентов, страдающих ПТСР, позволило установить, что наибольшим весом среди предикторов (социальных, психологических, биологических) данного расстройства обладает фактор нейробиологической уязвимости, к которому можно отнести:

• 1)    наследственную отягощенность такими психическими заболеваниями, в патогенезе которых ведущую роль играет органическое повреждение ЦНС;

• 2)    наследственную отягощенность «классическими» психосоматическими болезнями;

• 3)    наличие отягощенного анте-, пери- и раннего постнатального анамнеза (до 3-х лет);

• 4)    наличие в детском возрасте проявлений резидуально-органической церебральной недостаточности;

• 5)    гипоопеку в качестве ведущего стиля воспитания;

• 6)    наличие в анамнезе органического повреждения ЦНС (в результате ЧМТ, токсического отравления алкоголем и т. п.).

Обсуждение факторов риска не могло пройти без анализа структуры и направленности личности пациентов. Известно, что существенными для нев-розогенеза являются особенности характера. Наличие определённого склада личности в условиях психотравматизации - благоприятная почва для возникновения ПТСР. Составляя психологический портрет пациента, страдающего ПТСР, можно отметить следующие часто встречающиеся черты: высокий уровень личностной тревожности при относительно невысокой ситуативной; неуравновешенный и неустойчивый тип нервной системы со склонностью к эксплозивным реакциям; интро-вертированность; повышенный нейротизм; низкая способность распознавать и дифференцировать собственные эмоциональные состояния; заостренность таких черт характера, как эмоциональная неустойчивость, эксплозивность, несдержанность до уровня психопатизации.

Имеющаяся тесная связь между органическим повреждением ЦНС, подтверждённая данными анамнеза и физикальным обследованием (обнаружение неврологических знаков), и психопатологической симптоматикой прежде всего в эмоциональной сфере, позволила предположить наличие характерных изменений в структуре ЭЭГ.

При исследовании соотношения многомерных пространств внешних выражений эмоций и терминов, обозначающих эмоциональные состояния, учёными был сделан вывод об изоморфизме перцептивного и семантического пространств. Это говорит о единстве принципов кодирования информации на перцептивном и семантическом уровнях. Эмоциональную реакцию характеризуют три параметра: 1) знак (положительный или отрицательный), 2) степень эмоциональной активации (с континуумом от спокойствия на одном полюсе, до наиболее интенсивных эмоций независимо от знака - на другом), 3) уровень неэмоциональной активации с континуумом от растерянности до уверенности и готовности к действию [4].

Можно предположить, что степень неэмоциональной активации обеспечивается информационными мозговыми структурами - лобной корой и гиппокампом. Эмоциональная активация обеспечивается мотивационными структурами - миндалиной и гипоталамусом. У пациентов с доминированием мотивационно-потребностных мозговых структур (миндалина и гипоталамус) в эмоциональной сфере преобладает вектор эмоциональной активации. Это свидетельствует о подверженности сильным эмоциональным переживаниям, сопровождающимся выраженными психовегетативными явлениями (характерными для оборонительного рефлекса), которые как бы блокируют информационную переработку полученной информации и принятие на её основе дальнейшего плана действий.

Судить о характере функционирования мозговых структур, в том числе отвечающих за мотивационное подкрепление эмоций, можно изучая особенности работы модулирующей системы мозга, имеющей индивидуальные особенности.

Модулирующая система мозга, определяющая индивидуальный уровень активации, включает ядра, объединённые в системы и расположенные на разных уровнях ЦНС. Активация этих систем ядер приводит к изменению уровня функциональной активности мозга и создаёт индивидуальный электроэнцефалографический рисунок. Среди этих систем выделяют так называемые восходящие активирующие, или десинхронизирующие системы и подавляющие, тормозящие, сомногенные, или синхронизирующие системы.

Пограничными, свидетельствующими о функциональных нарушениях в работе модулирующей системы мозга, считаются следующие ЭЭГ [5]:

• 1.    ЭЭГ с альфа-ритмом, амплитуда которого 100-150 мкВ, с нормальным распределением;

• 2.    ЭЭГ с альфа-ритмом с амплитудой до 100 мкВ с атипичным зональным распределением;

• 3.    ЭЭГ с бета-ритмом, амплитуда которого 15-40 мкВ, с превалированием в передних отведениях;

• 4.    ЭЭГ с дельта- и тета-волнами, не превышающими по амплитуде доминирующий альфа-

• Проблемы здравоохранения

• 5.    ЭЭГ с четко очерченными вспышками альфа-волн с амплитудой более 50 мкВ или вспышками бета-волн с амплитудой 20-30 мкВ на фоне нормальной амплитудной активности;

• 6.    ЭЭГ с альфа-волнами заостренной формы в составе нормального альфа-ритма.

ритм и 50 мкВ, в количестве 15-25 % от общего времени;

Анализ ЭЭГ 46 пациентов с диагнозом ПТСР позволил распределить всех обследованных на три группы.

• 1.    У 22 % (п = 10) на ЭЭГ отмечается усиление десинхронизационных процессов: снижение амплитуды альфа-ритма, нарушение зонального распределения альфа-ритма - преобладание амплитуды в лобных долях, над затылочными (в норме -обратное отношение), нарушение восстановление альфа-ритма после фотостимуляции, отсутствие эффекта отмены. Показатели автокорреляции -самые высокие среди исследованных значения Гсред, наиболее низкие значения коэффициента автокорреляции (КАК) - также свидетельствуют о превалировании десинхронизации. Когерентность (степень упорядоченности) у данной группы минимальна среди выборки.

• 2.    У 24 % (п = И) на ЭЭГ отмечаются средние и высокие значения амплитуды альфа-ритма, нормальное зональное распределение альфа-ритма -преобладание его амплитуды в затылочных долях. Показатели автокорреляции изменены по сравнению с первой группой противоположным образом: наиболее низкие значения Рсредн, средние и высокие значения КАК. Когерентность - максимальна среди выборки, таким образом, можно сделать вывод о преобладании синхронизирующих процессов.

• 3.    Остальные 54 % (п = 25) пациентов имеют промежуточные значения.

Экспериментально-психологическое исследование пациентов первой группы подтверждает преобладание у них в эмоциональной сфере вектора эмоциональной активации (доминирование мо-тивационно-потребностных мозговых структур, в частности миндалины). По психологическому профилю — это интроверты, меланхолики с высокой личностной тревожностью. Анамнестические данные указывают на выраженную резидуальноорганическую патологию (осложненное течение беременности данным ребёнком и родов у матери, неоднократные ЧМТ, контузии).

У пациентов второй группы также выявлено преобладание эмоциональной активации над неэмоциональной. Однако у них функциональные нарушения связаны с нарушениями работы другой мотивационно-потребностной структуры, а именно гипоталамуса. По психологическому профилю - это также интроверты, но уже холерики, эмоционально неустойчивые со средней личностной тревожностью. В анамнезе также имеются указания на резидуально-органический фон, но не столь грубый как у представителей первой группы.

У обследованных третьей группы в эмоциональной сфере наблюдается равновесие эмоциональной и неэмоциональной активации, что означает «деятельную» направленность эмоций: способность в короткий срок переходить от переживания к планированию дальнейшего поведения. По психологическому профилю - это представители эмоционально устойчивых темпераментов (сангвиники и флегматики) с низкой степенью реактивной и личностной тревожности.

Обследованные первых двух групп представляли собой наиболее уязвимую категорию пациентов с ПТСР. Имеющиеся у них эмоциональные нарушения провоцировали развитие коморбидных психических расстройств и способствовали стойкой социальной дезадаптации.

Таким образом, нейрофизиологические и связанные с ними эмоциональные особенности должны рассматриваться как в качестве предикторов развития ПТСР, так и его осложнений, а также учитываться при составлении адекватных схем лечения и реабилитации пациентов с ПТСР.