Нейрогенная гетеротопическая оссификация локтевого сустава в результате черепно-мозговой травмы



Гетеротопическая оссификация (ГО) - это процесс формирования и роста доброкачественной кости в мягких тканях, которые не имеют остеогенных свойств [1]. Это связано с многочисленными местными и системными факторами, к которым относятся перенесенные операции, травмы мягких тканей и костей, ожоги, редкие врожденные заболевания, такие как прогрессирующая фибродисплазия, ревматологические заболевания, а также опухоли, воспалительные заболевания и травмы центральной нервной системы [2-4].

Нейрогенная гетеротопическая оссификация (НГО) - осложнение серьезной травмы центральной нервной системы, наблюдаемое более чем у 20% пациентов с черепно-мозговой травмой или травмой спинного мозга [5], проявляющееся в формировании эктопической кости вокруг крупных суставов. Развитие НГО связано с взаимодействием сложных локальных и системных факторов, которые приводят к преимущественной дифференцировке плюрипотентных мезенхимальных клеток в остеобласты и их повышенной активности, в результате которой образуется костная ткань. Общеизвестно, что сигнал к началу этого процесса может быть травматическим, генетическим или нейрогенным. Для образования эктопической кости необходимы три условия: остеогенные предшественники, индуцирующий агент и разрешающая среда [6].

Исследование сыворотки крови у пациентов, перенесших серьзные травмы центральной нервной системы показало повышенные концентрации гуморальных факторов, способных стимулировать дифференцировку мезенхимальных клеток в остеобласты, таких как TGF-β (с англ. transforming growth factor – трансформирующий фактор роста), инсулиноподобный фактор роста II, фактор роста тромбоцитов, интерлейкин -1 и интерлейкин-6 [7]. Другие исследования показали, что у пациентов с переломами длинных трубчатых костей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой процесс консолидации кости протекает в 2 раза быстрее нормы, а костная мозоль на 50% больше чем при изолированных переломах [6,8].

Взаимосвязь между нервной системой и костью до конца не изучена, однако хорошо известно, что кость богато иннервируется [9,10]. Иммуногистохимические исследования позволили обнаружить в костной ткани наличие симпатических нервных волокон, содержащих нейротрансмиттеры, которые активируют остеобласты и угнетают остеокласты: вазоактивный интестинальный пептид, глутамат, кальцитонин-ген-связанный пептид, субстанция P и катехоламины [11,12].

Локтевой сустав является вторым по частоте (уступая тазобедренному суставу) образования ГО в результате травм центральной нервной системы. У 90% пациентов с черепно-мозговой травмой, сочетающейся с переломом или вывихом костей ЛС наблюдается образование ГО, в то время как у пациентов с изолированными травмами ЛС эктопическая костная ткань формируется лишь в 3-6% [13,14]. Неврогенная оссификация, как правило, происходит в одной плоскости в отличие от посттравматической, которая захватывает несколько плоскостей. Конкретное расположение в суставе зависит от гипертонуса соответствующей группы мышц: спазм сгибателей предплечья приводит к формированию ГО в переднем отделе, спазм разгибателей – в заднем отделе [15].

Клинико-рентгенологиченские проявления и особенности хирургического лечения ГО были описаны во многих публикациях начиная с 60-х годов 20 столетия. В нашей статье мы хотели бы представить клинический случай хирургического лечения НГО ЛС, возникшего у пациента после тяжелой ЧМТ.

Описание клинического случая

Пациент, 30 лет, обратился в клинику с жалобами на полное отсутствие движений в правом локтевом суставе. Из анамнеза известно, что за 4 месяца до обращения пациент перенес ушиб головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием в лобно-височной области. В городской больнице по месту жительства выполнена резекционная трепанация черепа. После выполненной операции пациент находился в состоянии комы в течение 3 недель. В посткоматозном периоде пациент стал отмечать постепенное ограничение движений в правом локтевом суставе вплоть до его полного отсутствия.

При физикальном осмотре локтевой сустав в вынужденном положении разгибания – 10 гр., вальгусная деформация – 20гр. Сгибание/разгибание в суставе отсутствует, пронация – 30 гр., супинация – 20гр. Пальпаторно определялось плотное подкожное образование по задне-медиальной поверхности локтевой области, не смещаемое при надавливании. Температура кожных покровов не изменена. При неврологическом осмотре отмечались явления парестезии 4,5 пальцев правой кисти. Движения в смежных суставах конечности (плечевом, луче-запястном) – в полном объеме.

На рентгенограммах ЛС в двух проекциях визуализируется обширный зрелый оссификат по задней поверхности дистального метаэпифиза плечевой кости, проксимального метаэпифиза локтевой кости с образованием в заднем отделе сустава единого костного конгломерата. Определяется суставная щель в плече-локтевом и плече-лучевом суставах (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы правого локтевого сустава. В заднем отделе локтевого сустава визуализируется массивный оссификат, захватывающий дистальный метаэпифиз плечевой кости, локтевой отросток. При этом, в плече-локтевом и плече-лучевом суставах определяется суставная щель.

Ход операции

Положение больного – лежа на боку, правая рука на подставке (рис.2). Послойный разрез мягких тканей длиной 12 см по задней поверхности локтевой области продольно оси верхней конечности от нижней 1/3 плеча до верхней 1/3 предплечья. При идентификации локтевого нерва выявлено его замуровывание в оссификате. Локтевой нерв выделен на протяжении 7 см, освобожден от оссификата, рубцовых спаек (рис. 3а). Выполнена его блокада раствором лидокаина 0.5%. Далее сухожилие трехглавой мышцы плеча отсепаровано от локтевого отростка и отведено изнутри кнаружи (доступ Bryan-Morrey).

При осмотре заднего отдела ЛС: выявлена деформация, гипертрофия локтевого отростка во всех его отделах. Оссификаты обнаружены по краю локтевой ямки с ее частичным заполнением и области латерального края мыщелка плечевой кости. Выполнено удаление оссификатов, моделирующая резекция локтевого отростка. Локтевая ямка освобождена от гипертрофированной костной ткани, углублена. Контроль амплитуды движений в ЛС: ротация предплечья в полном объеме, разгибание - 0гр., сгибание - 90гр. При дальнейшей попытке пассивного сгибания предплечья отмечалось натяжение трехглавой мышцы плеча, вследствие развившегося укорочения (рис. 3b). Выполнена VY-пластика апоневроза трицепса и последующее ушивание с удлинением на 2 см (рис. 4a, 4b). При повторном контроле – сгибание – 130 гр. (рис. 4с). Рана ушита. Установлен активный дренаж. Гипсовая иммобилизация от верхней 1/3 плеча до головок пястных костей.

Рис. 2. Положение пациента – лежа на левом боку. Правая верхняя конечность в вынужденном положении разгибания в локтевом суставе под углом – 15гр. Сгибательно-разгибательные движения в суставе отсутствуют.

Рис. 4. a – выполнена VY-пластика апоневроза трицепса;

b – апоневроз сшит с удлинением на 2 см; с – выполненная пластика позволила осуществить сгибание в ЛС до 130 гр.

Дренаж удален через 24 часа после операции. В раннем послеоперационном периоде пациент проходил физиотерапевти-

Рис. 3. a - локтевой нерв высвобожден от рубцовых спаек, оссификатов, взят на перчаточную держалку; b – после удаления оссификатов укорочение трехглавой мышцы не позволило осуществить сгибание в ЛС более 80 гр.

ческое лечение, направленное на снятие отека оперированной конечности (фонофорез, электрофорез с гидрокортизоном). На 5 сутки пациент выписан на амбулаторное лечение. Гипсовая иммобилизация сохранялась в течение 6 недель, необходимых для формирования стойкого рубца в месте рассечения трехглавой мышцы. После снятия лонгеты пациент в поликлинике по месту жительства проходил реабилитационное лечение для восстановления амплитуды движений в оперированном суставе.

Контрольный осмотр проводился дистанционно через 3 месяца после операции. Амплитуда движений в ЛС: сгибание – 130 гр., разгибание – 10гр., пронация – 80 гр., супинация 70 гр. Функциональный результат по опроснику Oxford elbow score составил 39 баллов (из 48 максимально возможных). Оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале – 1 балл.

Рис. 5. Амплитуда движений в прооперированном ( правом )

локтевом суставе пациента через 3 месяца после операции.

Обсуждение

Выполнение артролиза с удалением гетеротопических оссификатов и моделирующей резекцией костей, формирующих ЛС зачастую позволяет существенно увеличить амплитуду движений в пораженном суставе [16,17]. Степень возможного восстановления функции конечности зависит многих факторов: время от травмы до операции, состояние мягких тканей, обширность поражения сустава оссификатами, предоперационная амплитуда движений, опыт хирурга, соблюдение протокола послеоперационной реабилитация и другие [3]. В данном случае осложняющим фактором являлось развитие укорочения трехглавой мышцы плеча, которое не позволило в должной мере восстановить сгибание в ЛС после резекции оссификатов, в связи с чем возникла необходимость в удлинении мышцы.

Впервые VY-пластика апоневроза была описана Speed J. в 1925 г. по поводу застарелого вывиха в ЛС [18]. Показанием для ее выполнения является укорочение трехглавой мышцы плеча. Как правило, данное состояние наблюдается при длительно существующей разгибательной контрактуре ЛС, которая может быть следствием гетеротопических оссификатов, застарелых вывихов, заболеваний и травм ЦНС, приводящих к локальным или распространенным мышечным спазмам, а также при артрогрипозе и других системных заболеваниях костно-мышечной системы. В литературе встречаются единичные публикации, описывающие результаты удлинения трицепса по данному методу. В проспективное исследование V.D. Khanna et al. вошли 14 пациентов с застарелыми вывихами локтевого сустава (в среднем по-прошествии 6 месяцев с момента травмы), перенесших открытое вправление с VY-пластикой апоневроза и последующей трансартикулярной фиксацией спицами в течение 3 недель. Контрольный осмотр всем пациентам проводился через 3 месяца после операции. Средний результат по шкале Mayo составил 87 баллов (65100), а средний угол сгибания в ЛС - 99.7°±23.3° [19]. S.Mehta et al. проводили оценку результатов лечения 10 пациентов с посттравматическими контрактурами ЛС вследствие застарелых вывихов, перенесших VY-пластику трицепса. На среднем сроке наблюдения 19 месяцев (от 11 до 28) отличные и хорошие результаты выявлены у 8 пациентов. Средний угол сгибания ЛС составил 115º (55º–140º) [21]. В нашем случае выполнение данной пластики также позволило пациенту восстановить функциональную амплитуду движений в ЛС: сгибание/раз-гибание в пределах 125 гр., ротация - 150 гр. Тем не менее, пациент продолжает проходить курсы реабилитационного лечения для дальнейшего увеличения амплитуды движений в ЛС и восстановления мышечной силы трехглавой мышцы.

Другой немаловажный вопрос ведения пациентов с ГО ЛС заключается в выборе оптимального срока выполнения хирургического вмешательства. В публикациях 80-х, 90-х годов 20 века авторы рекомендовали отсрочку выполнения резекции ГО на 12-24 месяца с момента предшествующей травмы из опасений, что ранняя операция приведет к рецидиву [21-23]. Однако последние работы показывают, что длительная отсрочка может значительно ухудшить результат операции по причине дегенерации суставного хряща, сокращения мягких тканей и атрофии мышц [24,25].

Формирование гетеротопической кости начинается через 2-12 недель после провоцирующей травмы [26]. Рентгенологическая оценка позволяет наблюдать за прогрессированием ГО при появлении контрактуры ЛС. Окончательное созревание ГО обычно занимает 3-6 месяцев и характеризуется хорошо разрграниченными кортикальным и губчатым слоями [27]. По мнению S.Yu et al., к выполнению операции можно приступать сразу, как только зрелось ГО подтверждена рентгенологически [28].

Кроме рентгенологических проявлений зрелость оссификата характеризуется окончанием воспалительного периода, проявляющегося локальным отеком, гипертермией, мышечным спазмом и возникновением болей в крайних точках сгибания и разгибания предплечья. Если нет других факторов, которые следует учитывать, мы выполняем операцию через 6-3 месяцев после травмы. Это позволяет сократить общий период нетрудоспособности пациента и предупредить дегенерацию суставного хряща. Однако у пациентов с ЧМТ также важна оценка тяжести неврологического повреждения, спастичности и общей функции верхней конечности, поскольку хирургическое вмешательство не позволит решить функциональные нарушения при наличии серьезных необратимых неврологических повреждений.

Заключение

ГО является серьезным осложнением травм ЦНС, зачастую приводящим к ограничению амплитуды движений в суставе вплоть до его полного отсутствия. Своевременное выполнение резекции оссификатов с удлинением трехглавой мышцы плеча методом VY-пластики позволило пациенту восстановить амплитуду движений в ЛС и функцию конечности. Необходимы дальнейшие исследования, оценивающие отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ГО ЛС.