Нейроинфекция у пациента с ВИЧ: клинический случай
Автор: Сотскова В.А., Бачило Е.В., Шульдяков А.А., Колоколов О.В., Барыльник Ю.Б., Потемина Л.П., Крайнева О.Н.
Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj
Рубрика: Неврология
Статья в выпуске: 1 т.14, 2018 года.
Бесплатный доступ
Токсоплазмоз — одна из наиболее распространенных оппортунистических инфекций у ВИЧ-позитивных пациентов. Возможность манифестации ВИЧ-инфекции с токсоплазмозом головного мозга делает это заболевание мультидисциплинарной проблемой, требующей участия врачей различных специальностей (инфекционистов, неврологов, нейрохирургов, врачей общей практики и др.) Своевременная диагностика и лечение данного заболевания на ранних этапах позволят уменьшить риск летальных исходов и тяжелых последствий. В работе представлен клинический случай развития токсоплазменного энцефалита у ВИЧ- инфицированного пациента. Отмечены трудности и ошибки в постановке диагноза, подробно изложен план ведения и лечения больного, прокомментированы некоторые проблемы ранней диагностики ВИЧ-инфекции.
Вич-инфекция, оппортунистические заболевания, патология нервной системы, церебральный токсоплазмоз
Короткий адрес: https://sciup.org/149135056
IDR: 149135056
Текст научной статьи Нейроинфекция у пациента с ВИЧ: клинический случай
1Токсоплазмозом страдают около трети населения планеты [1], но большинство инфицированных являются бессимптомными носителями паразита. Нередко в литературе токсоплазмоз упоминается в связи с тем, что он представляет собой одну из самых распространенных оппортунистических паразитарных инфекций у пациентов, живущих с ВИЧ/СПИД [2]. Именно у ВИЧ-инфицированных существует повышенный риск реактивации латентной инфекции , особенно в головном мозге, с развитием специфического энцефалита, что еще больше осложняет течение ВИЧ-инфекции [3]. С середины 1980-х гг. это заболевание начали активно изучать, и на данный момент хорошо известны его патогенез и клинические симптомы, разработаны лабораторная диагностика и эффективное лечение [4].
Представляем клинический случай токсоплазмен-ного энцефалита у ВИЧ-инфицированного пациента.
В январе 2017 г. мужчина 44 лет (пациент А.) обратился за медицинской помощью в одну из частных клиник Саратова с жалобами (появившимися в конце декабря 2016 г.) на повышение температуры тела до 38,00С, озноб, слабость, потливость, дизурические расстройства. Комплексное обследование (общий анализ мочи (ОАМ), трехстаканная проба мочи, анализ секрета простаты, УЗИ почек, простаты и органов мошонки) показало наличие воспаления в мочеполовом тракте. Установлен диагноз: «Острый тубулоинтестинальный нефрит. Острый пиелонефрит. Острый правосторонний эпидидимит». Назначена антибактериальная терапия в сочетании с пробиотиками, противогрибковыми и диуретическими препаратами. На фоне проводимого лечения самочувствие больного улучшилось, температура нормализовалась, дизурические явления купировались.
Следует отметить, что у сексуально активного мужчины при наличии признаков воспаления в урогенитальном тракте имелись показания для проведения обследования на ВИЧ-инфекцию. Однако это не было выполнено, что свидетельствует о сохранении низкой настороженности врачей в отношении данного заболевания, несмотря на нарастающие темпы эпидемии в России в целом и в Саратовской области в частности.
Самочувствие пациента А. резко ухудшилось в конце января 2017 г., когда впервые в жизни у него развился эпилептический припадок с утратой сознания. Больной был доставлен в одну из клинических больниц Саратова, где проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга, при которой обнаружены участки структурных изменений правой теменной доли. Нейрохирургом высказано предположение о наличии объемного образования правой теменной доли и предложена госпитализация в профильный стационар, от которой пациент отказался. Для определения характера изменений в головном мозге рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) с последующей повторной консультацией нейрохирургом. Назначена терапия антиконвульсантами.
МРТ (рис. 1) выявила структурные изменения вещества головного мозга в правом полушарии, что

Рис. 1. МРТ головного мозга пациента А. Январь 2017 г.
не исключало объемное образование или инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. Кроме того, обнаружены признаки очагового образования в области левой крыловидно-небной ямки. Нейрохирургом в связи с сохраняющимся подозрением на объемное образование правой теменной доли повторно предложена госпитализация в нейрохирургическое отделение, от которой пациент отказался.
Обращает на себя внимание тот факт, что врачами и на этом этапе диагностического поиска не было высказано предположение о ВИЧ-инфекции у данного пациента. Между тем известны многочисленные исследования, доказывающие, что проникновение ВИЧ в центральную нервную систему (ЦНС) происходит уже в первые дни после заражения, и именно головной мозг является наиболее «привлекательной» мишенью для вируса [5, 6] после клеток иммунной системы. Учитывая высокий рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ и переход вируса из уязвимых групп населения в общую популяцию, наличие поражения головного мозга у молодого мужчины, в анамнезе которого было указание на недавний эпизод инфекции мочеполового тракта, должно были вызвать у врачей высокую настороженность в отношении ВИЧ-инфекции.
Пациент самостоятельно принял решение продолжить лечение в одной из клинических больниц Москвы, куда был госпитализирован в начале февраля 2017 г. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость и нарушение речи. Приступы потери сознания сохранялись на фоне антиконвульсантной терапии. При физикальном осмотре патологических изменений выявлено не было. В неврологическом статусе определены умеренно выраженные афатические расстройства. При повторной МРТ имелась картина, которую расценили как мультифокальное метастатическое поражение головного мозга и крыловидно-небной ямки слева. В связи с этим на 6-е сутки пребывания в стационаре пациенту проведена открытая биопсия объемного образования правой лобной доли с последующим гистологическим анализом, по результатам которого в исследуемом материале определены фрагменты ткани головного мозга с сохранными нейроцитами, участками пролиферации клеток нейроглии, сосуды преимущественно обычного гистологического строения, единичные выстланы набухшим эндотелием. В одном из сосудов наблюдались явления лейкостаза, в отдельных фрагментах имелись мелкие свежие кровоизлияния, расположенные преимущественно периваскулярно, в одном поле зрения находились сосуды с лейкоста-зом и лейкопедезом. Учитывая отсутствие данных за опухоль, врачи высказали предположение о наличии у пациента энцефалита неясной этиологии. Проведена консультация инфекциониста, который рекомендовал произвести общий и биохимический анализы цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), посев ее на флору, а также исследовать ее методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие ДНК цитомегаловируса (CMV), вирусов простого герпеса (HSV) I, II типа, вируса Эпштейна — Барр (EBV), M. tuberculosis, L. monocytogenes, T. gondii. По результатам исследования ЦСЖ выделена ДНК T. gondii.
Только на 9-е сутки стационарного лечения (уже после биопсии головного мозга) получен положительный результат исследования сыворотки крови на ВИЧ-инфекцию (иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблот). Инфекционистом определен диагноз:
« Основной: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В (СПИД), фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (АРВТ). Токсоплазмоз головного мозга. Сопутствующий: Состояние после операции на головном мозге».
К сожалению, при поступлении больного врачи не заподозрили у него ВИЧ-инфекцию, хотя анамнестические данные, клиника и результаты МРТ свидетельствовали о высокой вероятности ее наличия. Настороженность врачей в отношении ВИЧ-инфекции по-прежнему сохраняется на низком уровне в разных регионах РФ! Другая общая проблема современного российского здравоохранения — организационные сложности при получении окончательных результатов обследования из референс-лабораторий (в данном случае это произошло только на 9-е сутки после забора образца крови при госпитализации).
После установления диагноза больной переведен в инфекционное отделение, начата терапия тримето-прим-сульфометоксазолом (ТМП-СМК) по 1920 мг 2 раза в сутки внутривенно в сочетании с фолиевой кислотой по 1 мкг в сутки внутрь. В крови у больного обнаружены антитела класса G к T.gondii в титре 125 Ед/мл, CD4-лимфоциты 37 кл/мкл. Вирусная нагрузка не исследовалась. После стабилизации состояния пациент выписан из стационара под наблюдение и лечение в центре профилактики и борьбы со СПИД по месту регистрации.
Сразу же после возвращения из Москвы больной встал на учет в ГУЗ «Центр СПИД» (Саратов), где был обследован на оппортунистические инфекции, иммунный статус (CD4-лимфоциты 39кл/мкл) и вирусную нагрузку (336861 копий/мл). Начата АРВТ по схеме лопинавир/ритонавир 200/50 мг 2 таблетки 2 раза в сутки, ламивудин по 300 мг 2 раза в сутки, зидовудин 300 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки. Первоначальный выбор зидовудина в качестве одного из компонентов терапии объясняется хорошим проникновением препарата через гематоэнцефалический барьер [7].
В конце февраля 2017 г. пациент А. был госпитализирован в отделение неврологии одной из клинических больниц Саратова с диагнозом: «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В (СПИД). Токсоплазмоз головного мозга. Судорожные эпилептические приступы в анамнезе. Состояние после открытой биопсии головного мозга». В соответствии с клиническими протоколами [8] лечения токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных начата терапия пириметамином 200 мг 1 раз в первый день, затем по 75 мг в сутки внутрь, лейковорином 20 мг в сутки внутрь, ТМП-СМК 80/400 мг внутрь 8 таблеток в 2 приема из расчета 10 мг/кг/сут. триметоприма курсом 6 недель.
Через 4 недели после начала АРВТ состояние пациента ухудшилось, температура тела стала подниматься до фебрильных цифр, появился дискомфорт (ощущение инородного тела, песка в глазу) в области левого глаза, усугубилась неврологическая симптоматика (появилась головная боль, двусторонняя офтальмоплегия, двусторонний парез мимической мускулатуры, более выраженный слева, грубый мозжечковый синдром). Больной консультирован окулистом, который обнаружил кератит левого глаза. При КТ легких выявлены полисегментарная инфильтрация легочной ткани справа (с большей выраженностью в средней доле); нижнедолевая инфильтрация слева; увеличение лимфоузлов средостения. Эта КТ-картина расценена как двусторонняя нижнедолевая

IMA 17/1
2 IMA 18/1
MF I 21
MF 1 21
10cm
10cm
IMA 11 /1
i4 IMA 12/1
MF 1 13
+59
■R 4000 0
E 119 0 'A 01 00'2 iW 315.0 Л/ND/NORM
TR 4000 0
ТЕ 119 0
TA 01 00'2
BW 315.0
M/ND/NORM
STUDY 1 03 2017
STUDY 1 03 2017
A1/IR/FS THDL HDU tr2d1 17/180
Oblastnaya Klinicheskay MAGNETOM ESSENZA MR C15 HFS +LPH
Tl 2500 0 WOOO Tg©60 TA 01:39'2 BW 110 0 M/ND/NORM
Oblastnaya Klinicheskay MAGNETOM ESSENZA MR C15 HFS +LPH
Oblastnaya Klinicheskay.
MAGNETOM ESSENZA
MRC15 HFS; +LPH
A1
ТР0
SP H58 7
SL 5 0/15 FoV230'230 320'320
Tra w 1366 C 637
ТР0 SP H52.2 SL 5 0/1 5 FoV230'230 320'320
Tra W 1361 C 639
10cm
ТР0
SP A12 5
SL 5 0
FoV 188'250
192'256
Cor>Sag<-3 2)
W 950
C 465
F TUDY 1
03 2017
F TUDY 1 03.2017
U/IR/FS ’:HDL:HDU tir2d1 17/188
T 25.00.0.
R sow: ’Е^бФ 'A 01 39’1 SW 110 0 Л/ND/NORM
Oblastnaya Klinicheskay MAGNETOM_ESSENZA
MR C15
HFS I
♦LPH
10em
TPO
SP A7 5
SL50
FoV 188 250
192 256
Ccr"S*j321
Рис. 2. МРТ головного мозга пациента А. Март 2017 г.
пневмония. При МРТ головного мозга (рис. 2) обнаружены множественные очаговые образования полушарий большого мозга и мозжечка вторичного характера (токсоплазмоз головного мозга). По сравнению с концом января 2017 г. констатировано уменьшение размеров очага в правой лобной доле и наличие постоперационных кистозных изменений.
В сыворотке крови методом ПЦР выявлена ДНК CMV (1580 копий/мл). ДНК токсоплазмы не обнаружена. Определены антитела класса G к CMV, токсо-плазме. ДНК M. tuberculosis в мокроте не найдена.
Вирусная нагрузка ВИЧ снизилась до 1957 копий/мл, уровень СD4-лимфоцитов вырос до 149 кл/мкл. Учитывая клинику и данные дополнительного обследования, состояние пациента расценено как синдром восстановления иммунной системы, на фоне которого произошла активизация CMV-инфекции (энцефалит, кератит, пневмония) и микобактериальной (M. avium complex (MAC) инфекции. К лечению добавлен ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 21 дня, иммуноглобулин нормальный человеческий 50 мл внутривенно 10 дней, кларитромицин

Рис. 3. МРТ головного мозга пациента А. Апрель 2017 г.
500 мг 2 раза в сутки внутривенно 7 дней, фтизопи-рам 150 мг+500 мг 3 раза в сутки внутрь длительно, преднизолон 5 мг 2 таблетки утром внутрь. Через 4 недели, на фоне проводимого комплексного лечения, самочувствие больного улучшилось, температура нормализовалась, произошла стабилизация неврологического статуса. При КТ органов грудной клетки обнаружена положительная динамика за счет уменьшения размеров инфильтрации легких с двух сторон. В сыворотке крови уровень ДНК CMV снизился до 10 копий/мл, уровень СD4-лимфоцитов вырос до 244 кл/мкл. Вирусная нагрузка ВИЧ не определялась. ДНК токсоплазмы не выявлена. Однако данные МРТ (рис. 3) указывали на то, что произошел рецидив мультифокального специфического энцефалита: по сравнению с исследованием от марта 2017 г. отмечена умеренно выраженная отрицательная динамика в виде увеличения очагов в левой лобной доле и в ножках мозжечка, в патологическом очаге в правой лобной доле определялись участки геморрагического пропитывания.
Список литературы Нейроинфекция у пациента с ВИЧ: клинический случай
- Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet 2004; 363(9425): 1965-76
- Chemoh W, Sawangjaroen N, Siripaitoon P, et al. Toxoplasma Gondii - Prevalence and Risk Factors in HIV-infected Patients from Songklanagarind Hospital, Southern Thailand. Front Microbiol 2015; 6: 1304
- Rostami A, Keshavarz H, Shojaee S, et al. Frequency of Toxoplasma Gondii in HIV Positive Patients from West of Iran by ELISAand PCR. Iranian Journal of Parasitology 2014; 9 (4): 474-81
- Machala L, Maly M, Beran O, et al. Incidence and clinical and immunological characteristics of primary Toxoplasma gondii infection in HIV-infected patients. Int J Infect Dis 2013; 17 (10): 892-6
- Zayyad Z, Spudich S, Neuropathogenesis of HIV: From Initial Neuroinvasion to HIV Associated Neurocognitive Disorder (HAND). Curr HIV/AIDS Rep 2015; 12(1): 16-24
- Hellmuth J, Valcour V, Spudich S. CNS reservoirs for HIV: implications for eradication. J Virus Erad 2015; 1 (2): 67-71
- Захаров Н.Г., Торпов С. Э., Пархоменко С. И. и др. Особенности назначения высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным больным с нарушением функций центральной нервной системы. ВИЧ-инфекция и иммуносупрес-сия 2014; 6(1): 28-39
- Покровский В. В, Юрин О. Г, Кравченко А. В. и др. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению больных ВИЧ-инфекцией. Эпидемиология и инфекционные болезни 2017; (6, Прил.): 18-36.