Нейропсихиатрические последствия COVID-19

This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

ПОНЯТИЕ ПОСТКОВИДНОГО СИНДРОМА

Значительное число лиц (10-30 % или даже более), перенесших новую коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, продолжают испытывать симптомы, связанные с COVID-19, после острой фазы заболевания [1].

Такое постковидное состояние обозначается термином «постковидный синдром» или «long-COVID» — «длинный» или затяжной ко-вид. Есть мнение, что более корректным является термин «постковидный синдром» или post-acute COVID-19 syndrome, т. к. термин «затяжной COVID-19» может создавать ложное представление о хронической вирусной инфекции как основе постковидных нарушений [2]. Согласно определению NICE (National Institute for Health and Care Excellence), под пост-COVID-19-синдромом понимают признаки и симптомы, которые развиваются во время или после COVID-19, продолжаются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом. Термин «длительный COVID» или «длинный COVID» обычно используется для описания признаков и симптомов, которые продолжаются или развиваются после острого COVID-19. Сюда входят как текущие симптомы COVID-19 (от 4 до 12 недель), так и пост-COVID-19-синдром (12 недель и более) [3]. В октябре 2021 года ВОЗ дала определение термина: «Постковидный синдром возникает у лиц после коронавирусной инфекции с подтвержденным заражением SARS-CoV-2, либо у лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию, обычно через 3 месяца после начала COVID-19, с симптомами, которые длятся не менее 2 месяцев и не могут быть объяснены альтернативным диагнозом» [4].

СТРУКТУРА ПОСТКОВИДНОГО СИНДРОМА: ФОКУС НА НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

«Постковидный синдром» может затрагивать дыхательную, сердечно-сосудистую, иммунную системы организма. Метаанализ 15 исследований из разных стран, включав- ших 440 800 пациентов в возрасте от 17 до 87 лет показал, что не менее 80 % пациентов не чувствуют себя полностью выздоровевшими, а у некоторых симптомы коронавирусной инфекции не только сохраняются, но и усиливаются спустя месяцы после COVID-19. Авторы выделили 55 симптомов, с которыми миллионы людей борются длительное время после заболевания, среди которых наиболее часто встречаются: сильная утомляемость (58 %), головная боль (44 %), нарушение концентрации внимания и памяти (25 %), потливость, депрессия, тревожность и навязчивости [5]. Часто наблюдаются усталость, одышка, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, нарушения сна, симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), боль в суставах и мышцах, потеря вкуса или обоняния, выпадение волос. Несколько реже встречаются кожная сыпь, снижение аппетита, нарушения функций легких, почек [6, 7].

Согласно метаанализу, утомляемость и диспноэ часто встречаются у пациентов, как госпитализированных, так и не госпитализированных, спустя 60 и 90 дней после COVID-19: 56 % и 35 % для усталости: 27 % и 26 % для диспноэ, соответственно. Европейские показатели распространенности усталости и диспноэ существенно выше, чем в Китае, что, возможно, связано с более молодым возрастом и меньшей коморбидностью у китайских пациентов [8].

Развитие психических нарушений встречается в 2 раза чаще по сравнению с гриппом или другими острыми респираторными инфекциями, причем психиатрическая заболеваемость возрастает в течение 6 месяцев после заражения COVID-19, независимо от ее тяжести [9]. По сравнению с другими острыми респираторными инфекциями вирус SARS-CoV-2 обладает явно большей нейротропной активностью и значительно чаще вызывает поражение ЦНС, в связи с чем большое внимание уделяется поражению нервной системы в виде неврологической и/или психопатологической симптоматики

[10]. Несмотря на соответствие клиническим критериям выздоровления, у пациентов обнаруживаются проблемы с психическим здоровьем, как основные последствия COVID-19 [11]. Спустя 6 месяцев после COVID-19 13 % от 236 тысяч пациентов был установлен психиатрический или неврологический диагноз [12]. Пациенты подвержены риску возникновения психических расстройств спустя 30 и более дней после получения положительного теста на SARS-CoV-2, включая тревожные и депрессивные расстройства, расстройства адаптации, употребление психоактивных веществ, нейро-когнитивные нарушения и расстройства сна [13]. Более половины пациентов сообщают хотя бы об одном из психопатологических симптомов (тревоге, депрессии, ПТСР или когнитивных нарушениях) через 6 месяцев после заболевания [14].

Распространенность тревоги, депрессии и нарушений сна у перенесших COVID-19 пациентов составляет 47 %, 45 % и 34 %, соответственно [8]. Частота симптомов депрессии спустя 12 недель от острого состояния составляет 11-28 %, в то время как частота проявления клинической депрессии 3-12 % [15]. Расстройства настроения спустя 6 месяцев после острого COVID-19 встречаются заметно чаще, чем после гриппа или другой ОРВИ в те же промежутки времени [16].

Систематический анализ исследований, посвященных изучению различных психических нарушений в рамках постковидного синдрома продолжительностью от 2 недель до 10 месяцев, т. е. в соответствии с определениями МКБ-10 и NICE в течение всего постковидного периода (более 4 недель от начала заболевания при условии отрицательного теста полимеразной цепной реакции — ПЦР), установил в качестве характеристики длительно текущего мультисистемного пост-ковидного синдрома особый астеноневро-тический симптомокомплекс с выраженной астенией и когнитивной дисфункцией (нарушения памяти, внимания, исполнительских функций), к которому нередко присоединя- ются затяжная тревожно-депрессивная симптоматика и ПТСР. Этот психопатологический симптомокомплекс выявляется почти у трети всех заболевших и у двух третей пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции и госпитализацией [17].

Когнитивные нарушения в рамках пост-ковидного синдрома представлены преимущественно нарушениями памяти и внимания независимо от возраста [18]. 18 % пациентов, перенесших COVID-19, имеют новые или усилившиеся проблемы с памятью и 16 % — с концентрацией внимания [7]. Онлайн-опрос в США выявил более 50 % когнитивных нарушений после COVID-19, особенно долго сохранялись трудности концентрации внимания [19]. 28-56 % пациентов с нетяжелым или бессимптомным течением COVID-19 обнаружили постковидные когнитивные нарушения, преимущественно в виде нарушения внимания и исполнительных функций (планирование, целеполагание, решение задач) [20]. Жалобы включают трудности с концентрацией внимания, формулировкой мыслей, принятием решений («мозговой туман»). Отмечена корреляция когнитивного дефицита и тяжести заболевания (рис. 1). Есть данные, что COVID-19 ухудшает понимание текста и смысла слов (гнозис) [21]. Делирий в остром периоде коронавирусной инфекции выступает значимым фактором риска развития постковидных когнитивных нарушений [22].

ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПОСТКОВИДНЫХ НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Постковидный синдром расценивают как осложнение COVID-19, связанное с непосредственным вирусным поражением ЦНС и с системными нарушениями (прежде всего, сердечно-сосудистыми и дыхательными), а также со стрессовыми факторами [23, 24]. Инфекция, вызванная SARS-CoV-2, является системным заболеванием, поэтому патогенез психопатологической симптоматики, по-видимому, носит мультифакторный харак-

Без       Респираторные Респираторные     Лечение        Лечение

Рисунок 1. Когнитивный дефицит среди разных групп пациентов, перенесших COVID-19 (перевод автора) [21]

тер. Коронавирусы способны индуцировать психопатологические осложнения через прямое воздействие на ЦНС или опосредованно, путем иммунного ответа [25]. Клинические, посмертные, биологические, in vitro, исследования, а также исследования культуры клеток, продемонстрировали потенциальную нейротропность и способность коронавирусов вызывать нейрональные повреждения [26]. «Цитокиновый шторм» может привести к психиатрической симптоматике через процесс нейровоспаления [27-30]. Вероятность возникновения нейропсихиатрических осложнений в постковидном периоде ассоциирована с повышенным индексом системного иммунного воспаления. Среди молекул воспаления выделяются ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-1 бета, интерферон-гамма, гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор. Тучные клетки активируются и также поддерживают воспаление за счет гистамина, цитокинов и хемокинов [31]. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов способствуют их проникновению через гематоэнцефалический барьер и активации астроцитов и микроглии. Клетки микроглии и астроциты начинают синтезировать ИЛ-1 бета, рецепторы к которому распространены в зоне гиппокампа [32]. Активация клеток глии и астроцитов влияет на обмен нейротрансмиттеров, факторы роста, участвующие в процессе дифференцировки и выживания нейронов.

Стигматизация в связи с коронавирусной инфекцией, травматические воспоминания пережитого заболевания, социальная изоляция, ухудшение материального благосостояния являются мощными психологическими триггерами, которые оказывают влияние на развитие психических расстройств и определяют психопатологический исход [33, 34]. Имеются данные, что пациенты с коморбид-ными заболеваниями и иммуносупрессией более подвержены развитию когнитивных нарушений, тревоги и депрессии [35]. Респираторные симптомы COVID-19 могут обусловить развитие панического расстройства [36]. Развитие аффективных расстройств в постковид-ном периоде частично объясняется системным воспалением вследствие COVID-19, когда реакция гипервоспаления в острой фазе продолжается в персистирующее хроническое воспаление, являющееся патогенетическим механизмом расстройств настроения [37]. Среди ведущих факторов, ассоциированных с депрессией, также выделяют женский пол, предшествующий психиатрический анамнез. Выявлена обратная корреляция между выраженностью депрессивной симптоматики и продолжительностью госпитализации пациентов [38]. Серопозитивность по коронавирусу ассоциирована с суицидальным поведением в течение года после острого заболевания [39]. Дисбаланс центральных нейротрансмиттеров (норадреналина, эпинефрина, серотонина) также может влиять на развитие пост-ковидных аффективных расстройств [40].

Женщины и пациенты с имевшимся диагнозом депрессии или тревожного расстройства имеют больший риск развития усталости [41]. Вероятной физической основой для усталости в постковидном периоде может выступать эндотелиальная дисфункция в капиллярах головного мозга [42]. Выраженность астенического синдрома не коррелирует с тяжестью перенесенного заболевания, однако значительно выше у пациентов, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии [22].

Развитие когнитивных нарушений на фоне COVID-19 многофакторно и не связано прямо с тяжестью заболевания. Предполагается, что вирус SARS-CoV-2 способен снижать активность мозгового нейротрофического фактора, повышать уровни маркеров аксо- нального повреждения, что свидетельствует о потенциальном повреждении ЦНС во время острой фазы болезни. К патогенетическим механизмам когнитивных нарушений при COVID-19 относят дыхательную недостаточность и гипоксию, цитокиновый шторм, нарушения гемостаза, повреждение эндотелия микроциркуляторного русла, непосредственное поражение головного мозга, возможно, по механизму молекулярной мимикрии [43, 44]. Нарушения ряда когнитивных функций (исполнительных функций и внимания) сопровождаются изменениями метаболизма глюкозы в префронтальных, подкорковых и островковых областях головного мозга [45]. COVID-19 повышает риск нарушения когнитивного функционирования независимо от наличия предшествующих когнитивных нарушений [46, 47]. На ухудшение внимания, вербальных и исполнительных функций влияет острый респираторный синдром и ассоциированная гипоксия [48]. В одном из исследований выраженность депрессивных симптомов выступила предиктором нарушений когнитивной сферы у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию [21].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Долгосрочное негативное воздействие COVID-19 на здоровье населения очевидно. В настоящее время идут масштабные исследования по изучению распространенности депрессии, тревоги, делирия и посттравматического стрессового расстройства у пациентов с COVID-19 [49]. Эти пациенты имеют ряд длительных мультисистемных симптомов без доказанного поражения органов и при нормальных физических и лабораторных показателях, сопровождающихся снижением работоспособности разной степени выраженности, связанным, в том числе, с когнитивными нарушениями, одинаково представленными во всех возрастных группах [50].

Развитие постковидных нейропсихиатри-ческих расстройств связывают с сочетанным влиянием нейротропности вируса, системно- го воспаления и стрессовых психологических факторов. Полиморфность клинических последствий инфекции, вызванной SARS-CoV-2, обусловливает трудности диагностики и организации медицинской помощи пациентам, перенесшим COVID-19. Отсутствуют унифицированный подход к трактовке многочисленных фенотипических проявлений постковида и общепринятая терминология [51].

Постковидный синдром является социально значимым заболеванием, требует динамического наблюдения за больными и разработки реабилитационных программ. Необходимы широкий круг различных обследований пациентов и интегративный междисциплинарный подход к лечебно-реабилитационной помощи, сочетающий традиционную фармакотерапию, нефармакологические методы лечения, изменение поведения и образа жизни [52, 53]. Актуальна разработка единой стратегии в области общественного здравоохранения, направленной на борьбу с неблагоприятными долгосрочными последствиями пандемии [54-56].

Финансирование: Автор заявляет об отсутствии финансирования.