Нейровизуализация инфаркта головного мозга в клинической практике

Когда пациент с подозрением на инсульт попадает в лечебное учреждение, целью врачебного персонала является оценка тяжести его состояния. Необходимо установить, имеет ли место нарушение мозгового кровообращения, каков его характер и происхождение. Для этого необходимо проведение тщательного сбора анамнеза, оценка общего состояния и неврологического статуса больного, а также раннее назначение диагностических методов исследования [10, 25, 43, 48]. В настоящее время основные исследования сфокусированы на ранней диагностике изменений мозга, наступивших после нарушения мозгового кровообращения. Это является основой для тактики лечения этой категории больных [13, 20, 43].

Главными методами диагностики инсульта являются компьютерная и магнитнорезонансная томография, так как они позволяют глубоко и тонко оценить степень повреждения ткани мозга при церебральном инсульте [17, 28, 37]. Метод компьютерной томографии внедрен в клиническую практику в 1962–1967 гг. медицинским физиком А. Кормаком и английским инженером-физиком Г. Хаунсфилдом. За разработку метода компьютерной томографии в 1979 г. А. Кормаку и Г. Хаунсфилду была присуждена Нобелевская премия по медицине и физиологии. В 1992 г. впервые была представлена многослойная (мультиспиральная) компьютерная томография (МСКТ) компанией Elscint Co. В 2003 г. Нобелевскую премию по физиологии и медицине за изобретение метода на основе открытия магнитно-резонансной томографии Реймонда Дамадьяна получили Питер Мэнсфилд и Пол Лотербур [44, 48].

Из всех методов нейровизуализации, получившим наиболее широкое распространение и обладающим определенными преимуществами, является мультиспиральная компьютерная томография. Этот метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями [37, 43, 47, 49]. КТ позволяет определить характер, локализацию, величину инфаркта мозга, дает возможность четкой дифференциации свежего кровоизлияния в мозг от острой ишемии, позволяет идентифицировать механизм инсульта, соответственно определить прогноз заболевания, исключает другие заболевания, имитирующие ишемию. КТ является первым диагностическим методом, позволяющим при жизни больного надежно определить наличие, выраженность и распространенность отека мозга [45, 47].

КТ широко используется в ранней диагностике острых инсультов. В большинстве случаев КТ проводят в день госпитализации пациента с подозрением на инсульт, обычно в течение 24 часов с момента его развития, а иногда это удается сделать в течение 6 часов от начала заболевания. Свежий инфаркт мозга можно визуализировать в 50% случаев в течение первых 6 часов от начала инсульта. В более поздние сроки надежность диагностики инфаркта мозга по данным КТ очень высока: в определении его локализации k=0,7-0,8. Вместе с тем ранняя диагностика инфаркта мозга (в течение 6 часов от начала заболевания) представляет трудности даже для опытных специалистов. При обширном поражении инфаркт удается визуализировать чаще, чем при мелких корковых очагах и глубоких инфарктах. Согласно данным международных исследований, процент визуализации инфаркта мозга при проведении исследования в период 24-48 часов от начала инсульта выше, чем при более поздних сроках проведения КТ [38, 39, 46]. Примерно в 80% случаев КТ мозга обнаруживает зону пониженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга, в течение первых же суток после начала заболевания и соответственно в 20% случаев не визуализирует зону инфаркта мозга [3, 19, 34, 35, 36, 41, 45]. Однако трудно обнаружить небольшие инфаркты ствола и мозжечка из-за артефактов, возникающих от пирамид височных костей [4, 5, 16, 17, 18, 26, 27, 28]. При проведении КТ в первые сутки от начала инсульта ранними признаками ишемического поражения головного мозга являются утрата дифференцировки серого и белого вещества головного мозга; сглаженность корковых извилин; утрата возможности визуализации островка и исчезновение нормальных очертаний лентикулярного ядра, которые проявляются выравниванием плотностей коры и белого вещества; ухудшение визуализации щелей субарахноидального пространства. Ранний косвенный признак инфаркта мозга – симптом повышения плотности артерий, однако надежность этого симптома сомнительна, так как этот симптом часто сопутствует обширным инфарктам. Границы инфаркта мозга становятся четкими к концу первых суток [23, 24, 25, 40, 42, 47, 48, 49]. При подозрении на инсульт может потребоваться до 30 часов для того, чтобы четко проявился отек в виде зоны пониженной плотности, отличающейся от неизмененной ткани мозга. Поэтому, если у пациента клинически выявлены неврологические симптомы инсульта, а первоначальное сканирование не показало патологических изменений, КТ необходимо повторить, особенно в случаях, когда эти симптомы не купировались через 24 часа от дебюта заболевания [20, 21, 25, 27, 29].

Кроме того, при инсульте достаточно часто наблюдаются также локальные или диффузные нарушения мозгового кровотока в отдаленных от инфаркта зонах. Они различны и могут представлять как обратимые, так и дегенеративные изменения. Объясняются эти дистантные изменения подавлением синаптической активности в зонах, топографически отдаленных, но нейронно связанных с пораженными отделами мозга. Эти поражения могут быть преходящими, но влияют на исход заболевания, и не будут выявлены при КТ [7, 8, 13, 14, 22, 30, 31].

В данной связи большое признание получила магнитно-резонансная томография благодаря возможности глубокого исследования структурных и патологических изменений мозговой ткани, изменений контрастности изображений (контрастность определяется как свойствами тканей, так и параметрами оператора). С помощью МРТ можно оценить физико-химические, патофизиологические процессы всего головного мозга в целом или его отдельных структур, провести функциональные исследования мозга, основанные на изменении локальной активности, получить серию тонких срезов, изображения в любой плоскости и выполнять трехмерные пространственные реконструкции исследуемой области. МРТ головного мозга позволяет осуществить раннюю точную диагностику и своевременно начать эффективное лечение выявленного у пациента заболевания. Причем данный неинвазивный метод нерентгеновской нейровизуализации является наиболее безопасным [12,15, 32, 37].

Нейровизуализация острого инфаркта мозга по данным МРТ представляет следующее: в острой фазе (начиная с нескольких минут до девяти дней от начала заболевания) характерно снижение ИКД (измеряемый, или действительный, коэффициент диффузии) и нарушение перфузии в области, кровоснабжаемой артерией. Для по- раженных артерий не характерно исчезновение сигнала от потока. До 12 часов от начала заболевания можно увидеть сглаженность борозд мозга, снижение четкости границ между белым и серым веществом; в режиме Т1-ВИ – умеренное снижение сигнала в зоне инфаркта, что является малоинформативным; на Т2-ВИ можно увидеть повышение сигнала на несколько часов раньше, чем гиподенсивные изменения на КТ-изображениях, что обусловлено высокой чувствительностью Т2-ВИ к повышению содержания воды в веществе мозга. Свыше 12 часов после начала заболевания визуализируется гиперинтенсивная зона на Т1-ВИ [9, 10, 33]. При развившемся подостром и хроническом инфаркте мозга по данным МРТ визуализируется увеличение и сокращение зоны поражения, контрастное усиление аналогичны данным КТ. Первые 8 недель на Т2-ВИ наблюдается гипоинтенсивная зона (эффект затуманивания). После 9-го дня повышается ИКД [11, 42, 44].

В то же время КТ является золотым стандартом ранней диагностики геморрагического инсульта во всем мире. Это позволяет рано начать эффективную дифференцированную терапию инсульта. Важным отличием КТ от МРТ является быстрота диагностики, что особенно актуально, учитывая дефицит времени для проведения тромболитической терапии в острейшей стадии инфаркта головного мозга.

Таким образом, наиболее информативным является совместное использование КТ и МРТ-диагностики с учетом чувствительности и специфичности нейровизуализации в зависимости от временного фактора и происходящих патофизиологических процессов.