Некоторые аспекты диагностики и лечения радикулопатий у больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника

Как свидетельствуют многочисленные исследования [1, 2, 3], диагностика и последующее дифференцированное лечение неврологических проявлений, обусловленных вертеброген-ными и дискогенными поражениями шейного отдела позвоночника, представляют собой чрезвычайно трудную задачу.

Это связано с очень сложной анатомофункциональной организацией шейного отдела позвоночника. Достаточно представить, что на сравнительно небольшом участке позвоночного столба сосредоточено большое количество жизненно важных образований (спинной мозг и его корешки, сонная и позвоночная артерии, мощные вне- и внутрипозвоночные венозные коллекторы, богатая соматическая и вегетативная иннервация). Нервно-сосудистые образования шейного отдела позвоночника имеют тесную взаимосвязь, и именно они предопределяют появление целого ряда сложных неврологических, мышечно-тонических, висцеральных, нейроди-строфических и клинических симптомоком-плексов при развитии дегенеративнодистрофических и посттравматических изменений в позвоночнике [4, 5].

С учетом вышеизложенного и было предпринято настоящее исследование, направленное на разработку особенностей диагностики и дифференцированного лечения неврологических проявлений, обусловленных дегенеративными поражениями шейного отдела позвоночника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу настоящей работы положено комплексное обследование и лечение 91 больного с клиникой радикулопатии на фоне посттравматических и дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, из которых 53 (58,2 %) были лица мужского, а 38 (41,8 %) - женского пола.

Длительность заболевания у наблюдавшихся больных до поступления в клинику составляла: до 5 лет - у 23 пациентов (25,3 %), от 5 до 10 лет - у 36 (39,4 %), от 10 до 15 лет - у 18 (19,7 %), и более 15 лет - у 14 человек (15,6 %).

Вертеброгенную основу возникновения нев- рологических осложнений предполагали уже при сборе анамнеза, если имелись указания на перенесённую травму шеи или длительное течение болезни.

У 50 больных неврологические корешковые выпадения развились на фоне прогрессирующего остеохондроза шейного отдела позвоночника. У 41 больного клинико-неврологические симптомы радикулопатии возникли после перенесенной травмы шейного отдела позвоночника. Длительность дегенеративно-дистрофического процесса у пациентов колебалась от 5 до 15 и более лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Корешковые синдромы были обусловлены раздражением (компрессией) корешка и характеризовались наличием болей и парестезий в зоне иннервации поражённого корешка, появлением сегментарной гипер- или гипестезии, атрофии мышц с развитием слабости в определённых мышечных группах, ослаблением или выпадением рефлексов. Степень чувствительных расстройств преобладала над двигательными. Ценным признаком раздражения (компрессии) корешка являлся симптом Сперлинга, заключающийся в том, что форсированный пассивный наклон головы больного в сторону поражённого корешка вел к усилению боли и появлению парестезий в соответствующей поражённому корешку зоне. Нередко корешковый болевой синдром сочетался с симпа-талгией в области шеи, плеча, предплечья. В пальцах кисти чаще наблюдались парестезии, в проксимальных отделах рук доминировала боль.

Анализ корешковой симптоматики у 91 больного показал, что С5 и С6 корешки страдали в 86,8 % наблюдений (79 больных).

При первоначальном электронейромиогра-фическом обследовании у больных с изолированным поражением корешков обнаружено снижение скорости распространения возбуждения по нервным стволам плечевого сплетения (по срединному нерву до 37,0±2,4 м/с, при норме не ниже 51,0±1,5 м/с (р<0,05). В зоне иннервации поражённого корешка регистрировались потенциалы денервационной активности. Снижение амплитуды вызванного мышечного ответа до 3,4±0,2 мВ (при норме 6,2+0,2мВ (р<0,05)) подтверждало наличие корешковой патологии.

Основу дополнительного обследования больных с патологией шейного отдела позвоночника и поражением корешков составляла обзорная рентгенография позвоночника, которая выполнялась всем пациентам без исключения. 50 больным шейным остеохондрозом были сделаны функциональные спондилограммы.

У всех больных проводилось изучение состояния межпозвонковых отверстий по ¾ (так называемая

«косая» проекция) спондилограммам. Обнаруженные изменения межпозвонковых отверстий не всегда имели определённое диагностическое значение. Однако при сопоставлении с другими методами обследования они также позволяли в значительной степени определить лечебную тактику.

У 61 больного с радикулопатией была выполнена шейная позитивная миелография. Из них у 46 пациентов с шейным остеохондрозом и посттравматическими изменениями шейного отдела позвоночника отмечено незначительное сужение передней субарахноидальной камеры без нарушения ликвородинамики и компрессии нейрональных структур, а у 15 - миелографиче-ских признаков воздействия на ликворные пути и спинной мозг со стороны костно-хрящевых образований позвоночника не обнаружено.

Компьютерная томография шейного отдела спинного мозга была проведена 74 больным. При этом у 39 пациентов шейным остеохондрозом явных признаков компрессии нервно -сосудистых элементов со стороны костно -хрящевых структур не обнаружено. У 34 больных, имевших незначительную посттравматическую деформацию позвоночного канала, отмечалась умеренная обтурация передней субарахноидальной камеры спинного мозга с незначительным воздействием на спинной мозг.

65 больным дополнительно выполнено магнитно-резонансное томографическое исследование шейного отдела спинного мозга. У 56 пациентов с корешковыми синдромами данных за сдавление спинномозговых корешков и спинного мозга не обнаружено. У 9 больных отмечалась умеренная деформация передней субарахноидальной камеры спинного мозга с незначительным воздействием на спинной мозг.

Показания к консервативному и хирургическому лечению основывались на данных комплексного обследования. При этом учитывалась тяжесть неврологических проявлений и длительность их существования.

В связи с этим консервативное лечение осуще- ствлено у всех (91) больных. Комплекс консервативной терапии охватывал широкий круг мероприятий, которые основывались на применении медикаментозных средств (прозерин, дибазол, вит. В1, В6, ксантинола никотинат, сермион, кавинтон, актовегин, сирдалуд, баклофен и др.), дозированного вытяжения шейного отдела позвоночника, иммобилизации шейного отдела воротником Шанца, массажа, физиофункционального лечения (амплипульс, ДДТ, массаж, ЛФК, электрофорез ганглерона и эуфиллина на воротниковую зону, аппликации озокерита и др.), различных блокад, магнито- и лазеротерапии, а также чрескожной электростимуляции и акупунктуры.

Кроме того, применяли аппликации 33 % раствора димексида. Для этого марлевую салфетку, смоченную 25-30 мл 33 % раствором димексида, укладывали на кожу соответственно болевым миотоническим точкам в области наибольшей болезненности на шее или на плечевой сустав. Затем в салфетку вводили 5 мл 0,5 % раствора новокаина, а сверху укладывали водонепроницаемую ткань, фиксируя ее к коже. Длительность аппликации 1,52 часа. Курс лечения составлял 10-15 процедур.

Медикаментозное и физио-функциональное лечение дополняли курсами блокад новокаином или другим анестетиком рефлексогенных зон в области над- и подлопаточного нерва, миодистро-фических узлов в мышцах лопатки, трапецивид-ной мышцы, капсулы плечевого сустава, передней лестничной мышцы, стволов плечевого сплетения, точек позвоночной артерии, задней косой мышцы головы, точки большого затылочного нерва и др. Длительность такого консервативного лечения составляла в среднем 4-5 недель.

У 77 пациентов, что составило 84,4 %, достигнут стойкий положительный эффект, харак- теризующийся исчезновением болевого синдрома, нормализацией чувствительности в зоне поражённого корешка, нарастанием силы в пораженной конечности, кисти, восстановлением движений в шейном отделе позвоночника.

14 больным шейным остеохондрозом вышеуказанное консервативное лечение оказалось неэффективным. Этим больным консервативное лечение было дополнено электростимуляционным лечением корешков и структур спинного мозга. Для этого проведена пункционная чрескожная имплантация электродов к задним столбам спинного мозга для его прямой электростимуляции. При этом параметры электроимпульсного воздействия на нейрональные структуры были следующими: амплитуда составляла 2-8 мА, частота – 50 ГЦ, длительность – 0,1-0,2 мс. Электростимуляция осуществлялась отечественным электронейростимулятором «Эли-ман», а также стационарным электростимулятором венгерской фирмы «Медикор». Сеансы проводили по 20-30 минут 1-2 раза в день. Курс такой стимуляции обычно занимал 2-4 недели.

У всех 14 пациентов достигнут положительный клинический эффект (исчезновение боли, практически полностью восстановилась чувствительность, наросли сила и объём движений в руке). Эти положительные клинические результаты подтверждались данными электронейромиографии, которые свидетельствовали о восстановлении функциональной активности нейронального аппарата спинного мозга и ранее отсутствовавшей проводимости по периферическим нервам верхних конечностей. Показатели СРВ (скорости распространения возбуждения) увеличились с 37,0±2,4 м/с до 51,0±1,6 м/с (р<0,05); вызванные мышечные ответы (мышца тенора) возросли с 3,2±0,14 мВ до 4,5±0,13 мВ (р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенных исследований выявлено, что основной причиной радикулопатии, которая может являться начальной стадией развития шейной миелопатии, является вертебро-генный фактор.

Проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности и значимости прямой электростимуляции нейрональных структур спинного мозга в комплексном лечении радикулопатии независимо от причин её развития. Электростимуляция задних столбов спинного мозга может рассматриваться как самостоятельный полноценный метод лечения радикулопатий.