Некоторые аспекты хирургической тактики при двустороннем нефролитиазе у детей

Актуальность. Выбор хирургической тактики при двустороннем нефролитиазе (ДН) у детей является сложной и окончательно нерешенной проблемой детской урологии, что обусловлено двусторонней локализацией патологии почек, наличием множественных, тяжелых осложнений [1,2,3,4].

Цель исследования.

Разработать хирургической тактики при двусторонном нефролитиазе у детей в зависимости от характера камней, локализации их в мочевых путях и вида и степени выраженности осложнений.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 124 ребенка с ДН в возрасте от 9 мес. до 14 лет. Мальчиков было 97,девочек 30. С целью диагностики ДН и его осложнений, а также для оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий проводились клинико-лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые исследования. Множественные и коралловидные камни обеих почек диагностированы у 37 больных, солитарные камни обеих почек- у 23, множественные и коралловидные камни одной, множественные другой почки- у 21, множественные камни обеих почек- у 18, множественные камни одной, солитарный камень другой почки- у 11, коралловидные камни обеих почек- у 8,коралловыдный камень одной, солитарный камень другой почки- у 6 больных. У 40 (32,3%) больных ДН сочетался с камнями других мочевых путей: в мочеточнике- у 17, в мочевом пузыре- у 19,в уретре- у 4 больных.

Результаты исследования. У всех 124 (100%) больных был хронический калькулёзный пиелонефрит (ХКП); у 100 (83,3%)-калькулёзный гидронефроз (КГ) различной стадии; у 77 (62,1%)-различной стадии хроническая почечная недостаточность (ХПН); у 46 (37%)-анемия различной степени выраженности.

Полученные нами данные свидетельствуют, что ДН у детей в большинстве случаев встречается в наиболее тяжелой форме и множественными тяжелыми осложнениями. Все это заставляет в каждом конкретном случае выбирать наиболее целесобразную хирургическую тактику.

Из 124 больных оперированы 112 (90,3%). Всего произведено 216 различных операций на мочевых путях: нефролитотомия-79,пиелолитотомия-42, поперечноклиновидная резекция нижнего полюса с удалением камней-32,уретеролитотомия-25,пиелонефролитотомия-15,эпицистолитотомия-

13,нефрэктомия с одной стороны-7,геминефроуретерэктомия вместе с камнями-3. Из 112 оперированных больных у 84 (75%) камни удалены из обеих почек и мочеточников, у 28 (25%) операция выполнена лишь на одной стороне по различным причинам.

Нами была принята следующая хирургическая тактика: в плановом порядке поэтапно оперировали больных с коралловыдными камнями III стадии, множественными камнями, расположенными во всей чашечнолоханочной     системе     (ЧЛС),с аномалиями    развития    верхних мочевых путей, при наличии КГ III,IV стадии, рентгенологически «немой» почки, ХПН интермиттирующей и терминальной стадиями, ХКП, анемии III степени. В остальных случаях вопрос    о    последовательности оперативных вмешательств при отсутствии других противопоказаний решался в пользу одномоментных операций. Поэтапные операции выполнялись без выписки больного из стационара с 2-3 недельными интервалами между операциями.

При экстренной   операции выбор       стороны       первого вмешательства диктуется возникшим острым осложнением. При плановых операциях сторону первой операции определяли следующим образом: если нарушение функции обеих почек одинаковые, оперировали в первую очередь ту почку, со стороны которой у больного отмечаются более сильные и частые болевые ощущения, а при отсутствии    болевого синдрома, операцию начинали на той почке, в которой количество камней больше или имеется коралловидный камень. Если степень поражения почек различна, первый этап операции начинали со стороны более пораженной почки. При обтурации камнем верхних мочевых путей с одной стороны вмешательство начинали со стороны закупорки. При наличии камня лоханки с одной стороны и камня в чашечке с другой, в первую очередь удаляли камень лоханки. При наличии КГ с одной стороны вначале оперировали почку с КГ, а при КГ обеих почек- со стороны более выраженной эктазии ЧЛС. При сочетании камней почки, особенно множественных и мочевого пузыря, в первую очередь удаляли камни почки.

В отдаленном послеоперационном периоде, от 3 мес. до 10 лет, обследованы 97 больных

(табл. 1). Из них лишь у 2 (2,1%) наблюдался истинный рецидив камня в одной почке. В обоих случаях камни удалены повторной нефротомией.

Результаты операции оценивали как хорошие при отсутствии жалоб, рецидива камнеобразования, восстановлении функции почек, стойкой ремиссии пиелонефрита, сокращении ЧЛС до нормальных размеров; как удовлетворительные- при улучшении функции почек, интермиттирующей пиурии, уменьшении размеров ЧЛС; как не удовлетворительные- при наличии болей, а также пиелонефрита, ухудшении функции почек, отсутствии сокращения размеров ЧЛС и при повторном камнеобразовании.

Таблица 1

Отдаленные результаты оперативного лечения

Вывод. Таким образом, результаты оперативного лечения ДН у детей в основном зависит от глубины дооперационных морфофункциональных изменений в почках и правильного выбора хирургической тактики с учетом характера конкрементов, их локализации и осложнений.