Некоторые аспекты лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) является осложнением сахарного диабета (СД), которое приводит к инвалидизации, снижению качества жизни, экономическим затратам на лечение [Комелягина Е.Ю. 2023 г.].

Диабетическая нейропатия приводит к нарушению всех видов чувствительности в области стопы, изменению ее биомеханики, нарушению работы сальных и потовых желез, развитию сухости кожи и появлению трещин. Трещины становятся входными воротами для присоединения вторичной бактериальной инфекции и приводят к развитию хронических, долго незаживающих ран даже при отсутствии значимой ишемии [1].

Одними из ключевых факторов патогенеза хронических ран, в том числе при СД, являются тканевая гипоксия и инфицирование раны, которые ведут к снижению репаративной активности тканей.

Кислород необходим для всех фаз раневого процесса: фазы воспаления, пролиферации и ремоделирования. Экссудат, скапливающийся в раневом ложе, является препятствием для проникновения кислорода в рану. Длительная гипоксия замедляет процесс ремоделирования тканей [2].

Гипергликемия усиливает окислительный стресс, повреждает клеточно-тканевые компоненты, нарушает барьерную функцию кожи, что делает ее более восприимчивой к повреждениям [3].

Раны, контаминированные полимикробной флорой, способны к образованию биопленок, усиленной продукции протеаз, усугублению тканевой гипоксии.

Хроническая гипоксия в сочетании с бактериальной обсемененностью в результате приводит к развитию хронических ран и нарушению репаративных процессов [4].

Традиционная терапия хронических язв при СД включает в себя такие обязательные компоненты, как хирургическая обработка гнойного очага, рациональная антибактериальная терапия, сахароснижающая терапия, местное лечение раны с помощью перевязочных материалов, растворов антисептиков. Данные принципы активного хирургического лечения ран и гнойно-некротических очагов были определены еще Кузиным М. И. и Костюченком Б. М. в 1981 году [5].

Однако, не всегда даже комплексная терапия снижает сроки заживления ран или приводит к их полному заживлению. Традиционные подходы часто оказываются недостаточно эффективными при нейропатических язвах [Потекаев Н.Н. 2018 г.].

Раневые покрытия на основе биологического коллагена, содержащие альгинаты, гидроколлоиды, гидрогели используются в лечении хронических, долго незаживающих ран, в том числе при СДС, способствуя сокращению 1–й фазы раневого процесса, снижению сроков госпитализации больных, уменьшению сроков деконтаминации ран, стимуляции заживления [6].

Известны случаи применения VAC-терапии в сочетании с бактериофагами в лечении хронических язв при СДС. Данный комплекс методик приводил к снижению сроков госпитализации пациентов, снижению внутригоспитальной летальности, рецидивов инфекционных осложнений [7]. Применение локального отрицательного давления результативно в лечении поздних осложнений после герниопластики, некротизирующих инфекций мягких тканей, облитерирующих заболеваний нижних конечностей после ампутаций, диабетической стопы [8–10, 11].

Известны случаи применения низкочастотной ультразвуковой кавитации в лечении гнойно-некротических осложнений при нейропатической форме СДС.

Данный способ способствует уменьшению микробной контаминации, уменьшению площади раны и стимуляции заживления. Немаловажным является то, что данная методика является щадящей для тканей в области раны [12]. Возможно совместное использование метода ультразвуковой кавитации с растворами антисептиков – это позволяет разрушать биопленки на поверхности раны, предотвращать их рецидив, ускорять переход раны из первой во вторую фазу раневого процесса в более короткие сроки [13].

В лечении гнойно-некротических осложнений при нейропатической форме СДС также применяется обработка раны при помощи воздушно–плазменного потока аппаратом Плазон. Для обработки нейропатических язв наиболее эффективно применять способ плазменного скальпеля, данный режим позволяет в ускоренном режиме произвести некрэктомию в области гнойного очага, достичь гемостаза и дополнительной стерилизации, ускорения фаз раневого процесса. Охлажденный плазменный поток в терапевтическом режиме влияет на стимуляцию репарации тканей [14].

Довольно часто в лечении нейропатических ран при СДС применяется метод лазерного излучения. СО2-лазеры,

ИК-лазеры способствуют эффективной некрэктомии, дезинфекции раневой поверхности, снижению числа высоких ампутаций и летальности, сокращению сроков лечения [15]. Местная лазеротерапия сокращает переход раны из фазы воспаления в фазу репарации, способствует образованию грануляционной ткани, ускоренной эпителизации раневого дефекта [16].

Также в лечении нейропатических хронических раневых дефектов применяется гидрохирургический скальпель VersaJet. Данная методика за один сеанс способна достичь полной очистки раневой поверхности от девитализированных участков и является тканесберегающей технологией [17].

Использование раневых покрытий также имеет немаловажную роль в лечении хронических ран при нейропатической форме СДС. Использование раневых покрытий с гиалуроновой кислотой показало свою эффективность в ускорении заживления нейропатических язв. Гидрогелевые раневые покрытия имеют преимущество за счет своей гидрофильности, хорошей переносимости пациентом, длительного высвобождения лекарственного препарата [18].

Одним из методов лечения нейропатических язв является применение управляемой абактериальной среды (УАС).

Управляемая абактериальная среда – бесповязочный способ создания оптимального микроклимата, контролируемых условий, при которых минимизируется бактериальная нагрузка на раневую поверхность [19].

Основоположником лечения ран в безвоздушном пространстве является французский ученый Guerin, который в 30-х годах XXI века предложил данную методику лечения. В более позднем периоде в 70–80-х годах XXI века Б.М. Костючёнок использовал тактику лечения ран в условиях абактериальной управляемой среды. Методика заключается в создании оптимального микроклимата для раны, но неблагоприятного для патогенной флоры, контаминирующей рану.

Лечение хронических ран в условиях УАС показывает свою эффективность за счет таких эффектов как:

– подавление патогенной флоры, снижение внутри-госпитального инфицирования и снижение микробной контаминации за счет подавления бактериальных колонизаций;

– уменьшение тканевого отека, регрессия гиперемии и местных признаков инфекции в области раны в первые 24–48 часов от начала лечения;

– уменьшение сроков заживления, ускорение эпителизации, форсирование перехода из 1-й во 2-ю фазу раневого процесса благодаря поддержанию оптимального микроклимата в ране [20].

По данным Бархатовой Н.А. отмечена эффективность применения данного метода в комплексной терапии гнойно– некротических заболеваний мягких тканей, в том числе диабетической стопы. Метод также помогает ограничить очаг гнойной хирургической инфекции, предотвращая ее генерализацию и переход в сепсис [21].

Скопление агрессивного экссудата – одна из основных причин развития вторичных некрозов, которые могут удлинять переход из фазы воспаления в фазу репарации. При открытом ведении рана часто покрывается плотным струпом, который создает термостатные условия в ране, способствующие развитию микрофлоры, а применение методик отграничения ран, таких как простыни, каркасные техники не могут полностью исключить внутригоспитальное инфицирование [5]. УАС является неким балансом между открытым и закрытым способом ведения ран, исключая присущие им недостатки и осложнения. Снижение бионагрузки и купирование воспаления в условиях УАС уменьшает кислородопотребление бактериями, повышая доступность кислородотерапии для репарации тканей.

Хронические раны являются гипоксическими, что замедляет репаративные процессы. Для стимуляции репарации имеет смысл добавлять кислород извне, с помощью кислородотерапии [22].

В качестве методов кислородотерапии в лечении хронических ран используются три основных варианта – локальная (топическая) кислородотерапия, гипербарическая кислородотерапия (ГБО) и использование аппаратов непрерывной диффузии кислорода [23].

Научные публикации иностранных авторов свидетельствуют о положительной роли ГБО в лечении нейропатических язв стопы, снижая сроки заживления и частоту высоких ампутаций [24]. Пациенты отмечали субъективное снижение интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ (визуальная аналоговая шкала), в некоторых случаях (более 65 %) удавалось достичь полного заживления раны [25]. ГБО способствует заживлению при СДС II–IV степени по шкале Вагнера [26].

Свою эффективность в клинической практике продемонстрировала и топическая кислородотерапия. Она имеет доказанную эффективность в лечении язв при СДС, трофических язв венозной этиологии, после операций реваскуляризации, пролежней, ран после аутодермопластики. Ее преимущество в более низком риске кислородной токсичности, отсутствии баротравм [22, 27]. Применение топической кислородотерапии при гнойно–некротических поражениях СДС снижает бактериальную обсемененность в области раны, способствует росту грануляционной ткани, ускоряет эпителизацию раневых дефектов, способствуя их полному закрытию [28].

Индийскими учеными описано устройство для топической теплой кислородной терапии (TWOT) – KADAM. Добавление тепла к непрерывной подаче кислорода в ходе терапии приводит к значительному ускорению заживления хронических ран [29].

По данным многих зарубежных авторов местная кислородотерапия уже давно доказала свою эффективность в стимуляции заживления хронических раневых дефектов при диабетических язвах стопы [4]. Местная кислородная терапия доставляет кислород непосредственно к тканям раны, тем самым повышая уровень кислорода в месте раны, устраняя локализованную гипоксию и ускоряя ее заживление [2].

Результаты

Литературный обзор показал, что каждый из методов в контексте лечения нейропатических ран при СДС изучался отдельно.

Критический анализ доступной научной литературы выявил отсутствие клинических исследований по комбинированному применению методов местного лечения ран при нейропатической форме СДС, что и послужило поводом для рассмотрения данного вопроса.

Заключение

Анализ литературы показывает, что ряд вопросов лечения ран и перехода их в хроническую форму остаются нерешенными, что требует дальнейших теоретических и практических исследований.