Некоторые аспекты оптимизированного подхода при лечении паховых грыж

Некоторые аспекты оптимизированного подхода при лечение паховых грыж / С. М. Кузнецов [и др.] // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и формация. 2020. Вып. 1. С. 57–62.

По обобщенной статистике большинства авторов, занимающихся современной герниологией, каждый двадцатый житель является грыже-ностелем. При этом более 70% имеют паховую грыжу. В связи с тем, что основная масса грыженосителей, это лица наиболее трудоспособного возраста, становится очевидной актуальность данной проблемы для хирургов. В историческом аспекте тактические и технические подходы к лечению грыж не однократно претерпевали разительные перемены. Если до 70 лет прошлого столетия основным постулатом было — при наличии косой паховой грыжи укрепляй переднюю стенку пахового канала, при прямой заднюю стенку. Для этого было разработано много методик, хотя в первом случае за основу брался метод Жирар-Спасокукоцкого, во втором Бассини. В последующем подход к пластике пахового канала изменился. Пластика передней стенки пахового канала рекомендовалась только у молодых лиц, имеющих косую паховую грыжу при сохранных стенках пахового канала. В других ситуациях при наличии прямой паховой грыжи, рецидивной паховой грыжи, при косых паховых грыжах с разрушенной задней стенкой, так называемых выпрямленных косых грыж рекомендовался вариант пластики задней стенки пахового канала. В последние годы широкое распространение получили способы так называемой ненатяжной пластики дефектов с применением эксплантов. Которые в настоящее время захватили лидирующее положение. К сожалению молодые хирурги не всегда учитывают отрицательные моменты этих методов и зачастую их применяют широко у лиц молодого возраста. Так как имплантация любого инородного тела не безразлична для функционирования семенного канатика и яичка. Хирурги со стажем сдержанно относятся к данным методикам, учитывая ряд отрицательных моментов, включая нарушение кровообращения, сперматогенеза и т.д.

Два десятилетия назад нами предпочтение отдавалось традиционным методикам пластики пахового канала по Жирар-Спасокукоцкому, Басси-ни, Постемски. Отработанная хирургами техника операций единый подход позволили снизить процент рецидивов при первичном грыжесечении до 3,2%, при наличии рецидивной грыжи до 7,4%. Последние годы подход к пластике дефекта значительно изменился основное место в клинике занимает методика Лихтенштейна, реже Трабуко и другие эндоскопические методы.

Цель исследования: на основании ретроспективного анализа лечения паховых грыж у пациентов определить наиболее рациональные подходы к способам пластики при паховых грыжах с учетом опыта и квалификации хирургов.

Материалы и методы исследования: за пять лет в было прооперировано 613 пациентов в возрасте от 20 до 76 лет. Мужчин было 540 (88%), женщин 73 (12%). Значительное преобладание мужчин объясняется анатомическими особенностями паховой области у них. Основная масса грыженосителей (72,3%) было в возрасте от 30 до 60 лет. Соотношение прямых и косых паховых грыж составило 1,3:2. При анализе отмечено значительное преобладание особенно в последние 3 года методике Лихтенштейна при грыжесечениях. Всего данная методика применена у 430 (70%) пациентов. Основными показаниями для выполнения данной методике являлись прямые паховые грыжи, рецидивные паховые грыжи, наличие выраженного разрушения задней стенки пахового канала, а также пожилой и старческий возраст пациентов. В раннем послеоперационном периоде в 1 (0,2%) наблюдении на 2-е сутки отмечен рецидив грыжи. Причиной рецидива явилась несостоятельность проленовых швов у лонного бугорка. Кроме того, в 3% наблюдений отмечено формирование сером в подкожной клетчатке, которые верифицировались при УЗИ и санированы консервативными мероприятиями. Для пластики использовали отечественную проленовую сетку «этикон». Время операции практически не отличалось от продолжительности пластик по традиционным методикам.

Кроме того, в клинике было выполнено 5 пласти по Трабуко и 7 лапароскопических по Корби. Но эти две методики не получили своего широкого внедрения, первая из отсутствия соответствующих эксплантов, вторая из-за сложности выполнения и временных затрат. В 1 наблюдении после пластики по Трабуко был рецидив, возникший из-за дислокации нефиксированного протеза.

Из традиционных методик в клинике используется методика Бассини 92 (15%) наблюдения в классическом исполнении, пластика пахового канала по Постемски в 37 (6%) случаев и Жирар-Спасокукоцкому у 30 (5%) пациентов. Эти методики ранее были основными для хирургической клиники и их приверженцами остаются хирурги со стажем более 25 лет. В послеоперационном периоде были отмечены серомы 2,4% и орхоэпиди-мит — 0,5%, все наблюдения при рецидивных паховых грыжах. В отдельных случаях выполнялись атипичные пластики пахового канала за счет местных тканей — 3 случая и по Шолдайсу — 2 случая.

Операции чаще всего выполняли под спинномозговой анестезией 254 (41,4%) случаев. Последние годы в связи с наличием эффективных фармакологических препаратов она становится в клинике ведущей. Внутривенная анестезия применялась у 96 (15,6%) пациентов. В последнее время она практически не применялась. Местная анестезия использовалась у пациентов, имеющих противопоказания к другим видам обезболивания 83 (13,5%), частота ее применения в последние годы незначительная. Эндо-трахеальный наркоз применен у 68 (11,1%) пациентов при отказе от спиномозговой анестезии и других ситуациях.

Выводы:

• 1.    В последние годы приоритетной пластикой при паховых грыжах является методика Лихтенштейна (70%), выполняемая в основном под спинномозговой анестезией (41,4%).

• 2.    Современные методики являются приоритетными у молодых хирургов и имеют меньший процент рецидивов и осложнений по сравнению с традиционными методиками, соответственно 0,2% и 3%.