Некоторые аспекты трудности в дифференциальной диагностике черепно-мозговой травмы и разрыва аневризм головного мозга

Шевченко Н. В., Худяков С. Н., Мицкевич А. С., Кузнецов С. М., Дармаев А. Д., Стручков А. Г., Косолапов Ю. Л., Шинкаренко В. С., Макарова Н. А., Таргаши-на Т. Б., Чепинога Е. И., Онищук Ю. В. Некоторые аспекты трудности в дифференциальной диагностике черепно-мозговой травмы и разрыва аневризм головного мозга // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация. 2019. Вып. 1. С. 13‒22.

Инсульты и черепно-мозговая травма играют важное медико-социальное значение. Это проявляется в частой смертности населения, значительными трудопотерями, высоким уровнем выхода на инвалидность [9, 12]. В связи с тем, что данная патология занимает высокое место в структуре общей заболеваемости и важное значение играет проведение адекватной дифференциальной диагностики и четкой верификации патологи, так считают авторы [7]. Зачастую по данным литературных источников встречаются сведения о том, что травма может провоцировать ОНМК [2, 11]. Механическая травма черепа и инсульт иногда могут существовать и предрасполагать одна к другому.

Важную роль в проведении дифференциальной диагностики между травматическим повреждением головного мозга и инсультом являются анамнестические данные [1]. Нередко и судебно-медицинская экспертиза опирается на клинику и данные анамнеза.

Однако, существует и постоянно увеличивающаяся группа пациентов, у которых данные анамнеза собрать невозможно в связи с тяжестью состояния, алкогольной и наркотической интоксикацией, речевыми нарушениями, психомоторным возбуждением, нарушениями сознания [3, 6]. В литературе достаточно широко        представлена        клиническая        и        компьютерно томографическая дифференциальная диагностика внутри группы ОНМК [2, 4], как и отдельных клинических форм ЧМТ между собой [3, 6]. Однако сравнение клинических и компьютерно-томографических данных ушибов мозга с каждым из типов ОНМК представлено недостаточно, на что ссылаются многие авторы [6, 7].

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние наиболее часто сопутствует ушибу мозга [10]. Тем не менее, под видом травматического субарахноидального кровоизлияния может протекать разрыв аневриз- мы/интракраниального мозгового сосуда. Аневризматическое и травматическое субарахноидальное кровоизлияние требуют принципиально разного лечение, в связи с этим, необходим поиск клинико-томографических критериев, позволяющих максимально рано заподозрить разрыв аневризмы интракраниального сосуда.

Проблема дифференциальной диагностики инсультов и ушибов головного мозга, является междисциплинарной. Нередко от своевременности и правильности ее решения зависит время доставки пациента в специализированный стационар. На сегодняшний день в России далеко не во всех клиниках одновременно имеются отделения неврологии и нейрохирургии. При этом, сама транспортировка больного (как и перевод в другую клинику) являются дополнительным безусловным фактором неблагоприятного прогноза [12].

Современные методы лучевой диагностики (КТ-ангиография, МР-ангиография, транскраниальная ангиография), не смотря на свою специфичность, не всегда позволяют провести дифференциальную диагностику видов сосудистой патологии головного мозга и черепно-мозговых травм. Иногда в остром периоде черепно-мозговой травмы наступает длительный церебральный ангиоспазм, в следствии чего аневризму сосуда головного мозга можно невозможно диагностировать при имеющихся высокочувствительных методах исследования и высококвалифицированном медицинском персонале.

В нашей клинической практике были подобные ситуации, которые заканчивались как с благоприятным, так и с летальным исходом. Мы приводим их порой как казуистические случаи, потребовавшие долгого и дополнительного исследования.

Пациент Г. 22 года, 25 ноября 2018 г. около полуночи был обнаружен прохожими на улице без сознания. Бригадой скорой медицинской доставлен в городскую больницу г. Иркутска. По результатам проведенной МСКТ-ангиографии было выявлено субарахноидальное и внутрижелудочковое кровоизлияние. На основании физикального и инструментального обследования выставлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Тампонада желудочковой системы. Окклюзионная внутренняя гидроцефалия. Параорбитальная гематома справа. Ссадина нижнего века справа. Ушиб мягких тканей носа. По экстренным показаниям выполнено оперативное вмешательство в объеме вентрикулостомия переднего рога правого бокового желудочка. По тяжести состояния пациент переведен в палату отделения анестезиологии и реанимации.

За четверо суток нахождения пациента в отделении анестезиологии и реанимации состояние расценивалось как тяжелое, стабильное, сознание от сопора до оглушения, дыхание самостоятельное эффективное, гемодинамика стабильная без инотропной поддержки.

В последующем на фоне стабильного состояния пациент переведен в палату интенсивной терапии нейрохирургического отделения. К исходу девятых суток нахождения в нейрохирургическом отделении появилась очаговая неврологическая симптоматика в виде глубокого левостороннего гемипареза с угнетением сознания до сопора. В связи с отрицательной динамикой пациент был переведен в палату отделения анестезиологии и реанимации (повторно). По результатам проведенной МСКТ-ангиографии выявлена аневризма правой задней нижней мозжечковой артерии, остаточная геморрагическое содержимое в боковых желу- дочках, очаговое поражение правой лобно-теменной области (предположительно ишемического характера), выраженный ангиоспазм.

С этого момента произведено изменение основного диагноза: Фузиформная аневризма правой задней нижней мозжечковой артерии, осложнённая разрывом от 25.11.2018 г. с формированием субарахноидального кровоизлияния и внутрежелудочкового кровоизлияния. Тотальный ангиоспазм, в том числе в вертебробазилярном бассейне и сегментарным спазмом правой задней нижней мозжечковой артерии. Ангиоспастический ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Глубокий левосторонний гемипарез. Парез мимической мускулатуры слева. Появление отрицательной неврологической динамики произошло по причине нарастания явления ангиоспазма правого полушария до тотального ангиоспазма, следствием чего явилось ишемическое повреждение головного мозга.

Спустя трое суток после изменения диагноза произведен перевод пациента в отделение реанимации регионального сосудистого центра Иркутской областной клинической больницы для решения вопроса о оказании высокотехнологической нейрохирургической помощи. Лечение в отделение реанимации проводилось в объеме консервативной терапии ввиду отсутствия технической возможности выполнения эндоваскулярного вмешательства. Результатом консервативного лечения стало снижение выраженности ангиоспазма. Состояние пациента оставалось соматически тяжелым, сознание — оглушение, дезориентация во времени и пространстве, глубокий левосторонний гемипарез. Причина невозможности проведения хирургического лечения и высокая вероятность повторного разрыва аневризмы при проведении только консервативного лечения были сообщены родственнику пациента и по его настоянию произведен перевод в клинику (кафедру) нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова по предварительному согласованию. Эвакуацию в течении 16 часов авиационным транспортом с использованием медицинского модуля перенес удовлетворительно.

27 декабря 2019 г. (спустя 32 дня с момента разрыва аневризмы) в клинике (кафедре) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова успешно проведено нейрохирургическое вмешательство: открытое клепирование аневризмы правой нижней мозжечковой артерии.

Через месяц после операции состояние пациента расценивалось как стабильное, сознание поверхностное оглушение, дезориентация во времени, пространстве и собственном заболевании, незначительная положительная динамика в отношении регресса неврологического дефицита. Планировался перевод больного в реабилитационный центр для дальнейшего проведения комплекса лечебных мероприятий.

Пациент М. 44 года, во время следования из командировки в военнотранспортном самолете со слов очевидцев «уснул» и по прилету на аэродром Б. сослуживцы не смогли его разбудить. В бессознательном состоянии был доставлен в лазарет части. Оттуда скорой медицинской помощью доставлен в ЦРБ г. Усолье-Сибирское, где выявлена гематома правого полушария головного мозга. Аналогично первому случаю причиной потери сознания и наличия кровоизлияния в головной мозг послужил разрыв аневризмы сосуда головного мозга. 27.12.2015 г. выполнена операция: резекционная трепанация черепа в правой теменно-височной области, удаление гематомы правого полушария головного мозга объемом 150 см3. Спустя сутки на контрольной МСКТ головного мозга выяв- лена выраженная дислокация срединных структур головного мозга, остаточная гематома правого полушария головного мозга с формированием отека обеих затылочных долей. По экстренным показаниям выполнена ретрепанация с увеличением костного окна. В последующем на контрольной КТ отмечалось появление очагов ишемии в бассейне обеих задне-мозговых артерий. Пациент 18.01.2015 г. направлен в филиал № 1 ФГКУ «425 ВГ» Минобороны России в тяжелом состоянии, сознание кома I. За время лечения в военном госпитале уменьшилась выраженность пирамидной недостаточности до уровня тетрапареза, больше справа, выход из комы до стадии акинетического мутизма.

31.01.2016 г. пациент переведен в ФГБУ «3 ЦВГК им. А. А. Вишневского» Минобороны России на восстановительное лечение и освидетельствование ВВК. На фоне проводимого лечения в последующие семь месяцев заметного улучшения не наступило, требовал постоянного ухода окружающих. 07.09.2016 г. пациент переведен авиационным транспортом в филиал № 1 ФГКУ «425 ВГ» Минобороны России. В последующем неоднократно пациент, ввиду стойкого неврологического дефицита (акинетического мутизма, выраженный тетрапарез с акцентом слева с элементами горметонии, псевдобульбарный синдром, нарушение функции тазовых органов по центральному типу, корковая слепота) лечился в Иркутском военном госпитале от инфекционных осложнений, которые стали причиной смерти в июле 2018 г.

Пациентка П. 24 года, доставлена в больницу родственниками в бессознательном состоянии. Со слов родственников переступая через порог запнулась и упала, ударившись головой о порог, после чего потеряла сознание. Пациента находилась на 32 недели беременности. При поступлении объективно сознание кома I, дыхание самостоятельное эффективное, гемодинамика с тенденцией к гипертензии. Неврологически: зрачки слегка расширены, симметричные, реакция на свет прямая и содружественная замедлена. С диагностической целью выполнена люмбальная пункция. Ликвор насыщенно окрашен кровью, поступает под давлением, которое на момент процедуры превышало 250 мм вд. ст. Выставлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, контузия головного мозга тяжелой степени. Субарохноидальное кровоизлияние. Беременность 32 недели.

Проводилась гемостатическая, церебральная гипотермия, антибиотикотерапия, общие мероприятия по снижению внутричерепного давления, седатация. Регулярно проводилась санационная спиномозговая пункция при этом отмечалась положительная динамика: снижалось ликворное давление, цвет из красного переходил в розовый. На пятые сутки пациентка пришла в сознание, сохранялась стойкая ретроградная амнезия. С учетом диагноза и клинической ситуации сохранялся постельный режим до 35 суток. Ликвор полностью санирован. Назначены биогенные амины, витамины группы В. На 39 сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из лечебного учреждения.

В последующем родила здорового ребенка. И лишь через год при обследовании в центральном ЛПУ в связи с головными болями, у пациентки была выявлена аневризма сосуда головного мозга. Прооперирована в плановом порядке с благоприятным успехом.

Выводы:

• 1.    В момент разрыва аневризмы может произойти внезапная потеря сознания и падение человека на твердую поверхность (асфальт, кафель и т. д.), что

• может привести к получению травмы мягких тканей головы. На первоначальном этапе диагностики данные повреждения могут трактоваться подавляющим большинством специалистов исключительно как черепно-мозговая травма, не принимая во внимание, что могло иметь место сосудистое событие не травматического генеза.

• 2.    Не следует забывать об аневризме сосудов головного мозга у пациентов с черепно-мозговой травмой и геморрагическим инсультам, длительно находящихся в тяжелом состоянии.

• 3.    Повторная церебральная ангиография позволяет выявить сосудистую аневризму после купирования ангиоспазма у данной категории больных.

• 4.    Уровень оказания медицинской помощи (квалифицированная или специализированная) и наличие сверх чувствительных методов лучевой диагностики не всегда является залогом своевременной и точной постановки диагноза ввиду физиологических изменений в месте разрыва аневризмы (наличие крови, спадание аневризмы, ангиоспазм);

• 5.    Несмотря на оказание высокотехнологичной помощи исходом может служить глубокий неврологический дефицит, приводящий к инвалидизации и существенно снижающий качество жизни.

• 6.    Решающую роль в сохранении жизни и улучшения прогнозов для исхода заболевания играет организация лечебного-диагностического процесса и эвакуации к местам оказания высокотехнологичной помощи в кротчайшие сроки от постановки диагноза.