Некоторые аспекты влияния заболеваний органов пищеварения на течение ишемической болезни сердца

ГОУ ВПО «Мордовс^ий ГУ им. Н.П.О^арева»

Изучены больные с ишемической болезнью сердца в сочетании с заболеваниями органов пищеварения (хроническим гастритом, язвенной болезнью, хроническим холециститом). Выявлено, что для клинической симптоматики данных пациентов характерна экстракардиальная окраска сердечных болевых приступов. Больным с ишемической болезнью сердца в сочетании с заболеваниями органов пищеварения свойственен симпатический перевес вегетативного баланса на фоне парасимпатикотонии. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, заболевания органов пищеварения.

SOME ASPECTS OF INFLUENCE OF DIGESTIVE ORGANS DISEASES ON CLINICAL COURSE OF ISCHEMIC HEART DISEASE

E.U. Eremina, E.V. Shipalkina

Mordvinian State University, named after N.P. Ogariev

The article is devoted to some aspects of influence of digestive apparatus diseases (chronic gastritis, a stomach ulcer, chronic cholecystitis) on clinical course of ischemic heart disease. It is revealed, that the patients with clinical symptomatology are typically to have extra cardiac hue of painful heart attacks. The patients with influence of ischemic heart disease and digestive apparatus disorders have sympathetic overbalance of the vegetative one against the background of the parasympathotonia. Key words: ischemic heart disease, digestive organs diseases.

В настоящее время, когда клиника и течение большинства заболеваний детально изучены, вопросы сочетанных нар^шений различных физиоло^ичес^их систем ор^анизма неред^о остаются без должно^о внимания. Между тем, изучение их функциональной взаимосвязи даже при одном патологическом состоянии имеет несомненное практическое значение. Согласно данным Е.Ю. Ереминой и Е.И. Ткаченко (2003), основанным на анализе структуры больных двух гастроэнтерологических отделений, полимор-бидность отмечается у 93% больных, в том числе у 60% больных наблюдаются различные виды комбинаций сочетанной патоло^ии ор^анов пищеварения и других органов и систем [5]. Десятилетний опыт работы отделения сочетанных заболеваний ЦНИИ гастроэнтерологии показал, что наиболее частая комбинация - это поражения органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы [7]. Актуальность связана с нарастанием многих нерешенных патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов данного патологического сочетания.

Материалы и методы. Обследованы 146 больных, включающих 64 мужчин и 82 женщин в возрасте от 20 до 81 года. Характеристика больных в зависимости от возраста и пола представлена в таблице 1.

Из обще^о числа обследованных в зависимости от ло^ализации и сочетания болевых синдромов были сформированы две группы. Первая анализируемая группа включала 57 пациентов, предъявлявших жалобы на боль в области сердца и за грудиной и не имевших симптомов заболеваний органов пищеварения. Вторую группу составили 89 больных с болью в области сердца и за ^р^диной в сочетании с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта. Больные первой группы имели диагноз «ишемическая болезнь сердца». Заболеваниями второй группы пациентов являлись ишемическая болезнь сердца, сочетающаяся с хроничес^им ^астритом или язвенной болезнью или хроническим некалькулезным холециститом.

Критериями ишемической болезни сердца, согласно рекомендациям ВОЗ (1998), считались ишемические изменения сердечной мышцы, подтвержденные инструментально: проводилась велоэргометрия («МИ-ОКАРД-ВЕЛО», ООО «НИМП ЕСН», г. Саров, Россия). Причиной окончания пробы с дозированной физической нагрузкой явилось появление ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Среди больных первой группы у 33 человек (57,9%) проба была прекращена при мощности физической нагрузки от 25 до 50 Вт. Среди больных второй группы это число составило 39 человек (43,8% пациентов). Данная мощность соответствует низкой толерантности к физической нагрузке. У 24 больных (42,1% случаев) первой группы и у 45 больных (50,6% случаев) второй группы проба была пре^ращена при мощности физичес^ой на^р^з^и от 50 до 100 Вт, что соответствует удовлетворительной толерантности к физической нагрузке. В 5,6% случаев (у 5 больных) во второй группе выявлена высокая толерантность, определяющаяся при мощности физической нагрузки от 100 до 200 Вт.

У больных второй ^р^ппы со^ласно стандартным клинико-инструментальным алгоритмам диагностирована органическая патология пищеварительной системы. Из 89 человек данной группы у 29 больных (32,6%) имелось сочетание ишемической болезни сердца с хроническим неатрофическим гастритом, у 19 человек (21,3%) - с язвенной болезнью, у 41 пациента (46,1%) - с хроническим некалькулезным холециститом.

В исследование не включались пациенты в момент приступа острой абдоминальной боли и осложнения течения болезней органов пищеварения, с острым коронарным синдромом, застойной сердечной недостаточностью, а также перенесшие инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Обследования проводили после пол^чения информированно^о со^ласия больных и согласно протоколу исследования. Получено положительное заключение Этического комитета.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей. Больные анализируемых клиничес-^их ^р^пп и ^онтрольная ^р^ппа были сопоставимы по полу и возрасту.

Использовались общеклинические методы исследования, включающие в себя тщательный опрос и осмотр больных, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Из дополнительных методов, помимо обязательного минимума обследований, биохимических исследований и электрокардиограммы всем больным проводилось 24-часовое мониторирование ЭКГ. Холте-ровс^ое мониторирование ос^ществлялось на базе программного комплекса КТ-4000 с использованием кардиорегистратора «Кардиотехника-4000АД» (АОЗТ «Институт кардиологической техники», г. Санкт-Петербург, Россия). Мониторирование проводилось вте-чение с^то^ до назначения или сп^стя три дня после отмены антиаритмической и антиангинальной терапии. Исключение составил нитроглицерин, применяемый для купирования приступов стенокардии. При невозможности полной отмены меди^аментозных средств исследование проводилось на фоне приема необходимого препарата, однако на протяжении всего времени тестирования терапия оставалась неизменной. Спектральный анализ полученной последовательности производился методом быстрого преобразования Фурье. Анализ вариабельности ритма сердца ос^ществлялся с соблюдением ал^оритмичес^их стандартов и рекомендаций [3].

Из по^азателей анализа во временной области рассчитывали: SDNN, мс - стандартное отклонение всех анализируемых R-R интервалов; SDNN_i, мс -среднее значение стандартных отклонений за пятиминутные периоды; RMSSD, мс - квадратный корень суммы разностей последовательных R-R интервалов;

pNN 50, % - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов R-R более чем на 50 мс.

При спектральном анализе рассчитывали: ТР, мс2 - Total Power - волны от 0,003-0,40 Гц (общая мощность спектра); VLF, мс2 - Very Low Frequency - волны от 0,0033-0,04 Гц (очень низкочастотные колебания); nLF/nHF - индекс ваго-симпатического взаимодействия.

С целью верификации диагноза язвенной болезни проводили эндоскопическое обследование: гастрофиброскоп фирмы «Olimpus» PQ-40 (Япония), диагноза хронического холецистита - ультразвуковое исследование желчного пузыря: аппарат «Ultramark-9» фирмы «Medata» (Швеция-США).

Вегетативный тонус обследованных людей определяли с помощью анкетирования, предложенного А.М. Вейном (2000). Для интегративной оценки вегетативных показателей использовались расчет веге-тативно^о инде^са Кердо и исследование мин^тно^о объема крови (непрямым способом Лилье - Штран-дера и Цандера). Расчет вегетативного индекса (ВИ) Кердо: ВИ = (1 - Д/ЧСС) Ч 100, где Д - величина диастолического давления; ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 мин [4]. Схема расчета минутного объема крови: Амплитуда АД = АДсист. - АДдиаст.; АДср. = (АДсист. + АДдиаст.) / 2; АДред.= Амплитуда АД / АДср.Ч 100; МО = АДред.Ч ЧСС, где АДсист. -систолическое артериальное давление; АДдиаст. -диастолическое артериальное давление; АДср. - среднее артериальное давление; АДред. - редуцированное артериальное давление; МО - минутный объем [4].

Статистичес^ая обработ^а материала проведена с помощью математического пакета STATISTICA, версия 6.0. Достоверность различий средних оценивалась с помощью критерия Стьюдента, оценка разности между долями - с помощью тестовой статистики Z; для оценки корреляции применялся ч2. Значимым считали достоверность нулевой гипотезы при р<0,05.

Результаты и обсуждение. При проведении кли-ничес^о^о анализа сердечно^о болево^о синдрома установлено, что загрудинная локализация боли отмечается пациентами первой группы в 3,94 раза чаще, чем во второй (в 24,6% случаях и в 6,7% случаях соответственно, р<0,001). Локализация боли в области сердца и сочетанная локализация встречаются с одинаковой частотой в обеих группах (у 56,1% и 78,7% пациентов (р>0,05) и у 19,3% и 14,6% пациентов (р>0,05) соответственно). У больных с ишемической болезнью сердца давящий, сжимающий и ж^^чий хара^тер сердечной боли наблюдался чаще в 64,9%, 42,1% и 14,0% случаях соответственно в своей группе и чаще (р>0,01), чем в группе больных с ишемичес^ой болезнью сердца в сочетании с заболеваниями органов пищеварения (42,7%, 18,0%, 5,6% случаев соответственно). Вместе с тем среди пациентов второй группы наиболее часто встречались давящие сердечные боли (42,7% больных), колющие (24,7% больных). Дискомфорт в области сердца выявлен у 3,5% больных без поражения пищеварительной системы и в 15,7% случаев - в 4,48 разак меньше (р<0,05) - у больных с абдоминальной патологией. Данные больные характеризовали сердечные болевые приступы как редкие (еженедельные) в 49,4% случаев против 10,5% больных другой группы (р<0,01). Ежедневно и несколько раз в день в 57,9% и 29,8% случаях соответственно сер-дечн^ю боль ощ^щали пациенты с ишемичес^ой болезнью сердца, меньше - в 23,6% в обоих случаях - больные с ишемической болезнью сердца в сочетании с заболеваниями ор^анов пищеварения (р<0,001 и р<0,05 соответственно). Статистически значимо чаще (р<0,001) в качестве провоцирующе-^о фа^тора ^ больных первой ^р^ппы выст^пала физическая нагрузка - в 89,5% случаев по сравнению с 48,3% больных во второй группе. Сердечная боль у больных с патологией желудочно-кишечного тракта возникала без видимых причин в 44,9% случаев, а провоцировалась болью в правом подреберье или эпигастральной области в 12,4% случаев. С 99%-ной вероятностью больные первой группы купировали чаще сердечную боль нитроглицерином (в 86,0% случаях), чем больные второй группы (в 28,1%). С той же вероятностью чаще больные второй группы применяли для купирования сердечной боли валидол (в 37,1% случаях) по сравнению с 5,3% больных первой группы.

Анализ состояния ве^етативной нервной системы ^ обследованных больных по данным различных методов представлен в таблице 2.

Учитывая практически полное совпадение статис-тичес^и значимых данных по традиционным методам с целью их объективизации результаты были сведены. Полное вегетативное равновесие (эйтония) преобладало в контрольной группе - 58,9% данного контингента. Смещение уровня вегетативного гомеоста-зау 10,0% людей имело вагальную направленность, у 31,1% - симпатикотоническую.

Больные первой ^р^ппы при почти анало^ичном с контрольной группой количестве ваготоников (11,1% и 10,0% соответственно) имели более выраженное симпатическое обеспечение по сравнению с контрольной группой - 64,3% и 31,1% пациентов соответственно (р<0,01) за счет меньшего процента эй-тонии (24,6%, р<0,01). Во второй группе статистически значимое по сравнению с другими группами превалирование пациентов с парасимпатическим тонусом - 49,4%, (р<0,001) - одновременно сочетается со столь же достоверно (р<0,001) малым процентом больных с вегетативным равновесием. Уровень людей, имеющих преобладающие симпатические влияния, находился в данной группе почти на уровне контроля (39,% и 31,1% пациентов соответственно), но был достоверно (р<0,001) ниже уровня первой группы больных (64,3% случаев).

Показатели параметров вариабельности сердеч-но^о ритма среди ^линичес^их ^р^пп представлены в таблице 3.

SDNN и SDNN_i - величины, отражающие общую вариабельность сердечно^о ритма или с^ммарный эффе^т влияния различных отделов ве^етативной нервной системы на синусовый узел [6, 9]. При межгрупповом сравнении выявлено, что больные с ишемической болезнью сердца имели самые низкие значения SDNN и SDNN_i в исследовании (р<0,01 по сравнению с контрольной группой). Наивысшие значения SDNN и SDNN_i наблюдались у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с заболеваниями органов пищеварения (р<0,001 по сравнению с обеими группами).

Хара^териз^ющие высо^очастотный ^омпонент RMSSD и pNN 50, продуцирующиеся парасимпатическими влияниями [6, 9], демонстрировали анало- гичную тенденцию. Наиболее высокие величины наблюдались ^ больных с ишемичес^ой болезнью сердца в сочетании с заболеваниями органов пищеварения (р<0,001 по сравнению со всеми группами); самые низкие показатели выявлялись у больных первой группы (р<0,01 по сравнению со всеми группами).

Величина ТР выражает общую мощность колебаний кардиоритма и имеет близкий физиологический смысл к SDNN и SDNN_i [6]. Интерпретация очень низкочастотных колебаний (VLF-компонента) спорна. Вероятно, это - сложные влияния со стороны надсегментарного уровня регуляции, и клинико-физиологический смысл данного параметра, возможно, связан преимущественно с гуморально-метаболическими и церебральными эрготропными влияниями [3, 10].

С 99,9%-ной вероятностью больные первой группы имели в исследовании более низкие значения ТР и VLF. Активность центральных осцилляторов ^ больных с ишемичес^ой болезнью сердца в сочетании с заболеваниями органов пищеварения предположительно была в 2,5 раза выше по сравнению с больными без заболеваний ор^анов пищеварения (р<0,001 по сравнению со всеми группами).

В волновой структуре сердечного ритма природа медленных, или низкочастотных колебаний (LF-компонент) чаще всего связывается с изменением тонуса симпатической нервной системы. Показатели быстрых, или высокочастотных колебаний (HF-компонент), отражают влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на модуляцию сердечного ритма [3, 10, 13]. Больные первой группы имели преобладание симпатической нервной системы (по LF/HF) при сравнении с контролем (р<0,01). Еще более выраженный сдвиг в сторону симпатикотонии наблюдался у больных второй группы, причем он был достоверен по сравнению и с контрольной (р<0,001), и с первой (р<0,001) группами.

Таким образом, больные с ишемической болезнью сердца чаще почти в четыре раза, чем больные с ишемической болезнью сердца и заболеваниями органов пищеварения, ощущали приступы сердечной боли за грудиной. Характер боли был давящим, сжимающим, в 2,5 раза чаще по сравнению с другой группой жгучим, с частыми приступами. Сердечная боль провоцировалась в 90% случаев физической нагрузкой и купировалась в 86% случаев нитроглицерином.

Сердечная боль у больных с ишемической болезнью сердца и заболеваниями органов пищеварения в подавляющем большинстве ло^ализовалась в области сердца, носила характер давящей, колющей, дискомфортной, с редкими (еженедельными) приступами. В качестве провоцирующего фактора в половине случаев был выбран дескриптор «без видимых причин», а купирование болевого синдрома наиболее часто происходило после приема валидола.

Данные фа^ты хара^териз^ют сердечн^ю боль больных с ишемической болезнью сердца как сте-нокардитическую [1, 12]; для сердечной боли больных с ишемической болезнью сердца и заболеваниями органов пищеварения были характерны признаки кардиалгии экстракардиального генеза, возможно неврогенного [7, 11].

При комплексном анализе интегративных ве-гетативных показателей и параметров вариабель-ности сердечного ритма было отмечено, что у больных с ишемической болезнью сердца без за -болеваний ор^анов пищеварения преобладала симпатическая регуляция. Это положение подтверждают данные интегративных методов, ниже контрольных - уровни значений временных показателей, а также симпато-вагальный индекс. Указанный фактор обуславливает снижение общей ва-риабельности сердечного ритма, связанное с нарушением ответа сердца на изменения парасим -патического тонуса. Принимая во внимание представленные факты, а также малый вклад VLF в структуру спектра, можно предположить, что больные с ишемической болезнью сердца без патоло -гии органов пищеварения обладали относитель-ной симпатикотонией с низкой активностью над -сегментарных систем регуляции.

Напротив, большое количество медленных волн второго порядка, определявшееся у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с заболеваниями органов пищеварения, формировало возможный факт повышенной активности це-ребральных эрготропных систем. При анализе ре-з^льтатов традиционных ве^етативных методов и временных показателей вариабельности сердечного ритма у больных с патологией органов пищеварения выявилась парасимпатикотония. Для данного вида патологии, согласно литературным источникам, парасимпатикотония является наиболее характерной [2, 5]. Однако анализ спектральных показателей, а именно симпато-вагальный индекс, демонстрировал высокую активность симпатического звена вегетативной нервной системы. Данная ситуация может быть объяснена одновременным сочетанием патологии пищеварительной и сердечнососудистой систем, каждая из которых влияла на отдел вегетативной нервной системы, патогенетически ей свойственный.

Выводы:

• 1.    Поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем клинически могут развиваться ассоциированно. Больным с ишемической болезнью сердца в сочетании с заболеваниями органов пищеварения были свойственны признаки кардиалгии экстракардиального генеза.

• 2.    Проявления дисфункции вегетативной нервной системы у обследованных больных носят разнонаправленный характер. Для больных с ишемической болезнью сердца по результатам традиционных вегетативных методов характерен симпатический перевес вегетативного баланса. У больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с заболеваниями ор^анов пищеварения выявляется повышенная а^тивность парасимпатичес^о^о звена в ве^етативном обеспечении.

• 3.    По данным вариабельности сердечного ритма больные с ишемичес^ой болезнью сердца обладают относительной симпатикотонией. Пациентам с ишемической болезнью сердца в сочетании с заболеваниями органов пищеварения свойственно повышение симпатической активности на фоне парасимпа-тикотонии.

Таблица 1

Стр^^т^ра обследованных больных в зависимости от возраста и пола

Возраст, лет	Мужчины (n=64)	Женщины (n=82)	Всего (n=146)
20–29	2	1	3
30–39	1	2	3
40–49	22	19	41
50–59	25	23	48
60–69	8	22	30
70–79	5	13	18
80 и старше	-	3	3

Таблица 2

Вегетологический анализ обследованного контингента согласно анкетированию по методу А.М. Вейна, вегетативному индексу Кердо, минутному объему крови, %

Характер вегетативного тонуса	Контрольная группа (n=30)	Ишемическая болезнь сердца (n=57)	Ишемическая болезнь сердца в сочетании с заболеваниями органов пищеварения (n=89)
а) анкетирование по методу А.М. Вейна
Парасимпатический	13,4	7,0   р2 < 0,001	35,9 р < 0,05 р1 < 0,001
Эйтонический	53,3	22,8 р < 0,01 р2 < 0,05	6,7 р < 0,001 р ! < 0,01
Симпатический	33,3	70,2 р < 0,001р2 < 0,05	57,3 р < 0,05
б) вегетативный индекс Кердо
Парасимпатический	6,7	8,8   р2 < 0,001	60,7 р < 0,001 р 1 < 0,001
Эйтонический	60,0	31,6 р < 0,05 р2 < 0,01	11,2 р < 0,001 р ! < 0,01
Симпатический	33,3	59,6 р < 0,05р2 < 0,001	28,1 р1 < 0,015
в) минутный объем крови непрямым способом
Парасимпатический	10,0	17,5 р2 < 0,001	51,7 р < 0,001 р 1 < 0,001
Эйтонический	63,3	19,3 р < 0,001	16,8 р < 0,001
Симпатический	26,7	63,2 р < 0,001 р2 < 0,001	31,5 р1 < 0,001

Примечание: р - статистическая значимость по сравнению с контрольной группой; р 1 - статистическая значимость по сравнению с больными с ишемической болезнью сердца без заболеваний органов пищеварения; р₂ - статистическая значимость по сравнению с больными с ишемической болезнью сердца в сочетании с заболеваниями органов пищеварения.

Таблица 3

Показатели анализа вариабельности ритма сердца у обследованного контингента, М± а

Параметры, единицы измерения	Контрольная группа (n=30)	Ишемическая болезнь сердца (n=57)	Ишемическая болезнь сердца в сочетании с заболеваниями органов пищеварения (n=89)
а) временной анализ
SDNN, мс	133,4 ± 8,7	125,1 ± 7,6 р<0,01	170,9 ± 25,0 р<0,001 р 1 <0,001
SDNN_i, мс	52,7 ± 4,5	44,2 ± 8,1 р<0,01	65,4 ± 10,3 р<0,001 р 1 <0,001
RMSSD, мс	29,0 ± 5,5	24,7 ± 4,1 р<0,01	37,2 ± 8,7 р<0,001 р 1 <0,001
pNN 50, %	12,5 ± 2,3	9,8 ± 3,7 р<0,001	17,0 ± 3,1 р<0,001 р 1 <0,001
б) спектральный анализ
ТР, мс2	4095,0 ± 702,7	3482,5 ± 648,3 р<0,001	8966,2 ± 5250,8 р<0,001 р 1 <0,001
VLF, мс2	3003,0 ± 635,9	2475,4 ± 517,9 р<0,001	6557,6 ± 4599,1 р<0,001 р 1 <0,001
LF/HF	2,4 ± 0,5	2,9 ± 0,9 р<0,01	3,8 ± 1,2 р<0,001 р 1 <0,001

Примечание: р - статистическая значимость по сравнению с контрольной группой; р 1 - статистическая значимость по сравнению с больными с ишемической болезнью сердца без заболеваний органов пищеварения.