Некоторые клинические особенности костно-болевого синдрома в позднем периоде хронической лучевой болезни

Results of dynamic neurologic follow-up of 450 persons in the late period of chronic radiation sickness were studied for detection of the rate and features of osteoalgic syndrome. In 15-22 years after termination of the work under intensive exposure to radiation atypical, obliterated os-teoalgia with signs of formation of atreosclerosis of peripheral blood vessels. Longitudal rhe-ovasography showed typical changes in peripheral hemodynamics. It was stated that in the late period of chronic radiation sickness the rate of development of osteoalgic syndrome depends at large extent on the amount of incorporated plutonium and at less extent on external gammairradiation.

Остеалгический синдром в клинике хроничес кой лучевой болезни достаточно полно освещен в отечественной литературе . Однако частота воз никновения синдрома , описание его клиники , пато генеза и лечения относятся к сравнительно ран ним срокам наблюдения [1-4]. Задача настоящего исследования состояла в выявлении клинических особенностей костно - болевого синдрома у боль ных хронической лучевой болезнью через 15-22 года после полного прекращения работы в усло виях интенсивного радиационного воздействия .

Изучены результаты неврологического наблюдения за 450 лицами с хронической лучевой болезнью, подвергавшимися в прошлом воздействию внешнего γ-облучения в суммарных дозах 200-400 Р. Средняя доза составляла 320 Р. Наряду с общим внешним облучением у части работников имело место поступление в организм α- и β-активных изотопов, причем ведущая патогенетическая роль принадлежала 239Pu. Прижизненная оценка уровней накопления 239Pu в организме проведена у 50% лиц, контактировавших с аэрозолями этого элемента (В.Ф.Хохряков, Л.А.Плотникова, Р.А.Ерохин, 1971 г.). Более чем в половине случа- ев содержание плутония в организме соответствовало предельно допустимому, у остальных оно составляло 0,041-0,251 мкКи и только в единичных случаях было несколько выше (0,43-0,52 мкКи). Тканевые дозы на скелет от инкорпорированного плутония колебались в очень широком диапазоне: от 9 до 1250 бэр.

Большинство обследованных больных (90%) было в возрасте 41-50 лет . Количество мужчин в 2 раза превышало число женщин .

В представленной группе больных остеалги - ческий синдром наблюдался в 20% случаев и со четался с различными синдромами хронической лучевой болезни , но наиболее часто с астеничес ким (23%), а также с признаками церебрального атеросклероза (33%). У женщин остеалгии наблю дались в 3 раза чаще , чем у мужчин . С увеличени ем возраста больных учащения остеалгий не от мечалось в противоположность артралгиям , де формирующему спондилезу и признакам атеро склероза периферических сосудов .

Анализ частоты возникновения костно-болевого синдрома по этиологическому фактору в позднем периоде хронической лучевой болезни двухфакторным дисперсионным методом выявил преимущественное влияние дозы инкорпорированного плутония до 0,04 и более 0,04 мкКи (р<0,001). Фактор внешнего Y-облучения до 200, 200-400 и более 400 Р не оказывал существенного влияния на частоту остеалгий (р>0,05). У лиц с содержанием в организме плутония выше ПДС остеалгический синдром встречался в 2 раза чаще, чем у лиц с содержанием плутония в пределах ПДС и ниже (39 и 19% соответственно; р<0,01.)

Характер жалоб больных и объективные ве гетативно - сосудистые сдвиги при остеалгиях сви детельствовали о некоторых особенностях в кли нических проявлениях и течении костно - болевого синдрома в позднем периоде хронической лучевой болезни . Прежде всего это длительность и упор ность болевого синдрома на протяжении всего периода наблюдения . Однако субъективно харак тер боли , ее интенсивность за прошедшие 15-22 года у большинства больных не стали более вы раженными . Боли стабилизировались или не сколько притупились , исчезла волнообразность , периодичность и сезонность в течении остеалгий , прослеживаемая в более ранние сроки наблюде ния . Выраженность болевых ощущений при смене температуры стала носить иной характер . Если раньше больные отмечали усиление болей в теп лый сезон года , при согревании конечностей в постели или в случае применения тепловых про цедур и , чтобы уменьшить боли , они охлаждали конечности , то в момент обследования у части лиц тепло уменьшало боли . Реже встречались жалобы больных на нестерпимое чувство жжения в местах локализации болей , парестезии в дистальных от делах конечностей .

Перечисленные особенности свидетельствова ли о качественном изменении характера остеал - гий . Не детализируя характер костно - болевого синдрома по отдельным признакам , а оценивая его в целом , можно отметить , что в отдаленном периоде хронической лучевой болезни имелись лица с достаточно четкой клиникой остеалгий и с менее четкими , стертыми проявлениями . Это дало нам основание условно выделить две группы : I - больные с типичным костно - болевым синдро мом и II - с нетипичным костно - болевым синдро мом .

Учитывая значимость сосудистого компонента ( признаки недостаточности периферического кро вообращения ) в патогенезе костно - болевого син дрома [3, 4], мы провели сравнение клинических проявлений остеалгий ( типичных и нетипичных ) по ряду вегетативно - сосудистых симптомов с на чальными проявлениями атеросклероза перифе рических сосудов у больных в позднем периоде течения хронической лучевой болезни ( табл . 1).

Приведенное в табл . 1 сопоставление выдели ло наиболее характерные для типичных остеалгий симптомы : боли в конечностях в покое , по ночам , усиливающиеся в тепле ; болезненность при на давливании на периост большеберцовых костей ; парестезии ; снижение болевой и вибрационной чувствительности преимущественно в местах ло кализации боли . Группа лиц с недостаточно чет кими признаками остеалгий (II) по частоте отдель ных симптомов занимала промежуточное положе ние между группами с типичным костно - болевым синдромом (I) и с клиническими проявлениями атеросклероза периферических сосудов . Она ха рактеризовалась уменьшением функциональных вегетативно - сосудистых сдвигов и появлением признаков органических структурных изменений периферических сосудов .

Для углубления клинической характеристики костно - болевого синдрома у 63 больных исследо вано периферическое кровообращение методом реовазографии . Из них 38 больных относились к I группе и 25 - ко II ( табл . 2).

Метод продольной реовазографии при иссле довании периферической гемодинамики у лиц с костно - болевым синдромом позволил оценить состояние тонуса сосудов , интенсивность их кро венаполнения . Кроме общепринятых реографиче - ских показателей ( реографический индекс , время анакроты в секундах , реографический угол в гра дусах ) нами использованы относительные показа тели объемной скорости кровотока [6]. При ис пользовании нитроглицериновой пробы вычислен тонус - индекс по Штенбергу , позволяющий диффе ренцировать функциональные и структурные из менения сосудистой стенки [7].

В представленных группах количественные ре - овазографические параметры указывали на сни жение интенсивности периферического кро вообращения , более четкое в группах лиц с нети пичным костно - болевым синдромом ( увеличение времени анакроты , снижение реографического индекса и показателя объемной скорости притока в л / мин ). Снижение тонус - индекса свидетельство вало о возможных структурных изменениях сосу дистой стенки у обследованных лиц по сравнению с контролем .

Визуальную оценку реовазограмм проводили по принципу выделения трех типов кривых , харак теризующих состояние сосудов : дистонический по гипо - или гипертоническому типу и склеротический тип ( табл . 3). Лица с типичными остеалгиями по характеру и форме сосудистых кривых мало отли чались от контроля . В группе лиц с нетипичными остеалгиями параллельно увеличению сосудистых дистоний повышалось число больных с признака ми структурных изменений сосудов .

Таблица 1

Частота основных симптомов костно-болевого синдрома и атеросклероза периферических сосудов у больных в позднем периоде хронической лучевой болезни, %

Симптомы	Группа лиц с остеалгиями		Группа лиц с атеросклерозом периферических сосудов
	I                            II                            II
Боли в конечностях в покое , по ночам	92*	76*	61*
Боли в голенях при ходьбе	16*	18*	39*
Перемежающаяся хромота	-	-	6
Усиление боли на тепло	42*	14*	11
Парестезии :
онемение в дистальных отделах конечностей	37*	14*	17
спонтанное чувство жара , холода	18*	12*	17
Повышенная зябкость конечностей	34*	14*	22*
Судороги в конечностях	16*	8	22*
Гипалгезия по дистальному типу	68*	45*	44*
Гиперестезия	37*	22*	11
Гиперпатия	5	-	-
Гипопаллестезия	89*	61*	72*
Болезненный периост большеберцовых костей	76*	47*	29*
Пастозность голеней	24*	18*	12*
Акроцианоз	10	4	12
Похолодание кожи кистей и стоп	32*	20*	22*
Пульсация тыльных артерий стоп :
равномерно снижена	21*	10*	11
неравномерно снижена	18*	14*	11
отсутствует	-	4	17
Дистальный гипергидроз	34*	18*	17
Число лиц в группах	38	51	18
Средние тканевые дозы на скелет от	384	177	55
инкорпорированного плутония , бэр
Средняя доза внешнего излучения , Р	347	348	494

Примечание . Звездочками обозначены неслучайные симптомы для представленных групп с учетом доверительных интервалов - частоты , не превышающей удвоенной ошибки [5].

Таблица 2

Средние значения реовазографических показателей у больных хронической лучевой болезнью с костно-болевым синдромом и у здоровых людей, M ± m

Показатели	Костно - болевой синдром				Контроль
	типичный (I группа )		нетипичный (II группа )		голени	предплечья
	голени	II предплечья	голени II	предплечья
Время анакроты , сек	0,119 ± 0,002	0,086* ± 0,003	0,123* ± 0,003	0,096* ± 0,004	0,113 ± 0,004	0,07 ± 0,003
Реографический индекс , Ом	49,5 ± 2,11	50,4 ± 1,79	44,6* ± 1,68	51,5 ± 2,38	51,4 ± 2,58	56,9 ± 4,17
Показатель объемной скорости	4,33 ± 0,21	6,20* ± 0,34	3,34* ± 0,14	5,76* ± 0,35	4,30 ± 0,22	8,63 ± 0,71
притока Показатель объемной скорости	0,67 ± 0,034	0,64 ± 0,03	0,62 ± 0,04	0,68 ± 0,04	0,68 ± 0,038	0,69 ± 0,05
оттока Соотношение притока к оттоку	6,53 ± 0,17	10,11 ± 0,32	6,16 ± 0,19	8,97* ± 0,40	6,68 ± 0,47	10,85 ± 0,44
Тонус - индекс	1,51* ± 0,05	-	1,51* ± 0,06	-	1,74* ± 0,06	-
Число лиц в группах	38		25		21

Примечание . Звездочками обозначены достоверные различия с контролем по χ ² при p ≤ 0,05.

Частота различных типов реовазограмм у больных с костно-болевым синдромом, %

Таблица 3

Тип реовазограмм	Остеалгический синдром		Контроль
	типичный (I группа )	нетипичный (II группа )
Дистонический :
по гипертоническому типу	10	28	14
по гипотоническому типу	10	8	9
Склеротический	16	28	9
Нормальные по форме	64	36*	68
Число лиц в группах	38	25	21

Примечание . Звездочками обозначены достоверные различия с контролем по χ ² при p ≤ 0,05.

Обсуждение

В клинике поздних сроков течения хронической лучевой болезни ведущее значение приобретают структурные органические изменения в различных органах и системах ( в центральной нервной сис теме , в сердечно - сосудистой и др .), обусловлен ные формированием дистрофических изменений сосудистой стенки по типу склеротических [8-11].

В проводимом нами параллельном сопостав лении клинических признаков костно - болевого синдрома и атеросклероза периферических сосу дов у части больных с остеалгиями отмечено по явление симптомов , не свойственных им в раннем периоде наблюдения . На поздних сроках течения хронической лучевой болезни типичная клиника костно - болевого синдрома встречалась реже . В болевом синдроме сгладились вегетативные про явления , а сосудистый компонент приобрел чер ты , характерные для формирования начальных признаков склероза периферических сосудов . По данным реовазографического исследования у час ти лиц с костно - болевым синдромом также выяв лены признаки формирования структурных изме нений периферических сосудов . Это , по - видимо - му , является выражением общей тенденции к ус корению инволюционных процессов под влиянием воздействия ионизирующей радиации и способст вует появлению в поздние сроки нетипичных , стертых форм костно - болевого синдрома с при знаками недостаточности периферического крово обращения .

Частота остеалгического синдрома в поздние сроки течения хронической лучевой болезни в большей степени коррелировала с количеством инкорпорированного плутония, что объясняется нарастанием тканевой дозы на скелет за весь период наблюдения. Роль общего внешнего γ-облучения на данном этапе наблюдения менее значима по сравнению с ранним периодом развития лучевой патологии. Сравнение средних поглощенных доз на скелет от инкорпорированного плутония с характером остеалгий показало, что в группе типичных остеалгий дозы наибольшие, а в группе нетипичных остеалгий и у лиц с признаками склероза периферических сосудов среднетканевые дозы значительно меньше (табл. 1). Для формирования сосудистых структурных изменений большое значение имеет доза общего внешнего γ-облучения, что совпадает с литературными данными [10].

Выявленные особенности в периферической гемодинамике у лиц с костно - болевым синдромом в поздние сроки течения хронической лучевой бо лезни могут быть опорными при выборе методов лечения .

Выводы

• 1.    В поздние сроки течения хронической лу чевой болезни (15-22 года ) типичные проявления костно - болевого синдрома встречаются реже . В болевом синдроме и его сосудистом компоненте большое место занимают сдвиги , характерные для формирования начальных признаков склероза периферических сосудов .

• 2.    Частота костно - болевого синдрома в поз дние сроки хронической лучевой болезни в бо льшей степени коррелирует с количеством инкор порированного плутония и в меньшей степени с уровнями общего внешнего γ - облучения .

• 3.    У лиц с костно - болевым синдромом , по дан ным продольной реовазографии , сдвиги в пе риферической гемодинамике относятся преиму щественно к артериальному руслу , что не исклю чает возможности нарушения кровотока в емкост ных сосудах , особенно при типичном ос - теалгическом синдроме .