Некоторые организационные аспекты медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста

–55

Важаева С.С., Шильникова Н.Ф. Некоторые организационные аспекты медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста. Сибирский медицинский журнал. 2020;35(2):50–55.

Демографическим феноменом XXI века стало явление, известное как старение населения, проявляющееся неуклонным ростом категории людей старше трудоспособного возраста. В анализе изменений возрастной структуры населения в 1950–2050 гг., проведенном Организацией Объединенных Наций (ООН), отмечается, что в 2017 г. доля людей в возрасте 60 лет и старше во всем мире составила 13% (962 млн людей) от общей численности населения. Удельный вес данной категории населения растет более интенсивными темпами по сравнению с другими категориями. Темп прироста составляет 3% в год. По прогнозам экспертов, при данном темпе роста в 2030 г. число пожилых людей составит 1,4 млрд, в 2050 г. – 2,1 млрд, а в 2100 г. – 3,1 млрд человек. Учитывая колоссальный прирост пожилых людей, относительную стабильность численности младшей возрастной группы и снижение численности населения трудоспособного возраста, можно прогнозировать рост коэффициента демографической нагрузки (в 2007 г. данный показатель составлял 330, в 2018 г. – 454). Старение населения является закономерным итогом увеличения ожидаемой продолжительности жизни. По данным Федеральной службы государственной статистики, этот показатель по России в 2016 г. составил 72,2; в 2017 г. – 72,7 [1].

Смертность среди мужчин выше смертности среди женщин во всех возрастных группах, вследствие чего соотношение полов в возрастной группе старше трудоспособного возраста имеет перевес в сторону женского населения. Доля мужчин среди населения всего мира старше трудоспособного возраста на протяжении нескольких десятилетий не превышает 30% и в 2018 г. составила 29,7%. Такое соотношение полов в этой категории населения накладывает отпечаток на показатели заболеваемости [2, 3].

Подобная демографическая ситуации сложилась в большинстве стран мира, в большей части это касается развитых стран. Не является исключением и Российская Федерация, в которой рост продолжительности жизни наблюдается с 2007 г. В 2007 г. доля лиц старше трудоспособного возраста составила 20,8% от общего числа населения (29,7 млн человек), на начало 2018 г. это число составило 25,4% (37,4 млн человек). Согласно среднему варианту прогноза, к 2035 г. их доля возрастет до 30% от общего числа населения страны и составит 43 млн человек [1].

В различных субъектах Российской Федерации удельный вес лиц старше трудоспособного возраста значительно отличается. Наиболее высоких значений данный показатель достигает в Тульской области (30,6%), наименьших – в Чеченской Республике (10,4%) [4].

Сложившаяся демографическая ситуация ведет к снижению доли работающего населения и увеличению коэффициента демографической нагрузки, что вызывает необходимость продолжения трудовой деятельности после достижения пенсионного возраста, делая приоритетным направлением государственной политики поддержание активного долголетия и совершенствование организации медико-социальной помощи гражданам старшего поколения.

Цель данной статьи: изучение основных направлений государственной политики в отношении граждан пожилого и старческого возраста.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели проведен анализ литературных источников зарубежных и отечественных авторов с использованием электронных поисковых систем PubMed, Google Scholar и научной электронной библиотеки eLIBRARY, анализ нормативно-правовых актов международного, федерального и регионального уровня с использованием справочно-правовой системы «Гарант», анализ статистических изданий Федеральной службы государственной статистики. Из указанных источников методом контент-анализа отобрано 54 публикации по ключевым словам: демографическая ситуация, правовые основы медицинской помощи, организация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, гериатрическая помощь. В статье представлены данные 25 источников.

Результаты

Меры государственной политики Российской Федерации в отношении пожилых лиц подразумевают под собой не только законотворческую деятельность, но и внедрение программно-целевых инструментов. Программно-целевые инструменты действия в отношении пожилых людей в России используются на протяжении около трех десятилетий. Впервые такой инструмент, носивший название федеральная целевая программа «Старшее поколение» (далее – Федеральная программа), был принят Указом Президента Российской Федерации от 13 июня 1996 г. № 883 и реализован в 1997–2004 гг.

Причинами разработки Федеральной программы послужил, во-первых, анализ социально-демографических и экономических характеристик, свидетельствующих о наличии основных проблем пожилых граждан России: неудовлетворительное состояние здоровья, малообеспе-ченность, одиночество, во-вторых, поддержка принципов ООН в отношении пожилых лиц «Сделать полнокровной жизнь лиц преклонного возраста» (1991 г.) [5, 6].

В Федеральной программе были сформулированы цели и задачи, направленные на повышение уровня правового регулирования в отношении пожилых граждан, качества и доступности медицинской и медико-социальной помощи, на формирование оптимальной среды жизни для пожилых людей, обеспечение пожилых граждан посильной занятостью. Федеральная программа содержала систему мероприятий, описание источников ресурсного обеспечения, механизмы реализации и контроля над ходом реализации программы. Недостатком Федеральной программы явилось отсутствие целевых показателей. Несмотря на это, благодаря реализации Федеральной программы удалось достичь решения многих сохранявшихся проблем в отношении пожилых людей:

– пересмотрена и обновлена нормативно-правовая база в отношении социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста;

– разработан национальный стандарт Российской Федерации (ГОСТ Р 53058-2008) «Социальное обслуживание населения. Социальные услуги гражданам пожилого возраста»;

– созданы новые учреждения медицинской и социальной помощи (геронтологические центры, геронтопсихиатрические центры, дома временного пребывания, дома малой вместимости, больницы медико-социальной помощи, мобильные социальные службы, центры (клубы) для пожилых людей и др.) [7].

В последующее десятилетие после реализации Федеральной программы подобных программно-целевых инструментов действий в отношении пожилых граждан на федеральном уровне не принималось. Возникающие проблемы решались с помощью принятия целевых региональных программ, финансируемых за счет средств территориального бюджета, что привело к выявлению проблем в регионах с недостаточным и дефицитным финансированием, которые требовали решения на федеральном уровне. Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. № 296 была принята государственная программа «Социальная поддержка граждан» (далее – Государственная программа). Цель Государственной программы – повышение доступности социального обслуживания населения и создание условий для роста благосостояния граждан, нуждающихся в социальной поддержке. В соответствии с целью определены задачи, одной из которых является обеспечение потребностей граждан старших возрастов и других социально незащищенных групп населения в социальном обслуживании. В Государственной программе выделена подпрограмма «Старшее поколение», целью которой является улучшение условий жизни граждан старшего поколения. В программе определены целевые индикаторы, которые направлены на один аспект жизни пожилых людей – социальное обслуживание [8]. Концентрация внимания только на это направление привела к выявлению ряда проблем и барьеров в других сферах жизни лиц пожилого и старческого возраста. Для решения этих проблем Распоряжением Правительства РФ от 05.02.2016 г. № 164-р была утверждена Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 г. (далее – Стратегия). Целью Стратегии являются достижение активного долголетия, повышение уровня и качества жизни людей старшего поколения. В Стратегии описано современное положение граждан данной возрастной категории, указаны существующие проблемы во всех сферах их жизни. С учетом имеющихся проблем и поставленной цели определены задачи и принципы, на которых базируется Стратегия. Одним из наиболее важных принципов является поддержание межведомственного взаимодействия на федеральном, региональном и муниципальном уровнях [9]. В ходе практической реализации Стратегии выявлен ряд существенных рисков, способных повлиять на результаты ее реализации. Целевые показатели, определенные в ней, не носят комплексного характера для некоторых направлений, а для некоторых и вовсе не определены. В тексте Стратегии отмечается, что реализация направлений Стратегии должна осуществляться в соответствии с нормативно-правовыми актами Российской Федерации, в том числе государственными программами [10]. Проблемы пожилых людей как особой целевой группы населения, помимо Стратегии долгосрочного развития пенсионной системы Российской Федерации, зафиксированы лишь в одном документе – Стратегии развития физической культуры и спорта в Российской Федерации на период до 2020 г. [11]. Это вызывает вопросы с позиции реалистичности реализации Стратегии и указывает на необходимость принятия поправок и дополнений в данный документ.

Стратегия предполагает несколько механизмов реализации, одним из которых является научно-методический механизм, который включает в себя разработку, ко- ординацию, устойчивое финансирование и реализацию научных исследований в различных областях жизнедеятельности граждан старшего поколения [10, 12].

Исследования в области геронтологии можно разделить на три основных направления:

• 1.    Эпидемиологические исследования.

• 2.    Доказательная медицина.

• 3.    Фундаментальная геронтология.

Эпидемиологические исследования являются основой для планирования развития гериатрической помощи. Они нацелены на получение информации о состоянии здоровья лиц пожилого и старческого возраста, изучение заболеваемости данной возрастной категории, качества и доступности гериатрической помощи. Наиболее масштабным в данном направлении является Эпидемиологическое исследование распространенности гериатрических синдромов и возраст-ассоциированных заболеваний у пожилых людей в регионах Российской Федерации с разными климатическими, экономическими и демографическими характеристиками (ЭВКАЛИПТ). Это исследование реализуется в 16 регионах России с различными климатическими, экономическими и демографическими условиями. Полученные данные позволят разработать оптимальные объемы ресурсов для оказания медико-социальной помощи.

Исследования в области доказательной медицины помогают получить данные об особенностях проявления различных заболеваний у пациентов старшей возрастной группы, на основе которых разрабатываются клинические рекомендации. Исследования фундаментальной геронтологии направлены на улучшение понимания процессов старения и разработку профилактических стратегий. При проведении эпидемиологического исследования можно получить комплексную оценку состояния здоровья лиц старшего возраста. Показателями, характеризующими состояние пожилого населения, являются средняя продолжительность жизни, заболеваемость и смертность. Динамика данных показателей обусловлена взаимодействием множества детерминант, наиболее важными из которых являются социально-экономические. В эту группу входят уровень доходов, место и условия проживания, доступность медицинских и социальных услуг, возможность участия в культурно-массовых мероприятиях, социальная стабильность, уважительное отношение к пожилым в обществе, мобильность и многое другое [13, 14]. Для улучшения данных показателей Правительством Российской Федерации была принята вышеуказанная Стратегия, разработан и активно внедряется национальный проект «Демография», включающий в себя федеральный проект «Старшее поколение». Благодаря их реализации на территории страны показатели продолжительности жизни, заболеваемости и смертности лиц пожилого и старческого возраста имеют положительную динамику [15, 16]. По данным комплексного мониторинга социально-экономического положения пожилых людей, проводимого Федеральной службой государственной статистики, показатель смертности в данной возрастной группе снизился на 10,7% (с 42,2 человек на 1000 населения в 2013 г. до 37,7 в 2018 г.). Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни граждан старше трудоспособного возраста возросла с 15,73 лет в 2013 г. до 16,56 лет в 2018 г. у мужчин, с 25,36 до 26,28 лет – у женщин [17, 18].

Изменения в организме пожилого человека, связанные с естественным процессом старения, приводят к возникновению и прогрессированию хронических неинфекционных заболеваний, что ведет к повышению показателей заболеваемости данной возрастной категории в сравнении с другими.

По мнению главного гериатра Министерства здравоохранения Российской Федерации О.Н. Ткачевой, ситуация в нашей стране может иметь несколько вариантов развития:

• 1.    Увеличение продолжительности жизни повлечет за собой увеличение возраста, в котором ухудшается здоровье и теряется трудоспособность, заболеваемость при этом не будет увеличиваться.

• 2.    Увеличение продолжительности жизни не будет сопровождаться увеличением возраста утраты трудоспособности и ухудшения здоровья, что приведет к росту заболеваемости.

• 3.    Промежуточный вариант, при котором старение населения не будет сопровождаться ухудшением состояния здоровья населения в целом, но некоторые виды тяжелых заболеваний будут более распространенными [19].

В настоящее время ситуация в нашей стране складывается по второму варианту – продолжительность жизни населения увеличивается, а возраст ухудшения здоровья и утраты трудоспособности остается неизменным. Удельный вес здоровых людей среди лиц 60–69 лет составляет 21,2%, среди лиц 70 лет и старше – 17,2%. В среднем один пациент, достигший возраста 60 лет, имеет четыре-пять различных хронических заболеваний. Более 40% из всех впервые выявленных заболеваний у граждан старше 18 лет приходится на пожилых людей. Потребность в первичной медико-санитарной помощи у пожилых в 2–4 раза выше, чем у лиц трудоспособного возраста. Потребность в госпитализации у пожилых в 1,5–3 раза выше, чем у лиц трудоспособного возраста [20].

Увеличение доли лиц старше 60 лет в структуре всего населения, а также повышение с возрастом потребности в медицинской помощи ведут к росту объемов ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи данной категории граждан. Затраты на медицинскую помощь пациенту 70 лет и старше в 7 раз выше стоимости лечения пациентов 16–64 лет.

В настоящее время в Российской Федерации гериатрическая медицинская помощь регламентирована Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 38н от 29.01.2016 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю гериатрия» и оказывается на трех уровнях. Первый уровень предполагает организацию медицинской помощи пожилым людям в амбулаторных условиях, сюда относятся гериатрические отделения/кабинеты поликлиник. Второй уровень предполагает организацию гериатрической помощи в стационарных условиях, сюда входят гериатрические центры (гериатрическая больница, госпиталь ветеранов войн, многопрофильная медицинская организация с гериатрическим отделением) и гериатрические отделения/ койки многопрофильных медицинских организаций. К третьему уровню относятся федеральные научные центры геронтологии и гериатрии [21, 22]. Такая система призвана обеспечить высокую доступность и качество гериатрической помощи за счет преемственности ведения пациентов на разных уровнях.

Особенностью гериатрической помощи является ее междисциплинарный характер, так как лечение пожилых пациентов проводит не только врач-гериатр, но и врачи других специальностей – участковые терапевты, врачи общей практики, медицинские реабилитологи, врачи по лечебной физкультуре. Особая роль при оказании гериатрической помощи отводится врачам-терапевтам участковым, так как именно они должны выявить пациентов, нуждающихся в консультации врача-гериатра и с учетом его рекомендаций составить индивидуальный план лечения с динамическим наблюдением такого пациента. В связи с этим возникает необходимость обучения медицинских работников первичного звена по дополнительным программам, связанным с оказанием медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста. [23, 24].

Гериатрические пациенты страдают хроническими возрастными заболеваниями, которые не поддаются полному излечиванию и требуют долговременного и непрерывного лечения. Такие заболевания снижают мобильность пациентов и вызывают проблемы в самообслуживании, в связи с чем возникает потребность не только в медицинской, но и в социальной помощи. По результатам комплексного наблюдения условий жизни населения, проводимого Федеральной службой государственной статистики, потребность в социальном обслуживании в органах социальной защиты в 2018 г. испытывают более 80% лиц старше 65 лет. В Российской Федерации система социального обслуживания направлена на достижение максимально полного объема социальных услуг и повышение доступности этих услуг для каждого пенсионера. Для достижения этих целей был разработан и вступил в силу с января 2015 г. Федеральный закон от 28.12.2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон), предусматривающий принципы, на которых основывается социальное обслуживание на территории станы:

• 1)    равный, свободный доступ граждан к социальному обслуживанию вне зависимости от их пола, расы, возраста, национальности, языка, происхождения, места жительства, отношения к религии, убеждений и принадлежности к общественным объединениям;

• 2)    адресность предоставления социальных услуг;

• 3)    приближенность поставщиков социальных услуг к месту жительства получателей социальных услуг, достаточность количества поставщиков социальных услуг для обеспечения потребностей граждан в социальном обслуживании, достаточность финансовых, материально-технических, кадровых и информационных ресурсов у поставщиков социальных услуг;

• 4)    сохранение пребывания гражданина в привычной благоприятной среде;

• 5)    добровольность;

• 6)    конфиденциальность.

Федеральный закон предусматривает формы социального обслуживания – это социальное обслуживание на дому, социальное обслуживание в полустационарной и стационарной формах. По данным федерального статистического наблюдения, на начало 2018 г. более 1,1 млн человек являются получателями социальных услуг на дому. На территории страны действует более 1,5 тыс. стационарных организаций социального обслуживания.

Очередность на размещение граждан в стационарные организации социального обслуживания сохранялась, но благодаря реализации планов мероприятий (дорожной карте) «Повышение эффективности и качества услуг в сфере социального обслуживания населения (2013– 2018 гг.)» данный показатель удалось снизить с 11897 человек в 2016 г. до 3239 человек в 2018 г., в том числе за счет активного внедрения в субъектах Российской Федерации стационарзамещающих технологий.

В Федеральном законе определены виды социальных услуг с учетом индивидуальных потребностей получателей: социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые, услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, срочные социальные услуги [25].

Кроме Федерального закона социальное обслуживание в Российской Федерации регламентировано государственной программой «Социальная поддержка граждан», целью которой является повышение доступности социального обслуживания населения. Достаточная нор