Некоторые патоморфологические изменения в миометрии женщин с аденомиозом, сопровождающимся синдромом хронической тазовой боли

Аденомиоз – это патологическое состояние, которое характеризуется наличием эктопических желез эндометрия и стромы в толще миометрия в сочетании с гиперплазией мышечных волокон.

Современная дефиниция аденомиоза – доброкачественное заболевание матки, при котором инвазия желез и стромы эндометрия в миометрий происходит на глубину более 2,5 мм от маточной соединительной зоны (МСЗ) (the Uterine junctional zone (UJZ)). Погружающему росту эндо- метрия в миометрий благоприятствуют нарушения десмо-литических и десмопластических процессов в миометрии и в эндометрии и деструкция соединительнотканной основы миометрия, а также нарушения гистобиологического барьера между слизистой оболочкой матки и миометрием [1, 2, 10].

Аденомиоз является одной из существенных, а по данным некоторых авторов, основной причиной тазового болевого синдрома, дисменореи и гиперменореи [3, 4, 7].

Цель работы – изучить глубокие мезенхимальные отношения в матке женщин с аденомиозом, сопровождающимся синдромом хронической тазовой боли.

Материалы и методы

Для морфологического исследования использовали фрагменты стенок 60 маток, полученных после гистерэктомии у пациенток с диффузным аденомиозом ІІ-ІІІ степени, сопровождающимся выраженным болевым синдромом. Пациентки были прооперированы в пролиферативную фазу цикла. Контрольную группу составили матки 5 пациенток без наличия гиперпролиферативных процессов, погибших в автокатастрофе.

После гистерэктомии участки стенки матки, включающие эндометрий и миометрий фиксировали в нейтральном забуференном 10% формалине (pН 7,4) в течение 24 часов. После дегидратации материал заливали в высокоочищен-ный парафин с полимерными добавками (Richard-Allan Scientific, США) при температуре не выше 60 °С. Срезы толщиной 5×1 мкм получали на ротационном микротоме Microm HM325 с системой переноса срезов STS (Carl Zeiss, Германия). По 2 среза с каждого блока помещали на адгезивное предметное стекло Super Frost Plus (Menzel, Германия). Общую морфологическую оценку срезов проводили при окраске гематоксилином и эозином. При этом оценивали наличие, количество и глубину расположения маточных желез (эктопического эндометрия) в миометрии. Для оценки характера межклеточных коопераций различные линии клеток визуализировали иммуногистохимически (ИГХ).

Для изучения кинетики клеток оценивали пролиферацию и апоптоз клеток с помощью моноклональных антител (МАТ) к Ki-67 (Clone DO-7) и р53 (Clone MM1; DAKO) соответственно. Чувствительность к эстрогенам определяли с использованием МАТ к эстрогеновым рецепторам (ЕR). Для «демаскировки» антигенов регидратированные срезы подвергали термической обработке в растворе Target Retrieval Solution (DAKO, Дания) с использованием бытовой микроволновой печи Samsung CE118KFR при 450W 3 раза по 3,5 мин. После блокирования эндогенной пероксидазной активности пероксидазным блоком (DAKO) и неспецифического связывания белков протеиновым блоком (DAKO) наносили первичные антитела (RTU). Визуализацию первичных антител проводили с помощью полимерной системы детекции DAKO EnVision+. В качестве субстрата для пероксидазы хрена использовали DAB+ (DAKO). Препараты докрашивали гематоксилином Майера. Далее окрашенные срезы заключали в полусинтетической среде Permanent Mounting Medium (DAKO).

С целью объективизации морфологического исследования использовали комплексный морфометрический анализ, который проводили с помощью специального программного обеспечения ImageTool version 3.0. и графического ре- дактора Adobe Photoshop CS4 Extended v.11.0.1. Снимки выполнены на микроскопе Olympus BX51 с цифровой камерой DP70 (Olympus, Япония).

В исследованиях с использованием МАТ к Ki-67, p53 оценивали удельную плотность иммунопозитивных клеток (количество окрашенных в коричневый цвет клеток на сотню клеток в поле зрения). Оценку количества клеток проводили в 10 разных полях зрения каждого препарата при увеличении ×200 (окуляр 10, объектив 40), соответствующем 0.785 mm2/поле зрения, с участием двух независимых специалистов.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка эутопического эндометрия у пациенток с аденомиозом продемонстрировала соответствие структуры фазе пролиферации менструального цикла. Покровный эпителий характеризовался присутствием большого количества пролиферирующих клеток (12,8±2,74%, 95% ДИ: 6,5-20,7%) и признаками незрелости, проявлениями которой были высокое ядерно-цитоплазматическое отношение и отсутствие развитого апикального полюса. Железы формировали до 28,4±3,2% (95% ДИ 23,4-33,2%) объема эндометрия, имели местами извитой ход с формированием локальных расширений преимущественно в глубине эндометрия.

В структуре маточных желез максимальное количество митозов отмечалось в области шейки и дна, где количество Ki-67 иммунопозитивных клеток составляло соответственно 17,3±2,8% и 23,5±3,6%. В отличие от этого, в области тела маточных желез количество пролиферирующих клеток не превышало 6%. При этом высокая скорость пролиферации эпителия эндометрия вела к формированию картины псев-домногорядности (за счет тесного расположения ядер при отсутствии четко выраженного апикального полюса клеток маточных желез).

Характерно, что в строме эутопического эндометрия также отмечалась пролиферация клеток, однако, численность пролиферирующих клеток была ниже, чем в эпителиальных структурах эндометрия, и составляла 8,8±4,2% (95% ДИ 5,311,8%). Хотя при этом строма характеризовалась высокой плотностью расположения клеток. Последнее было связано с наличием лимфоцитарной инфильтрации. Характерно, что при этом количество клеток, экспрессирующих маркер апоптоза, р53, было крайне низким – и не превышало 2% у всех обследованных пациенток с аденомиозом. Важно также отметить, что формирующийся функциональной слой эндометрия был богат кровеносными сосудами, часть которых была дилятирована и заполнена эритроцитами.

В ряде участков стенки матки отмечалась инвазия маточных желез вглубь эндометрия. Форма и размер желез при этом варьировал. В отдельных случаях отмечалась инвазия единичных трубчатых неразветвленных желез в миометрий. Однако в большинстве случаев имело место гроз- девидное врастание маточных желез вглубь миометрия. Последнее было ассоциировано с нарушением морфогенеза желез и усилением их ветвлений.

Такая картина, по сути, отражает нарушение эпителио-мезенхимных взаимодействий, лежащих в основе не только эмбрионального роста, но также физиологического и патологического ремоделирования тканей и органов. С нарушением межтканевых отношений при эндометриозе связывают также развитие эпителио-мезенхимной трансформации, сопровождающейся изменением локального микроокружения и концентрации факторов роста [11]. Не удивительно, что гроздевидные очаги эктопических маточных желез, в отличие от очагов единичной инвазии, были окружены большим объемом стромы.

Характерно, что количество делящихся клеток в кистоз-но расширенных участках была ниже, чем железах, сохраняющих трубчатую структуру. Интересно, что даже в участках десквамации клеток в просвет расширенных желез, определялись Ki-67 позитивные клетки. Кроме того, обращала на себя внимание относительно низкая экспрессия Ki-67 в миометрии, несмотря на наличие признаков гиперплазии, предопределяющих, по сути, увеличение размеров матки. Визуализация данного маркера вовлечения клеток в клеточный цикл определялась лишь в незначительном (до 1%) количестве гладких миоцитов при диффузном распределении иммунопозитивных клеток в миометрии. Несмотря на высокую скорость пролиферации эпителиальных клеток эндометрия, в них оказалась чрезвычайно низкой экспрессия р53, что отражает снижение апоптоза. Данный феномен может быть обусловлен высокой экспрессией рецепторов к эстрогенам и эффектами данных гормонов, для которых характерен выраженный антиапоптогенный эффект. Иммуногистохимическое исследование продемонстрировало максимальную экспрессию эстрогеновых рецепторов в эпителиальных клетках как эутопического, так и эктопического эндометрия, которая охватывала 99-100% клеток, что вполне закономерно в фазу пролиферации менструального цикла и согласуется с данными литературы о выраженной зависимости эндометриоза от эстрогенов [12].

Высокой оказалась чувствительность и стромальных клеток эндометрия к эстрогенам. Интересно, что при этом интенсивность и пространственные характеристики экспрессии ER в строме эндометрия не была связана с пролиферативными процессами. Кроме того, данный вид рецепторов визуализировался как в ядрах фибробластоподобных клеток эндометрия, так и в мигрирующем пуле, за исключением незначительного количества лимфоцитов.

Характерно, что в миометрии выраженность экспрессии ER оказалась существенно ниже по сравнению с эндометрием. Более того, часть гладких миоцитов оказались им-мунонегативными – до 20 % клеток миометрия не экспрессировали рецепторы к эстрогенам, что отражает мозаичное выпадение экспрессии рецепторов к половым стероидам в миометрии. При этом многочисленные тонкие пучки гладких миоцитов были дезорганизованы (разно направлены) и разделены прослойками стромы с многочисленными кровеносными сосудами во всех слоях эндометрия. Интересно, что в строме между пучками гладких миоцитов была выявлена также низкая экспрессия эстрогеновых рецепторов, что вероятно связано с инфильтрацией стромы лимфоцитами.

Выводы

Таким образом, при тазовом болевом синдроме обусловленной аденомиозом регистрируется нарушение эпителио-мезенхимных отношений, определяющих нарушение морфогенеза ветвлений маточных желез, что сопровождается усилением пролиферации эпителиальных клеток на фоне высокой чувствительности эпителиальных и стромальных клеток к эстрогенам.