Некоторые проблемы анализа причин смертности населения

Данная статья рассматривается нами как продолжение предшествующих работ, посвященных экономическим факторам смертности населения1. В структуре причин общей смертности до пандемии 2020 года условно выделялась смертность от медико-биологических причин (внутренние, естественные причины) и социально-экономических (внешних) причин. Данное деление всегда было условным, так как многие категории смертности – от болезней системы кровообращения, органов дыхания, инфекционных заболеваний также имеют в спектре своих факторов социально-экономическую составляющую2.

Но по крайней мере до пандемии COVID-2019 было принято считать, что «внутренние» причины смертности стабильны, снижаются медленно в зависимости от постепенного формирования «самосохранительного» поведения людей (например, отказа от курения), прогресса здравоохранения, и не в такой степени зависимы от прямого влияния экономической и социальной ситуации в стране, а «внешние» причины тоже зависят от образа жизни и состояния медицины, но при этом находятся под более сильным влиянием государственной политики, экономики, законодательства.

Внешние причины более четко связаны с поведением людей, поэтому теоретически с этим типом смертности обществу легче бороться чем со смертностью от других причин. Например, для снижения смертности от злокачественных новообразований требуются десятки лет борьбы общества с курением, другими вредными привычками, и прогресса медицинских технологий, а для снижения смертности от ДТП достаточно единовременного ужесточения законодательства о нарушении правил дорожного движения, или принудительного ограничения трафика автомобилей на дорогах.

Наши работы базируются на нескольких научных парадигмах. Самой распространенной в мировой и отечественной литературе является парадигма «демографического перехода», которая в России развивается научной школой А.Г.Вишневского3 4. Смертность и продолжительность жизни, впрочем как и рождаемость, в работах представителей этой школы трактуются как социально-биологические процессы, в ограниченной степени зависимые от общества, экономики и от государственного воздействия.

Параллельно, и в тесной связи с данной теорией развивается возникшая позже парадигма «эпидемиологического перехода», выдвинутая в статье американского    демографа    и    эпидемиолога    А.Р.    Омрана

«Эпидемиологический аспект теории естественного движения населения» в 1971 году5. В соответствии с этой концепцией, на смену преобладанию экзогенных причин смертности (А.Р. Омран имел в виду в первую очередь эпидемии) приходит первенство эндогенных и квазиэндогенных причин, происходит радикальное изменение структуры смертности по причинам. Пандемия 2020 года, возможно покажет нам, в том числе и на данных американской статистики, что вывод об уходе подобных событий из глобального перечня причин смерти, был преждевременным. Хотя если рассматривать «эпидемиологический переход» в контексте не одного года, а нескольких последних десятилетий, то данная теория вряд ли может быть опровергнута событиями 2020 года.

В целях рационального объяснения того, что происходило в России в 1990 годы (когда, в частности, резко возросшая смертность значительно превышала упавшую рождаемость) мы использовали в наших работах теорию «демографического кризиса» Б.С.Хорева и его последователей6.

В данной работе мы используем терминологию принятой Росстатом «Краткой номенклатуры причин смерти 2010 г.», основанной на «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра»7. В документе Росстата содержатся двадцать классов причин смерти, которые в официальных публикациях обобщаются в 6 групп. Класс I называется «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни». Согласно теории эпидемиологического перехода, смертность от данного класса причин постепенно снижалась в развитых странах, или была относительно стабильной, по крайней мере в последние несколько десятилетий. ХХ класс называется «Внешние причины смертности». Обобщенно «внешние причины» включают травмы и повреждения, намеренные и ненамеренные (относящиеся к категории несчастных случаев), связанные со всеми видами транспортных аварий и ДТП, падения, утопления, удушения, отравления, самоубийства, убийства, повреждения вследствие пожара, медицинского вмешательства, переохлаждения, терроризма.

На рисунке 1 представлены данные Росстата о численности населения Российской Федерации, которые нужны нам, как исходная позиция для дальнейших рассуждений. Относительно новым явлением, показанным на диаграмме, является сокращение общей численности населения в 2018-2019 гг.

Рассмотрим структуру изменения численности населения по компонентам в таблице 1. Как видно из таблицы 1, в 2000-е - начале 2010 годов демографическая волна способствовала росту рождаемости. На фоне достаточно стабильного в течение рассматриваемого периода уменьшения числа умерших и роста ожидаемой продолжительности жизни в середине 2010-х годов, это предопределило несколько лет положительного естественного прироста. Затем рождаемость опять пошла вниз, причем уменьшилось не только число родившихся, но и коэффициент суммарной рождаемости. Сначала в 2016 году ушел в отрицательную зону естественный прирост населения, а затем в 2018 году и общий прирост.

Рисунок 1. Численность населения РФ в 2002 - 2019 гг. (Расчеты и диаграмма автора по источнику: Росстат8)

Как показано в таблице 2, смертность в России, резко возраставшая во

время демографического кризиса 1990-х годов, в период 2002-2019 гг.

непрерывно снижалась, и оказывала положительное влияние на статистику воспроизводства

населения.

Соответственно

росла    средняя

8 Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики (Росстата). Режим доступа: продолжительность предстоящей жизни, которая в 2019 году составила 73,3 года.

Таблица 1.

Изменение численности населения в 2002-2019 гг. (Росстат, 2020)9

Годы	Численность населения на начало года	Изменения за год			Численность населения на конец года
		Общий прирост (снижение)	Естественный прирост (убыль)	Миграционный прирост (снижение)
2002 г	145649,3	-685,7	-916,5	230,8	144963,6
2003 г	144963,6	-795,4	-888,5	93,1	144168,2
2004 г	144333,6	-532,6	-793,0	260,4	143801,0
2005 г	143801,0	-564,4	-846,5	282,1	143236,6
2006 г	143236,6	-373,9	-687,1	313,2	142862,7
2007 г	142862,7	-115,2	-470,3	355,1	142747,5
2008 г	142747,5	-10,3	-362,0	351,7	142737,2
2009 г	142737,2	96,3	-248,9	345,2	142833,5
2010 г	142833,5	31,9	-239,6	271,5	142865,4
2011 г	142865,4	191,0	-129,1	320,1	143056,4
2012 г	143056,4	290,7	-4,3	295,0	143347,1
2013 г	143347,1	319,8	24,0	295,8	143666,9
2014 г	143666,9				146267,3
2015 г	146267,3	277,4	32,0	245,4	146544,7
2016 г	146544,7	259,7	-2,3	262,0	146804,4
2017 г	146804,4	76,0	-135,8	211,8	146880,4
2018 г	146880,4	-99,7	-224,6	124,9	146780,7
2019 г	146780,7	-30,4	-316,2	285,8	146750,3

По данным Росстата, в первые месяцы 2020 года общие показатели смертности продолжали снижаться, в соответствии с благоприятной тенденцией 2019 г. но потом пошли в рост. За январь-июнь 2020 года число умерших увеличилось на 3,0% по отношению к аналогичному периоду 2019 года10, основное увеличение пришлось на май и июнь.

Таблица 2

Число умерших (человек) и общий коэффициент смертности (человек на 1000 населения) (Росстат, 202011)

Годы	Число умерших, человек	Смертность, промилле
2002 г	2332272	16,2
2003 г	2365826	16,4
2004 г	2295402	15,9
2005 г	2303935	16,1
2006 г	2166703	15,1
2007 г	2080445	14,6
2008 г	2075954	14,5
2009 г	2010543	14,1
2010 г	2028516	14,2
2011 г	1925720	13,5
2012 г	1906335	13,3
2013 г	1871809	13,0
2014 г	1912347	13,1
2015 г	1908541	13,0
2016 г	1891015	12,9
2017 г	1826125	12,4
2018 г	1828910	12,5
2019 г	1798307	12,3
Январь—июнь 2019 г		12,6
Январь—июнь 2020 г		13,0

В таблице 3 показаны сравнительные данные по смертности от различных причин по России и некоторым странам мира. Эти данные хорошо известны, мы только позволим себе напомнить, что в развитых странах наиболее массовой причиной смертности являются злокачественные новообразования, болезни системы кровообращения, включая сердечнососудистые – инфаркт, инсульт и т.д. Эти две группы наиболее массовых причин смерти доминируют в странах, имеющих наиболее высокие показатели ожидаемой продолжительности жизни. В развивающихся странах обычно большую роль играют инфекционные заболевания (в этом году они неожиданно захлестнули США и другие развитые страны, но это является исключением из правил), болезни органов пищеварения и внешние причины.

Таблица 3.

Смертность по причинам в России и некоторых странах мира, число умерших на 100000 населения (Росстат, 202012)

	Год	Инфекци онные и паразитар ные болезни	Злокачест венные новообраз ования	Болезни системы кровооб ращения	Болезни органов дыхания	Болезни органов пищеваре ния	Внешн ие причи ны смерти
Россия	2018	18,8	108,8	270,0	22,4	38,3	75,7
Германия	2016	7,9	119,5	131,7	24,6	20,7	22,8
Италия	2016	7,6	112,7	103,2	18,6	14,9	19,2
Великобрита ния	2016	4,6	121,5	91,0	30,6	21,6	20,0
Франция	2016	5,8	124,8	70,6	15,9	16,4	29,4
Китай	2016	8,0	134,8	262,4	55,9	15,9	45,4
Япония	2016	4,7	102,8	72,8	20,7	13,8	25,8
США	2016	10,5	113,8	133,5	39,7	22,8	46,5

В России смертность от инфекционных заболеваний в последние 20 лет была выше, чем в наиболее развитых странах, однако соответствующий коэффициент в целом был стабилен, в отличие, например, от резкого снижения смертности от несчастных случаев, отравлений и травм (Класс XX). Общее снижение смертности, в том числе в трудоспособном возрасте, не только улучшает морально-психологическую обстановку в обществе, но и способствует сбережению трудовых ресурсов, повышению эффективности их использования.

Постараемся оценить актуальные перспективы общего коэффициента смертности и общей смертности населения и смертности от COVID-19 на 2020 год.

12Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики (Росстата). Режим доступа:

Таблица 4.

Число умерших от всех причин и от инфекционных заболеваний на 100000 человек населения в РФ в 2000-2018 гг. (источник: Росстат13)

Годы	Всего умерших	Умерших от инфекционных и паразитарных заболеваний (Класс I причин смерти)
2000	1535,1	25,0
2005	1605,3	27,2
2010	1420,0	23,5
2011	1347,0	23,6
2012	1331,2	22,4
2013	1304,3	22,2
2014	1305,8	22,3
2015	1303,6	23,5
2016	1289,3	24,1
2017	1243,6	23,9
2018	1245,6	23,6

Первый способ – оценка на основе уравнения линейной регрессии ОКС (общего коэффициента смертности), как результирующего показателя и ВВП на душу населения, как детерминирующего показателя.

ОКС=20,32-1,5*ВВПнД (1)

R2 для данной модели составляет 0,841, модель адекватна исходным данным.

Исходя из того, что на время написания статьи МВФ прогнозирует сокращение ВВП РФ в 2020 году на 6,5% годовых, а ЦБ РФ – сокращение ВВП на 5-6%, то общий коэффициент смертности для диапазона 5-6,5% снижения ВВП составляет согласно модели (1) 13,2-13,3 промилле (случаев на 1000) против 12,3 промилле в 2019 году. Соответственно, число умерших в 2020 году может увеличится до 1937 - 1952 тысяч случаев, по сравнению с 1798 тысячами в 2019 году. Условно назовем это пессимистическим

13 Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики (Росстата). Режим доступа: вариантом, который исходит только из экономической рецессии, как фактора (то есть без учета пандемии).

Актуальные перспективы смертности на 2020 год могут быть определены исходя из гипотезы о том, что на базовый тренд сокращения смертности от всех причин наложится дополнительная смертность от COVID-2019. При этом на демографические итоги 2020 года повлияют предполагаемая дополнительная смертность людей, которые считаются выздоровевшими от COVID-2019 – от последствий коронавируса, в первую очередь от повреждения легких, сердца и др., а также дополнительная смертность хронических больных, которые не могли получить адекватную медицинскую помощь во время пандемии, или получили обострение заболеваний вследствие негативных изменений образа жизни на карантине. В то же время может уменьшиться смертность от внешних причин, в частности, от ДТП и убийств, в результате ограничений свободного передвижения людей и использования автомобилей во время карантина. Эти последние гипотезы могут быть верифицированы только в конце 2020 -начале 2021 года, после публикации соответствующих статистических данных.

Попробуем предварительно оценить возможные сроки окончания эпидемии на территории РФ, и предполагаемую смертность от COVID-19. При этом дискуссии о причинах более низкой смертности в России (по отношению к числу зараженных) в сравнении с другими странами и моделирование на основе десятков медико-биологических показателей мы оставим эпидемиологам.

На данный момент мы можем исходить из предположения, что, исходя из отчетных данных увеличения числа умерших за январь-апрель 2020 года к аналогичному периоду 2019 года на 3%, это число могло бы увеличиться с

1798 тысяч до 1852 тысяч случаев в год. На момент написания статьи число погибших от COVID-2019 в России составило 15,6 тысяч человек14.

Рисунок 2. Число активных случаев COVID-19 в РФ за период с 1 марта по 1 июля 2020 г. (Источник: Расчеты автора по данным Минздрава РФ)

На рисунке 2 по горизонтальной оси отложено количество дней с 1 марта 2020 года, по вертикальной – число активных случаев коронавируса (число инфицированных минус число выздоровевших). Перелом тенденции и начало сокращения числа активных случаев болезни произошло 15 июня 2020 года (на 106 день). Окончание эпидемии на территории РФ можно будет диагностировать, когда число активных случаев станет равным нулю.

Мы выбрали для экстраполяции отрезок кривой на рисунке 2, который является нисходящим (с 15 июля по 19 августа 2020 г.). Наиболее адекватным исходным данным оказалось следующее уравнение:

Y = -1,8768x2 - 859,12x + 250099 (2) R² = 0,977

где Y – число активных случаев, х – порядковый номер дня начиная с 1 марта 2020 г. R² - коэффициент детерминации уравнения, отражающий его адекватность исходным данным.

Согласно уравнению (2), нулевой показатель численности активных случаев может быть достигнут на 200 день от начала снижения этого показателя (15 июля) – то есть в 1 декаде января 2021 года. При этом, исходя из сложившегося в среднем за август соотношения числа умерших и числа активных случаев, до указанной даты общее число погибших увеличилось бы с нынешних 15,6 тысяч человек до 23,5 тысяч человек.

Таким образом, общее число умерших в РФ может увеличиться с 1798 тысяч человек в 2019 году до 1850-1950 тысяч человек (согласно рассчитанным выше вариантам нашего прогноза), из них погибшие от Covid-19 составят 23-25 тысяч человек. Количество умерших от пандемии может снизиться по сравнению с этими расчетами, если осенью 2020 года не будет «второй волны» и если разработанная в РФ вакцина даст ожидаемые положительные результаты.

На период после пандемии, вероятно, уже с 2021 года, следует, исходя из наших расчетов, сокращать общую смертность, опираясь на 3 наиболее мощных «рычага» - повышение уровня жизни, сокращение употребления крепких спиртных напитков (и разумеется, наркотиков), оздоровление образа жизни и мотивации поведения молодежи и всего населения в отношении сохранения своих собственных жизни и здоровья, а также жизни и здоровья других людей. Также необходимо радикально увеличивать расходы на здравоохранение, расширение сети поликлиник, больниц, числа коек, увеличивать численность врачей, их технологическое оснащение, заработную плату, нормативы времени на прием и (или) лечение одного пациента. Тогда задачи «сбережения народа» и повышения средней продолжительности предстоящей жизни до уровня развитых стран будут успешно решаться в нашем обществе.