Некоторые результаты комплексной оперативно-консервативной коррекции деформаций стоп различного генеза

Как известно, ряд заболеваний опорнодвигательного аппарата сопровождается неврологической симптоматикой, а некоторые травматические повреждения конечностей влекут за собой стойкий неврологический дефект в виде периферических парезов различной степени выраженности. С целью улучшения результатов лечения больных с деформациями стоп различного происхождения изучали возможности сочетания различных видов оперативных пособий с комплексной консервативной неврологической терапией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под нашим наблюдением находилось 14 человек в возрасте от 5 лет до 41 года. Нозологические формы распределились следующим образом: нейрогенные деформации стоп – 4 пациента; врожденные деформации стоп – 8 пациентов; посттравматические деформации стоп – 2 пациента.

У всех обследуемых отмечались поражения малоберцового и большеберцового нервов по смешанному (аксонально-демиелинизирующему) типу различной степени выраженности.

Всем больным проводили оперативные вмешательства, включающие остеотомии переднего (9 пациентов), или переднего и заднего отделов стоп (4 пациента), артродезы Шопарова или подтаранного суставов (1 пациент) и остеосинтез аппаратом внешней фиксации спицестержневого типа с введением стержней в базу аппарата на голени в проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости и кости предплюсны. Стержни в комбинации со спицами крепили к внешним опорам аппарата Г.А. Илизарова. В послеоперационном периоде методом дозированной дистракции производили коррекцию деформации стопы с учетом её компонентов, устраняя их до положения гиперкоррекции. После окончания дистракции последующие 4-6 недель осуществляли фиксацию в аппарате, после демонтажа которого дополнительно, в течение 3-4 недель, производили гипсовую иммобилизацию. После снятия последней проводили реабилитационные мероприятия, включающие массаж нижних конечностей, ЛФК, физиопроцедуры, а также комбинацию лекарственных препаратов, которую подбирали с учетом выявленных поражений нервномышечного комплекса.

Медикаментозную схему составляли из препаратов, указанных ниже.

• 1.    Кортексин – препарат, обладающий тканеспецифическим действием на центральную нервную систему, осуществляющий церебро-протекторное, ноотропное и противосудорожное влияние, стимулирующий репаративные процессы в коре головного мозга и восстанавливающий, тем самым, функциональную значимость коры больших полушарий. Также кортек-син регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, соотношение дофамина и серотонина в головном мозге и, обладая антиоксидантной активностью, способствует нормализации биоэлектрической активности головного мозга [ 1 ] .

• 2.    Актовегин – современный антигипоксант, применяемый для лечения и профилактики гипоксических и ишемических нарушений органов и тканей, влияющий на процессы внутриклеточного метаболизма. Под влиянием этого препарата улучшается транспорт глюкозы в клетки, поглощение её и кислорода нервной тканью. Актовегин оказывает активизирующие действие на метаболические процессы в головном мозге, улучшает кровообращение ишемизированной ткани мозга и периферического звена кровообращения в целом. В ходе его примене-

• ния отмечается восстановление кровообращения в зоне ишемии, обусловленное усилением васкуляризации и развитием коллатерального кровообращения.

• 3.    С целью воздействия на спастическое состояние сосудов, питающих стволы малоберцового и большеберцового нервов в течение 10-20 дней вводили сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота, эуфиллин).

Кортексин включали в курс медикаментозной реабилитации всем больным с ДЦП в виде ежедневных однократных внутримышечных инъекций по 10 мг в течение 30 дней.

Всем пациентам в период реабилитации назначали актовегин per os по 1-2 драже (200-400 мг) 3 раза в день перед едой.

Наряду с применением общепринятой схемы терапии в виде внутримышечных инъекций 1% раствора никотиновой кислоты, прозерина, витаминов группы В, нейропротекторов в отдельных случаях лекарственные средства вводили в область головки малоберцовой кости на 2 см ниже её основания. Дозу препарата подбирали индивидуально: от 1 до 3-4 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Основанием для таких назначений послужили работы Б.М. Гехта, в которых он сообщает, что при восстановлении кровообращения вышеуказанным путем в периферическом нерве, взятом от трупа, даже на третьи сутки восстанавливается проводимость этого нерва.

К тому же известно, что при внутрикожном введении лекарственных веществ их всасывание происходит медленнее, чем при внутримышечном или подкожном введении. Следовательно, подкожный способ введения обеспечивает более длительное воздействие препарата.

Методика введения . В область головки малоберцовой кости в целях воздействия на переднюю большеберцовую артерию, участвующую в кровоснабжении малоберцового нерва, внутрикожно вводят 4-6 мл 1% раствора никотиновой кислоты до образования лимонной корки. Инъекции повторяют через 2-4 дня. Для уменьшения раздражающего и болевого действий при внутрикожном введении никотиновой кислоты рекомендуется предварительно проводить анестезию 0,5% раствором новокаина, который также вводят внутрикожно в количестве 3-4 мл. Курс лечения состоит из 4-6 внутрикожных инъекций никотиновой кислоты [ 2 ] .

Помимо вышеуказанных мероприятий в комплекс реабилитации пациентов в послеоперационном периоде включали электронейромиостимуляцию (ЭНМС) для активного восстановления мышц. Для ЭНМС применяли различные приборы, зарегистрированные и разрешенные к применению Минздравом РФ [ 2 ] .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для динамического контроля эффективности проводимой реабилитации мы использовали метод электронейромиографии (ЭНМГ) в ближайшие и отдаленные сроки лечения, в среднем от 6 месяцев до 5 лет. Результаты ЭНМГ варьировали в зависимости от генеза заболевания. При деформациях стоп, связанных с поражением ЦНС на уровне головного и/или передних рогов спинного мозга, положительной динамики не прослеживалось. Несмотря на курсы проводимой терапии, сохранялись аксонально-демиелинизирующие поражения малоберцового и большеберцового нервов. При деформациях стоп, связанных прежде всего с поражением периферических отделов нервов, проводимые лечебные мероприятия имели эффект – поражения малоберцового и большеберцового нервов регрессировали до умеренной или легкой степени выраженности, а в отдельных случаях было отмечено полное восстановление функции нервных стволов.

ВЫВОДЫ

Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:

• -    остеосинтез голени и стопы спицестержневыми аппаратами внешней фиксации является эффективным и малотравматичным методом исправления врожденных и приобретенных деформаций стопы;

• -    включение в комплекс лечебных мероприятий препаратов, улучшающих трофику и метаболизм нервной системы в целом и нервномышечного комплекса в частности, позволяет оптимизировать процесс восстановления нарушенных функций.