Некоторые судебно-медицинские аспекты оценки последствий легкой черепно-мозговой травмы

Актуальность. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее распространенной причиной неврологических нарушений, особенно у лиц трудоспособного возраста. На долю легкой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) приходится от 60% до 80% в структуре судебно-медицинской экспертиз по поводу телесных повреждений. При этом определение степени тяжести телесных повреждений является одним из основных и наиболее частых вопросов судебно-медицинской экспертизы. Квалифицирующими признаками степени тяжести телесных повреждений в зависимости от форм черепно-мозговой травмы, является опасность для жизни, длительность расстройство здоровья, стойкая утрата общей трудоспособности и полная утрата профессиональной трудоспособности. Не представляет затруднение определения степени тяжести телесных повреждений у лиц с тяжелой ЧМТ, сопровождающихся опасным для жизни состоянием или повреждением. Трудности возникают при судебно-медицинской оценке так называемых легких ЧМТ, когда критериями могут служить либо длительность расстройства здоровья, либо процент стойкой утраты трудоспособности на основе динамики течения травматического процесса и восстановление нарушения функции.

Известно, что в патогенезе ЧМТ лежат чрезвычайно сложные процессы взаимоотношения ряда связанных между собой и обусловливающих друг друга факторов, вызывающих как функционально обратимые, так и необратимые органические изменения головного мозга. Это объясняется особой ранимостью не специфических структур головного мозга, играющих ведущую роль в адаптационноприспособительных функциях организма. В силу патофизиологических особенностей заболеваний у больных не долго сохраняется неполноценность ряда нервных систем и образований, имеющих отношение к механизмам регуляции деятельности организма, что приводит к социально-трудовой дезадаптации. В большинстве случаев у пострадавших с сотрясением головного мозга и легкими его ушибами, можно прогнозировать благополучное течение травматической болезни мозга и полное клиническое выздоровление [5]. Однако еще недостаточно изучены отдаленные последствия легкой ЧМТ в виде стойких расстройств, приводящих к ограничению трудоспособности вплоть до инвалидности, клиническая и судебно-медицинская оценка, которые представляют значительные трудности, что связано с отсутствием до настоящего времени единого мнения о последствиях ЧМТ, ровно как и их классификация. Один автор в качестве критерия использует морфологические изменения (рубцы, спайки, атрофия), другие-клинические синдромы (гипертензионный, астено- и психоорганический и др.), третьи - обобщающие, нечетко обозначенные понятия «травматическая энцефалопатия», «последствия черепномозговой травмы» [2,3,1].

Некоторые исследователи отмечают, что после любой, даже легкой ЧМТ, наблюдается быстро проходящий, а иногда устойчивое проявление распада психики у людей пожилого и старческого возраста, а у лиц, получивших ЧМТ в детском и особенно в подростковом возрасте, - патологическое развитие личности [4].

По нашему мнению, полнота восстановления психической деятельности, обозначение возможного в будущем дефекта психики, его структуры, степень восстановления самочувствия и работоспособности пострадавшего неразрывно связаны с возвращением к прежней профессиональной деятельности, переобучением, инвалидизацией, возможностью обслуживать себя, что требует учета их проведения судебно-медицинской экспертизы по определению степени тяжести телесных повреждений, а не игнорирования, что отрицательно сказывается в итоге на объективности правовой оценки преступления, совершенного против жизни и здоровья личности. Кроме того, многие исследователи обращают внимание на особенности производства такого вида экспертиз при легких формах ЧМТ в остром периоде, не касаясь их последствий.

Цель исследования. Изучить последствия легкой ЧМТ и дать оценку последствиям лёгкой черепно-мозговой травмы.

Материалы и методы исследования. Материалом для исследования послужили 95 экспертных заключений и данные медицинских документов лиц получивших лёгкие формы черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Экспертизы проводились в период с 2017-2019 год в амбулатории филиала г.Ташкента РНЦСМЭ. Особое внимание было обращено на полноту приведения сведений из первичной медицинской документации, отражающих картину ЧМТ, ее динамику, применение клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, а также мотивированность выводов эксперта при обосновании диагноза клинических форм ЧМТ и использование квалифицирующего признака при оценке степени тяжести телесных повреждений.

По всем случаям, проведенных судебно-медицинских экспертиз с легкой ЧМТ, выясняли дальнейшую судьбу потерпевших: продолжали ли они работать по состоянию здоровья на прежнем месте, либо сменили работу по состоянию здоровья, либо продолжают трудиться по своей профессии, но с меньшим объемом работы или же они ВТЭК признаны ограниченно трудоспособными.

Результаты исследования. Анализ судебно-медицинского материала показал, что удельный вес выполненных по поводу ЧМТ экспертиз составил 32,6% от всех проведенных экспертиз, связанных с нанесением телесных повреждений. Данный показатель значительно выше аналогичных экспертиз, приведенных в литературе [3]. В структуре ЧМТ преобладали легкие ее формы (73,8%), причем превалировало сотрясения головного мозга (94,2%), ушибы мозга легкой степени составляли 7,6% случаев. Удельный вес ушибов головного мозга средней степени составил 4,4%, а ушиб тяжелой степени -14,2% от общего числа случаев ЧМТ.

Среди случаев с легкой ЧМТ мужчины составляли 72,4%, преимущественно лица от 18 до 60 лет, т.е. наиболее трудоспособного возраста (82,6%).

В большинстве случаев ЧМТ были получены при конфликтных ситуациях в бытовых условиях (76,8%), реже при дорожно-транспортных происшествиях (20,2%), несчастных случаях на производстве (3,0%).

Результаты наших исследований показали, что одной из причин разночтений в диагностике легкой ЧМТ, проводимой врачами-клиницистами и судебномедицинскими экспертами, является некачественное ведение медицинских карт амбулаторного и стационарного больного, а также несоблюдение общепринятой классификации ЧМТ. Это не позволяет без целенаправленного клиникоинструментального обследования зачастую дифференцировать, например, сотрясение головного мозга и его ушиба, особенно в отдаленном периоде, когда развивается вегетативная и нейропсихическая симптоматика. Окончательный диагноз «сотрясение головного мозга» или «ушиб головного мозга» без степени его тяжести, не предусмотрен настоящей классификацией черепно-мозговой травмы.

Не оправданы на наш взгляд при легких ЧМТ «выездных» экспертиз, когда исход ее еще не определился, им невозможно предусмотреть, какое течение (регредиентное, ремитирующее и прогредиентное) может иметь травматический процесс, т.е. не ясно, наступит ли клиническое выздоровление или максимально достижимая реабилитация нарушенных функций, либо возникнут или будут прогрессировать обусловленные перенесенной ЧМТ новые патологические состояния в виде сочетания различных невротических и психопатологических синдромов, вегетативных, сосудистых, соматических и других расстройств. Такие экспертизы составили 1,8% случаев. В 1,6% случаев судебно-медицинской экспертизы были проведены без потерпевших на основании представленных медицинских документов. В силу вышеуказанных причин при данных ЧМТ без потерпевших проведение экспертизы также считается не допустимой.

Анализируемый судебно-медицинский материал показал, что лишь в 2,4% случаев, когда клинический диагноз легкой ЧМТ вызвал сомнение в своей правильности, либо был недостаточно убедительным, был поставлен вопрос (консультантом невропатологом) о необходимости инструментального обследования.

Нами выявлено, что пострадавших прошедших судебно-медицинскую экспертизу, в дальнейшем наблюдали лишь в поликлиниках. В 23,6% случаев пострадавшие впервые 4-5 месяцев после травмы были вынуждены сменить прежнюю работу на более легкую и меньшую по объему из-за наличия постоянных головных болей (77,8%), головокружения и шума в ушах (0,4%), ослабление зрения (2,8%), ослаблением памяти (5,6%) и других причин. При этом смена прежнего места работы отмечена у лиц, работа которых связана с эмоциональной нагрузкой, физическим напряжением, вибрацией и у педагогов, т.е. налицо признаки ограничения профессиональной трудоспособности. Большинство из этих потерпевших (76,8%) обращались в органы следствия с целью назначения дополнительной судебно-медицинской экспертизы по последствиям перенесенной ЧМТ. Однако только 3,7% случаев после дополнительной, а иногда повторной экспертизы, степень тяжести телесных повреждений была переквалифицирована на более высокую степень.

Выводы .

1.Ретроспективный анализ медицинской документации показал, что при производстве экспертиз легких ЧМТ, были допущены серьезные организационные, методические и методологические ошибки, устранение которых будет содействовать улучшению правовой защищенности граждан. 2.Остается актуальной проблемой оценка последствий легких ЧМТ в судебно-медицинской, медико-социальной и правовом отношении. Для совершенствования, повышения качества и доказательности судебномедицинской экспертизы лиц с легкой ЧМТ, следует провести комплекс конкретных мероприятий. В частности, он должен предусматривать применение новейших методов диагностики в нейротравматологии (компьютерная и магнитно-резонансная томография).

• 3 . В тех случаях, когда подобные исследования не были проведены в клинике, при проведении судебно-медицинской экспертизы в спорных случаях, необходимо направить пострадавшего для их исследования.

• 4 .При выдаче заключения диагноз: «сотрясение головного мозга» или «ушиба головного мозга», должен быть, также подвержен результатами неврологического и инструментального исследования в динамике.

• 5 .Для учета последствий легкой ЧМТ, необходимо ставить вопрос перед следственными органами о повторном обследовании пострадавших через 4-6 месяцев, после получения травмы. Это необходимо для определения исхода легких ЧМТ и дальнейшего правого и медико-социального прогноза лечения травматической болезни головного мозга.