Немалиновая миопатия редкой формы (случай из практики)

Немалиновые миопатии (Nemaline myopathy, NM) – группа прогрессирующих нейромышечных заболеваний, которые характеризуются наличием аномальных скрученных или палочковидных структур в мышеч- ных волокнах, выявляемых при гистопатологическом исследовании (NEMA – «нить»). Болезнь относится к наиболее распространенным миопатиям, частота встречаемости один на 50000 человек в равной степени

мужчины и женщины, обычно передается по наследству, в единичных случаях заболевание не наблюдается у других членов семьи [1, 2]. Клинические проявления NМ значительно варьируют как по возрасту манифестации, так и тяжести течения, в 90 % случаев миопатии проявляются при рождении или в раннем детстве, очень редко обнаруживаются у взрослых [3]. Отличительными чертами NМ являются гипотония, слабость скелетных мышц, деформации позвоночника, проблемы при кормлении [4].

Выделяют шесть клинических групп NM в зависимости от возраста манифестации и степени тяжести. Взаимосвязь между тяжестью заболевания и определенным геном, в котором произошла мутация, не установлена, необходимо регулярное наблюдение у кардиолога [4]: 1) тяжелая врожденная форма: сильная мышечная гипотония, нарушение функции внешнего дыхания; 2) немалиновая миопатия Амишей при рождении: гипотония мышц, контрактуры суставов, нарушения дыхания; 3) промежуточная врожденная форма: средняя степень тяжести, задержка моторного развития, утрата способности самостоятельной ходьбы; 4) типичная (мягкая) врожденная форма: гипотония, вялость в мышцах, расположенных ближе к туловищу; 5) миопатия, проявляющаяся в 8-15 лет: нормальное раннее моторное развитие, симметричная слабость мышц лодыжек; 6) миопатия, проявляющаяся во взрослом возрасте 20-50 лет: быстро прогрессирующая общая слабость мышц, боль в мышцах, деформации позвоночника. Механизмы, приводящие к формированию немалиновых миопатий, являются предметом продолжающихся исследований [1, 3, 5, 6].

Представляемый клинический случай интересен не только с точки зрения особенностей клинической картины заболевания (стертость манифестации неврологических проявлений), но и особенностей гистоструктуры мышечной ткани при патогистологическом анализе. В рамках клинической работы представлена краткая морфологическая характеристика и обсуждение данной проблемы [7].

Цель работы – описательная морфология редкой формы немалиновой миопатии, прогрессирующей в позднем возрасте.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследован операционный материал параспиналь-ных мышц пациентки 51 года со сколиотической деформацией позвоночника на уровне L4-S1. При поступлении была диагностирована неврологическая симптоматика в виде болезненных спазмов мышц лица, шеи, гипотонуса и гипотрофии мышц бедер, голеней, стоп, ограничений движений в конечностях. Прогрессирующий неврологический дефицит не укладывался в клинические проявления вторичной миопатии, после сбора анамнеза было принято решение о проведении гистопатологического исследования мышц спины с целью уточнения этиологии заболевания.

Мышечную ткань фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, после гистологической про- водки заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, трихромным методом по Массону, методом PTAH. Изучали посредством сканирующего микроскопа 3DHISTECH Pannoramic MIDI II BF для получения цифровых микропрепаратов по технологии Whole slide imaging в двух режимах: Single layer mode и Extended focus (3DHISTECH, Венгрия).

Обследования пациентки проводились в соответствии с требованиями Хельсинской декларации 1975 года, пересмотренными в 2013 году; было подписано информированное добровольное согласие на осуществление диагностики и медицинского вмешательства с дальнейшим использованием данных в научных целях.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведенное патогистологическое исследование паравертебральных мышц пациентки, неоднократно оперированной с целью коррекции деформации позвоночника на фоне неврологических нарушений, позволило уточнить этиологию основного заболевания и дифференцировать его как генетически обусловленную немалиновую миопатию, прогрессирующую в позднем возрасте. Макроскопически наблюдались фрагменты мышечной ткани с выраженным фиброзом, атрофией, жировым замещением. При микроскопировании измененной мышечной ткани визуализировались миосимпласты, под сарколеммой которых идентифицировались немалиновые тела, окрашенные темно-синим по Рtah (рис. 1). Одни располагались диффузно в виде точечных вкраплений (рис. 1, а), другие группировались в кластеры разнообразной конфигурации (рис. 1, б, в). На продольных срезах немалиновые образования визуализировались в виде нитчатых структур (рис. 1, г). В операционном материале наблюдались поля адипоцитов, заместивших мышечные волокна, различные этапы преобразования миосимпластов в жировые клетки, остаточные мелкие миоциты погружа- лись в соединительнотканные конгломераты (рис. 1, д), нередко встречались геморрагии (рис. 1, е). Были характерны волокна разнообразных диаметров, визуализировались картины постепенного замещения миосимпластов жировыми клетками (рис. 1, ж), отмечались внутренние ядра и контрактурно измененные волокна (рис. 1, з). В симпластах с различимой поперечной исчерченностью идентифицировались вытянутые собственные ядра по периферии и в центре (рис. 1, и), наряду с сохранными фрагментами мышечной ткани наблюдались мышечные волокна с утраченной гистоструктурой (рис. 1, к).

Сосуды зачастую были погружены в конгломераты адипоцитов, просветы облитерированы, оболочки с признаками фиброза, гладкомышечные клетки (ГМК) t. media с нарушенной циркулярной ориентацией (рис. 2, а, б). Сосуды венозного русла тонкостенные, извитые (рис. 2, в). Нервно-мышечные веретена характеризовались увеличенной соединительнотканной капсулой (рис. 2, г), внутримышечные нервные проводники подвергались полной инволюции, сохранялся фиброзированный периневрий, единичные нервные волокна (рис. 2, д).

3 и

Рис. 1. Фрагменты парафиновых срезов параспинальных мышц при немалиновой миопатии: а – миоцит с диффузным распределением немалиновых стержней; б, в – гонгломераты немалиновых тел; в – слева группа клеток макрофагального ряда в миосимпласте с немалиновыми телами; г – темно-синие немалиновые нити; д – остаточные мышечные волокна погружены в поле адипоцитов, справа – волокна, заключенные в соединительнотканное разрастание; е – геморрагии; ж – различные этапы замещения мышечных волокон на адипоциты, волокна разнообразных диаметров; з – контрактурно измененные миосимпласты, внутренние ядра; и – сохранные мышечные волокна; к – миосимпласт с утраченной гистоструктурой (справа). Окраска: а–е – методом Pyah; ж–к – гематоксилином и эозином. Увеличение: а, б, в – 2300×; г – 3000×; д – 200×; е – 300×; ж – 700×; з – 500×; и – 1100×; к – 1600×

Рис. 2. Фрагменты парафиновых срезов паравертебральных мышц при немалиновой миопатии, особенности гистоструктуры сосудов, нервно-мышечных веретен и нервных проводников: а – сосуды погружены в скопления адипоцитов, окклюзия просвета; б – выраженный фиброз t. media, ГМК лишены циркулярной ориентации; в – извитые контуры венозного сосуда; г – увеличенная капсула нервно-мышечного веретена в соединительнотканном конгломерате; д – инволюция внутримышечного нервного стволика с массовой дегенерацией нервных волокон, сохранен фиброзированный периневрий. Окраска: а, в, г – по Массону, б – гематоксилином и эозином, д – методом Ptah. Увеличение: а, в, г – 500×; б – 270×; д – 1600×

ОБСУЖДЕНИЕ

В исследованном клиническом случае имеет место патология, проявившаяся в подростковом возрасте и неуклонно прогрессирующая во взрослом. По данным литературы, в связи с большим числом генов, ответственных за NM, генетический поиск может быть затруднен и бывает результативным лишь в 50 % случаев [1], необходимы дополнительные исследования, в частности, патогистологический анализ.

Фиброз стенок сосудов, обусловленный чрезмерным отложением белков внеклеточного матрикса, связывают с такими заболеваниями как атеросклероз, гипергликемия, дислипидемия, гипергомоцистеинемия; а также с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, окислительным стрессом, факторами роста и дисбалансом секреции цитокинов, полученных из эндотелия [8]. Дисбаланс коллагенов приводит к фиброзу стенки и, как следствие, к облитерации просвета; установлена роль коллагенов в обеспечении гемостаза, с акцентом на коллагены типов I–IV, VI, XV, XVIII [9]. Показана также роль ГМК в развитии жесткости стенок артерий, это второй важный компонент после белков внеклек-точного матрикса, который не только регулирует взаимодействия актомиозина при сокращении, но и опосредует механотрансдукцию в клетках и гемостаз белков внеклеточного матрикса. Жесткость артерий, обратная растяжимости, вовлечена в этиологию хронических сердечнососудистых заболеваний и является основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире [10].

Данные, представленные в настоящей работе, находят отражение в других исследованиях. Известно, особенностями мышечной ткани при NM являются аномальная вариабельность размеров мышечных волокон, что обусловливает бимодальное распределение диметров на гистограмме; внутренние ядра, локальный некроз мышечных волокон, выраженный фиброз эндо- и перимизия [11]. Также установлено, что немалиновые тела могут распределяться диффузно либо образовывать скопления неправильной формы, чаще субсар-колеммально, и характерны для мелких волокон [12]. Последние 2 факта не подтверждены в представленной работе, немалиновые образования наблюдались не только под сарколеммой, но по всей площади волокон, и в равной степени были характерны для миосимпла-стов различных размеров.

Методом электронной микроскопии выявлено, что идентифицировать NM можно по наличию структур стержневидной или яйцевидной формы; немалиновые стержни имеют аналогичную Z-дискам решетчатую структуру, их форма у пациентов с мутациями в KLHL40 и LMOD3 различна и может быть полезна для диагностики [4].

Установлено, что нарушения сократительной способности и организации цитоскелета при NM вызывают такие дефекты ядра как разрушенная оболочка, измененное расположение хроматина, что, в свою очередь, учитывая важную роль ядра в регуляции экспрессии генов, а также цитоскелета в поддержании целостности миосимпластов, объясняет нарушение сократительной способности филаментов [12].

Тонкая нить актина – основная составляющая саркомера, именно на этом уровне сокращения возникает мышечная слабость у пациентов с NМ [3]. Десять из 12 известных генов при NM кодируют белки, которые являются компонентами тонкого филамента, либо способствуют стабильности и обновлению актина. Белки, кодирующиеся генами NEM2 и ACTA1 , участвуют в формировании мышечного тонуса и сокращении мышц. NEM2 – кодирует белок nebulin, мутации здесь являются основной причиной возникновения миопатии и обнаружены в 66,7 % случаев [5]. Показано как мыши с дефицитом nebulinа демонстрировали тяжелую мышечную атрофию и слабость in vivo, связанные с низким содержанием NEМ2 [13]. Посредством морфологического анализа мышц с мутацией в NEМ2 установлено, что количество волокон, занятых немалиновыми телами, обратно коррелируют с тяжестью болезни [14]. Аномальная укладка, измененная полимеризация и агрегация мутантных изоформ α -actinа являются общими свойствами мутантов при NM, некоторые из этих эффектов специфичны и, вероятно, приводят к вариациям в степени мышечной слабости [6].

Понимание вклада саркомерной дисфункции в мышечную слабость через задействованные гены поможет разработать целевые терапевтические стратегии [3]. Точная диагностика заболевания позволит определять тактику лечения и избегать неблагоприятных исходов применяемых хирургических методов [15, 16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Посредством патоморфологического исследования паравертебральных мышц была установлена нейромышечная природа заболевания, определенного как немалиновая миопатия, прогрессирующая в позднем возрасте, не диагностированная ранее на предыдущих этапах лечения. Для мышц характерны немалиновые тела двух типов, локализующиеся диффузно-точечно в саркоплазме либо образующие конгломераты различной формы, как под сарколеммой, так и по всей площади волокон; повышенная вариабельность диаметров миосимпластов, внутренние ядра, контрактурно из-

мененные волокна, картины миофагий. Наблюдались поля жировой дистрофии, инволюция нервных проводников с фиброзированным периневрием, фиброз интерстициального пространства и стенок сосудов, их облитерация.

При сложных деформациях позвоночника необходима оценка неврологического статуса и сбор анамнеза с использованием максимального спектра тестов, патогистологический анализ операционного материала является одним их объективных диагностических критериев.