Неокуспидализация аортального клапана

Умаров А.Х., Жигалов К.Ю., Вайманн А., Энгиноев C.T. Неокуспидализация аортального клапана. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021;25(2):11-18.

Б.К. Кадыралиев, В.Б. Арутюнян, И.И. Чернов, А.Х. Умаров,

К.Ю. Жигалов,

А. Вайманн, C.T. Энгиноев,

Протезирование аортального клапана (АК) — «золотой стандарт» хирургического лечения кальцифицированного стеноза АК. Вместе с тем ни один из типов искусственных клапанов сердца не является идеальным. Биологические протезы изготавливаются из биологической ткани, закрепленной на каркасе. Как правило, они не требуют длительной антикоагуляции, но менее долговечны, чем механические. Недостатки последних — повышенная тромбогенность и необходимость длительной антикоагулянтной терапии [1]. Идеальным подходом при заболеваниях АК остается реконструкция АК, повышающая его долговечность и дающая свободу от антикоагуляции [2]. Аутоперикард из-за доступности, простоты в обращении и низкой стоимости используется для этих целей с первых дней кардиохирургии. Однако многие методы его применения еще не стандартизированы и недостаточно распространены. Одной из техник, показавших многообещающие долгосрочные результаты, является неокуспидализация АК (англ. Aortic Valve Neo-Cuspitization, AVNeo) по методике Ozaki с использованием фиксированного глутаральдегидом аутоперикарда и специальных шаблонов.

Стратегия поиска и отбора источников

Для поиска использовали базы данных PubMed, Web of Science, Google Scholar, Российский индекс научного цитирования. Анализировали статьи до августа 2020 г., содержащие релевантные извлекаемые данные о неокуспидализации АК, операции Ozaki и реконструкции АК. Исключали: клинические случаи и серии случаев, комментарии, тезисы конференций; исследования, в которых представлены неполные или неизвлекаемые данные.

Историческая справка

Расширение створок АК перикардом ведется с 1963 г., когда D.N. Ross сообщил о случае лечения аортальной недостаточности (АН) увеличением одной створки с использованием аутоперикарда [3]. В 1963 г. V.O. Bjoerk и G. Hultquist выполнили протезирование АК путем создания створок из аутоперикарда [4]. Однако необработанный перикард имел низкую прочность и был подвержен деградации, поэтому позже процедура была отменена. В 1970 г. H.T. Bahnson и соавт. сообщили о двух случаях протезирования одной створки и трех случаях увеличе- ния всех створок аутоперикардом [5]. Доступность ксеноперикарда, обработанного глутаральдегидом, побудила M. Yacoub и соавт. в 1986 г. использовать перикард теленка, обработанный 0,2% глутаральдегидом [6]. В 1986 г. J.W. Love и соавт. сообщили, что обработка аутоперикарда 0,6% глутаральдегидом в течение 10 мин устранила проблему деградации и уменьшила антигенные свойства ткани [7]. В 1999 г. V.C. Gasparyan опубликовал результаты экспериментального исследования по реконструкции АК при помощи разработанной формулы [8]. В 2006 г. H.F. Lausberg и соавт. обобщили девятилетний опыт реконструкций АК с использованием аутоперикарда, обработанного 0,2% глутаральдегидом [9]. В 1991 г. C. Duran и соавт. описали методику расширяющей пластики створок АК с помощью аутоперикарда, обработанного 0,65% глутаральдегидом [10].

В 2011 г. K.M. John Chan и соавт. представили методику неокуспидализации АК с использованием аутоперикарда у 11 пациентов [11]. В течение 7,5 года (средний срок наблюдения 6,5 года) четырем пациентам сделали повторную операцию. Ни у одного из больных в течение последующего периода наблюдения не было признаков выраженной кальцификации створок. Несмотря на многообещающие ранние результаты, сложную операцию не стандартизировали, что ограничило ее широкое применение кардиохирургами по всему миру. В 2011 г. S. Ozaki и со-авт. сообщили о неокуспидализации АК, проводимой с использованием аутоперикарда, обработанного 0,6% глутаральдегидом, и специальных шаблонов по детальному и максимально стандартизированному операционному протоколу [12]. Авторы утверждают, что их методика может применяться при аортальном стенозе, АН, инфекционном эндокардите, эндокардите протезного клапана и аннулоаортальной эктазии (таблица).

Неокуспидализация аортального клапана

В 1995 г. C.M. Duran и соавт. сообщили о результатах неокуспидализации АК аутоперикардом, обработанным глутаральдегидом, у 51 пациента с апреля 1989 г. по июнь 1994 г. [13]. Выполнили комбинированные вмешательства на митральном клапане 18 больным. Среднее время искусственного кровообращения (ИК) для данной группы составило 131,8 мин, среднее время ишемии миокарда (ИМ) — 96,9 мин. Для пациентов с изолированной операцией на АК среднее время ИК — 122,8 мин, среднее время ИМ — 87,9 мин. Три пациента потеряны для последующего наблюдения. Максимальный срок наблюдения — 61 мес., средний

Основные события в развитии неокуспидализации аортального клапана

Год публикации	Авторы	Событие
1963	D.N. Ross [3]	Увеличение одной створки с помощью аутоперикарда
1964	V.O. Bjoerk и соавт. [4]	Протезирование АК путем создания створок из аутоперикарда
1970	H.T. Bahnson и соавт. [5]	Два случая протезирования створки и три случая увеличения всех створок аутоперикардом
1986	M. Yacoub и соавт. [6]	Использование перикарда теленка, обработанного 0,2% глутаральдегидом
1986	J.W. Love и соавт. [7]	Обработка аутоперикарда 0,6% глутаральдегидом в течение 10 мин
1991	C. Duran и соавт. [10]	Неокуспидализация аортального клапана аутоперикардом, обработанным глутаральдегидом
1999	V.C. Gasparyan [8]	Экспериментальное исследование реконструкции АК по разработанной формуле
		Результаты девятилетнего опыта реконструкций АК
2006	H.F. Lausberg и соавт. [9]	с использованием аутоперикарда, обработанного 0,2% глутаральдегидом
2011	K.M. John Chan и соавт. [11]	Описание методики неокуспидализации АК с использованием аутоперикарда Описание методики неокуспидализации АК с использованием
2011	S. Ozaki и соавт. [12]	аутоперикарда, обработанного 0,6% глутаральдегидом, и специальных шаблонов

Примечание. АК — аортальный клапан.

период — 21,2 мес. Отдаленная летальность составила 3,9 %: один пациент погиб в автокатастрофе, второй умер в другой больнице от левожелудочковой недостаточности без дисфункции АК. Трем пациентам (5,8 %) провели повторные вмешательства на АК из-за неудачной реконструкции, без летального исхода. Причины повторного вмешательства: инфекционный эндокардит у двух пациентов (через 5 и 31 мес. после операции), разрыв створки.

S. Ozaki и соавт. проанализировали результаты лечения 404 больных, которым с апреля 2007 г. по сентябрь 2011 г. выполнили неокуспидализацию АК по собственной методике [14]. В исследовании участвовали 201 мужчина и 203 женщины, средний возраст 69,0 ± 12,9 года. 289 больным диагностировали аортальный стеноз, 115 — аортальную регургитацию, 102 — двустворчатый АК, 13 — одностворчатый, 2 — четырехстворчатый. Конверсий в протезирование АК не было. Пиковый градиент после операции 19,8 ± 10,2 мм рт. ст. Госпитальная летальность 1,7 %. Свобода от реоперации в течение 53 мес. 96,2 %.

С апреля 2007 г. по март 2019 г. S. Ozaki прооперировал более 1 100 пациентов [15]. Средний возраст больных — 67,7 ± 14,9 года. По этиологии у 61,7 % — аортальный стеноз, 31,1 % — АН, 7,2 % — аортальные стеноз и недостаточность. Среднее время ИМ и ИК 106,1 ± 30,3 и 151,3 ± 36,9 мин соответственно. Отдаленная выживаемость в течение 12 лет составила 84,6 %, реоперация отсутствовала в 95,8 % случаев.

M. Krane и соавт. с октября 2016 г. по апрель 2019 г. прооперировали 103 больных [16]. Средний возраст 54,0 ± 16,4 (13,8–78,5) года. 81 пациент (78,6 %) имел двустворчатый клапан. Среднее время ИК составило 166 ± 29 мин, среднее время ИМ — 135 ± 20 мин. Выполняли комбинированные операции 29 пациентам: 20 (19,4 %) — протезирование восходящей аорты, 5 (4,9 %) — коронарное шунтирование, 4 (3,9 %) — процедуру Maze. Средний срок послеоперационного наблюдения составил 426 ± 270 дней, 30-дневная летальность — 0,97 %. Четырех пациентов оперировали повторно, общая свобода от повторной операции 96,1 %. Сравнение неокуспидализации и протезирования АК биопротезом выявило статистически значимо более низкий средний градиент (8,5 ± 3,7 против 10,2 ± 2,0 мм рт. ст., p < 0,0001) и большую эффективную площадь открытия клапана (2,2 ± 0,7 против 2,1 ± 0,4 см2, p = 0,037) в первой группе. В послеоперационном периоде пациентам на 6 мес. назначали аспирин. Свобода от АН ≥ II ст. в течение 12 и 24 мес. составила 98,2 ± 0,02 и 92,1 ± 0,05 % соответственно. Четырем больным провели повторную операцию по замене АК с использованием протезов. Из них реоперирова-ли двух в течение этой же госпитализации вследствие ранней АН, еще одному через 6 нед. после операции диагностировали ранний инфекционный эндокардит, и у одного были отличные ранние и среднесрочные гемодинамические показатели, но через два года развилась АН в связи с пролапсом правой коронарной створки. Среднесрочная выживаемость составила 98,1 %.

Е.В. Россейкин и соавт. сравнили непосредственные эхокардиографические характеристики неокуспида-лизации и протезирования АК каркасными биологическими протезами Hancock II T505 Cinch II (Medtronic, Миннеаполис, США) и Carpentier – Edwards PERIMOUNT (Edwards Lifesciences, Ирвайн, США) [17]. С января 2014 г. по февраль 2016 г. 76 пациентам провели протезирование АК протезами Hancock II T505 Cinch II (n = 41) и Carpentier – Edwards PERIMOUNT (n = 35), 20 больным выполнили неокуспидализацию АК. В группе неокуспи-дализации АК статистически значимо выше продолжительность ИК и ИМ, но средний градиент давления на АК статистически значимо меньше и площадь открытия АК статистически значимо больше, чем в других группах.

V. Arutyunyan и соавт. опубликовали непосредственные результаты неокуспидализации АК у 170 пациентов (84 мужчины, 86 женщин), прооперированных с января 2017 г. по март 2019 г. в трех центрах [18]. Средний возраст больных составил 64,1 ± 9,7 года, у 162 (95,3 %) диагностировали аортальный стеноз, 3 (1,8 %) — аортальную регургитацию, 5 (2,9 %) — аортальные стеноз и регургитацию. Средний диаметр фиброзного кольца (ФК) 21,0 ± 2,0 мм, у 40 (23,5 %) больных оно было меньше 19 мм, у 52 (30,1 %) — двустворчатый АК. Выполнили изолированное вмешательство на АК 94 (55 %) пациентам. Конверсий в протезирование АК не было. Среднее время ИК 112,2 ± 38,9 мин, среднее время ИМ — 86,2 ± 22,7 мин. Максимальные и средние градиенты давления после операции 11,2 ± 5,6 и 6,0 ± 3,5 мм рт. ст. соответственно. Восемь пациентов (4,7 %) нуждались в повторной операции по поводу кровотечения и двум (1,1 %) имплантировали постоянный электрокардиостимулятор. Госпитальная летальность составила 2,9 %.

Неокуспидализация аортального клапана с помощью мини-доступа

По данной методике забирают участок перикарда размером не менее 7 × 8 см, что обычно требует полной стернотомии. За последние 20 лет минимально инвазивная кардиохирургия получила огромное развитие и стала предпочтительным подходом. В 2018 г.

D.H. Nguyen и соавт. сообщили о 9 первых случаях мини-стернотомии при неокуспидализации АК [19]. Доступ к восходящей аорте и корню аорты осуществляли через верхнюю мини-стернотомию в 3-м или 4-м межреберье. В 5 первых случаях осуществляли периферическую канюляцию по схеме «бедренная артерия – бедренная вена», с накоплением опыта начали выполнять центральную канюляцию. Забор перикарда осуществляли эндоскопически. Средний возраст пациентов 47,4 года, 55,6 % — женщины. Госпитальной, 30-дневной летальности и конверсий в полную стернотомию не было. Одному пациенту с двустворчатым АК пришлось выполнить протезирование АК с помощью протеза.

Е.В. Россейкин и соавт. сравнили мини-стернотомию и полную стернотомию при неокуспидализации АК [20]. В ретроспективное обсервационное исследование включили 142 пациента, которым с октября 2015 г. по декабрь 2017 г. выполнили неокуспида-лизацию АК: 30 — J-мини-стернотомию (основная группа — Ozaki mini), 112 — полную стернотомию (контрольная группа — Ozaki full). После псевдорандомизации в каждую группу включили по 30 пациентов. Статистически значимых различий по 30-дневной летальности и серьезным послеоперационным событиям (инфаркт миокарда, инсульт) не выявили. Длительность операции и ИК были выше в группе Ozaki mini (303 против 260 мин, р = 0,007, и 139 и 126 мин, р = 0,024 соответственно). По времени ИМ группы не различались. В группе Ozaki mini отмечали меньшую послеоперационную кровопотерю (650 против 965 мл, р < 0,001), однако по объему и количеству пакетов перелитой донорской крови на одного пациента значимых различий не было. Также не отметили значимых различий по длительности искусственной вентиляции легких, в том числе продленной (> 24 ч), времени пребывания в реанимации и стационаре после операции. В группе Ozaki mini не было конверсий в полную стернотомию. Авторы сделали вывод, что неокуспидализация АК из J-мини-стернотомии не увеличивает риск летальности и других значимых осложнений. Кроме того, мини-доступ сопровождался меньшей послеоперационной кровопотерей.

Неокуспидализация аортального клапана у пациентов с узким фиброзным кольцом

S.P. Marathe и соавт. провели ретроспективный анализ лечения пациентов, перенесших модифицированную операцию Ozaki в 2015–2019 гг. [21]. Модифицированная техника заключалась в симметричном расширении

ФК и комплекса корня аорты (обычно целевые значения расширения кольца по Z-score между 0 и +2) и использовании методики S. Ozaki. В исследование включили 51 пациента с нативным ФК диаметром ≤ 21 мм (средний диаметр 17 мм). Средний возраст больных 7,9 года, средний вес 21 кг. Возраст 80 % пациентов ≤ 12 лет. Использовали аутоперикард или бычий перикард PhotoFix (CryoLife Inc., Кеннесо, США). Анатомия клапана: у 23 больных — трехстворчатый, 15 — двустворчатый, 12 — одностворчатый, 1 — четырехстворчатый. Повторных вмешательств не было, и единственный летальный случай не связан с дисфункцией АК. На момент выписки 94 % пациентов имели не более легкой АН, средний пиковый градиент составил 18 мм рт. ст. При среднем сроке наблюдения 11,9 мес. 80 и 82 % пациентов имели менее чем умеренную регургитацию и стеноз.

S. Akiyama и соавт. опубликовали среднесрочные результаты неокуспидализации АК у 34 больных с узким ФК, прооперированных с февраля 2011 г. по май 2017 г. [22]. Средний возраст пациентов составил 77,0 ± 9,1 года, средний диаметр ФК 18,4 ± 1,1 мм, среднее значение пикового градиента давления на АК после операции 18,3 ± 9,4 мм рт. ст. и средняя индексированная площадь открытия АК 1,18 ± 0,35 см2/м2. Одному пациенту имплантировали электрокардиостимулятор. Госпитальная летальность — 5,8 %. Средний срок наблюдения 28,0 ± 22,7 мес. Частота отсутствия повторных операций 94,1 и 90,8 % через 1 год и 5 лет наблюдения соответственно. Общая выживаемость 91,2 и 76,8 % через 1 год и 5 лет.

M.P.B.O. Sá и соавт. анализировали результаты не-окуспидализации АК у 106 пациентов с ФК ≤ 21 мм с января 2017 г. по март 2019 г. в трех центрах [23]. Средний возраст 65,4 (38,0–80,0) года. У 28 (26,4 %) пациентов диагностирован двустворчатый АК. Средний диаметр ФК 19,8 ± 1,1 мм. Выполняли комбинированные вмешательства на сердце 43 (40,6 %) пациентам. Конверсий в протезирование АК не было. Среднее время ИК 109,5 ± 35,0 мин, среднее время ИМ — 84,4 ± 19,7 мин. Средние показатели пикового и среднего градиентов давления на АК после операции 11,8 ± 5,9 и 7,3 ± 3,5 мм рт. ст. соответственно. Эффективная площадь открытия АК после операции в среднем составляла 2,5 ± 0,4 см2, средняя индексированная площадь открытия АК — 1,3 ± 0,3 см2/м2. После неокуспидализации АК у 24 (22,6 %) пациентов наблюдалась незначительная АН, умеренной или тяжелой АН не выявили. Одному пациенту потребовалась имплантация электрокардиостимулятора, но повторных операций из-за раннего инфекционного эндокардита не было. Тромбоэмболических осложнений не зарегистрировали. Два случая

(1,9 %) смерти в стационаре имели некардиальные причины. Авторы заключили, что неокуспидализация АК выполнима и воспроизводима с хорошими непосредственными результатами, низкими послеоперационными градиентами, большой площадью открытия клапана и минимальной аортальной регургитацией у больных с узким фиброзным кольцом.

Неокуспидализация аортального клапана у пациентов моложе 60 лет

S. Ozaki и соавт. исследовали результаты неокуспи-дализации АК у пациентов моложе 60 лет [24]. С апреля 2007 г. по апрель 2013 г. процедуру провели 108 больным (75 мужчинам и 33 женщинам), средний возраст 47,8 ± 11,2 года. У 57 пациентов были двустворчатые клапаны, у 11 — одностворчатые. Конверсий в протезирование, госпитальной летальности не было. Послеоперационная эхокардиография показала средний пиковый градиент давления 14,8 ± 7,8 мм рт. ст. через неделю после операции и 12,8 ± 3,1 мм рт. ст. через 4 года. Одному пациенту потребовалась повторная операция из-за инфекционного эндокардита. У остальных 107 больных АН была менее выраженной. Тромбоэмболических осложнений не зарегистрировали. Средний период наблюдения 34,2 ± 15,7 мес., свобода от повторной операции 98,9 % при 76-месячном наблюдении.

Неокуспидализация аортального клапана у пациентов на диализе

I. Kawase и соавт. с апреля 2007 г. по сентябрь 2011 г. выполнили неокуспидализацию АК 404 пациентам и провели ретроспективный анализ лечения 54 из них, находившихся на диализе [25]. Средний возраст больных составил 70,2 ± 8,5 года; 35 мужчин и 19 женщин. Помимо неокуспидализации АК выполняли 11 пациентам коронарное шунтирование, 6 — протезирование восходящей аорты, 5 — пластику митрального клапана, 4 — процедуру Maze. Средние значения пикового градиента на АК после реконструкции составили через неделю 23,4 ± 10,7, через год 13,8 ± 5,5, через 3 года 13,3 ± 2,3 мм рт. ст. По данным эхокардиографии кальцификации не обнаружили. При среднем периоде наблюдения 847 дней рецидивов АН не зафиксировали, за исключением одного случая повторной операции по поводу инфекционного эндокардита через 2,5 года после неокуспидализации АК. Госпитальная летальность составила 0,74 %, причины некардиальные. Тромбоэмболических осложнений не было.

Неокуспидализация аортального клапана у детей

L.M. Wiggins и соавт. проанализировали результаты лечения 58 детей, которым с 2015 по 2019 г. провели операцию Ozaki (n = 40, 69 %) или реконструкцию одной створки с использованием аутоперикарда или бычьего перикарда CardioCel (LeMaitre Vascular Inc., Берлингтон, США) (n = 18, 31 %) [26]. Медиана возраста больных составила 14,8 (10,6–16,8) года, медиана массы тела 53,5 (32,9–67,8) кг. У 40 % пациентов имелась изолированная АН. Только у 15 (25,8 %) был трехстворчатый АК. Комбинированные вмешательства на сердце выполняли 12 (21 %) больным. Медиана времени ИК составила 130,5 (113,5–142,5) мин, медиана ИМ 103,5 (90,5–111,0) мин. Средняя скорость на АК снизилась с 3,4 ± 1,2 м/с до операции до 2,0 ± 0,4 м/с (p < 0,001) после и оставалась стабильной (2,2 ± 0,7 м/с) в период наблюдения — 14,1 (7,2–20,1) мес. Свобода от повторной операции, умеренной и выраженной АН через 1, 2 и 3 года составила 94,2 ± 3,3, 85,0 ± 5,8 и 79,0 ± 8,0 % соответственно, различий между группами по этому показателю не выявлено (р = 0,635). В отдаленном периоде вмешательства выполняли 6 (10 %) пациентам, из которых трем — по поводу инфекционного эндокардита.

C.W. Baird и соавт. опубликовали результаты применения техники S. Ozaki при патологии АК и общего артериального ствола [27]. В ретроспективный анализ включили 57 пациентов, оперированных с 2015 по 2019 г. Медиана возраста больных составила 12,4 (0,7–25,4) года, медиана веса — 44,3 (5,16– 121,00) кг. У 2 пациентов были четырехстворчатые АК, 26 — трехстворчатые, 20 — двустворчатые, 9 — одностворчатые. Четыре больных имели артериальный ствол. Выполняли рестернотомию 40 пациентам. Средний диаметр ФК составил 20,90 ± 4,98 мм. Аутоперикард использовали у 20 больных, бычий перикард PhotoFix и CardioCel — у 35 и 2 соответственно. Восьми пациентам потребовалось увеличение корня аорты, 20 — увеличение синуса. Комбинированные вмешательства на сердце выполняли у 51 больного. Ни одному пациенту не потребовалось протезирование АК во время операции, госпитальной летальности не было. При выписке у 98 % больных была легкая регургитация, а максимальный градиент на АК составил 16,9 ± 9,5 мм рт. ст. Двум пациентам перед выпиской понадобилось протезирование АК. Медиана периода наблюдения составила 8,10 (2,96–17,76) мес., 96 и 91 % соответственно имели менее чем умеренную регургитацию и стеноз. Авторы сделали вывод, что неокуспидализация АК дает приемлемые непосредственные результаты и должна быть рассмотрена для реконструкции клапана у детей с врожденными пороками АК и общего артериального ствола.

Нерешенные вопросы и ограничения

Основным нерешенным вопросом и ограничением неокуспидализации АК является отсутствие отдаленных результатов, за исключением опубликованных S. Ozaki [15].

Выводы

Неокуспидализация АК аутоперикардом, обработанным глутаральдегидом, является выполнимой процедурой с низкими периоперационными осложнениями и положительными послеоперационными исходом и гемодинамическими результатами. Необходимы дальнейшие исследования для оценки отдаленных результатов.