Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет) с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС. Предикторы летальных исходов

По данным литературы у возрастных пациентов с сочетанной патологией госпитальная летальность продолжает оставаться довольно высокой и составляет от 13% до 25%. При сочетании пороков аортального клапана с ИБС она варьирует от 6 до 11% и от 10 до 25% при сочетании пороков митрального клапана с ИБС [6,9]. В исследовании, проведенном Американским обществом торакальных хирургов, отношение шансов (OR) летального исхода у больных старшей возрастной группы по сравнению с более молодыми пациентами составляет в среднем 1,9 при поражении аортального клапана и ИБС и 2,7 при заболевании митрального клапана и ИБС [9].

Как показывает практика, одномоментные операции на клапанах сердца и коронарных артериях технически не различаются в разных возрастных категориях. В то же время выявляемые причины летальных исходов также не различаются в данных группах. Выбор тактики оперативного вмешательства, мы считаем, должен строиться на анализе предоперационных факторов риска. В настоящее время нет единого мнения о значимости тех или иных факторов риска и их влиянии на ближайшие и отдаленные результаты операций.

Целью нашего исследования являлась оценка результатов хирургического лечения больных старшей возрастной группы с сочетанной патологией и выявление предикторов летального исхода.

Материалы и методы

В основу работы лег материал 73 пациентов, прооперированных в отделении сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» за период 2000–2011 гг. Среди обследованных пациентов 30% (n=22) принадлежало к женскому полу и 70% (n=51) к мужскому. Средний возраст составил 69 лет: у женщин – 68,9 лет, у мужчин – 69,2 лет. Постинфарктный кардиосклероз имели 30% (n=22) пациентов. Средний функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) по NYHA составил 2,93±0,71, стенокардии напряжения – 2,87±0,59. 16 (21,9%) пациентов находились в IV ФК сердечной недостаточности по NYHA и 9 (12,3%) больных имели IV ФК стенокардии напряжения. Недостаточность кровообращения 1 стадии по классификации Стражеско–Василенко была у 13 (17,8%) больных, 2А стадии – у 47 (64,3%) и 2Б стадии – у 13 (17,8%) пациентов. Средняя фракция выброса по данным Эхо-КГ составила 58,4±10,9%.

По этиологии заболевания клапанов сердца больные были распределены в следующие группы: у пациентов старшей возрастной группы чаще всего преобладает атероскле- ротическое поражение клапанов сердца – 37 наблюдений (50,6%), далее следует ревматизм – 20 (27,3%), дегенерация створок – 13,7%, ишемическое повреждение – 5 (10,1%) и инфекционный эндокардит – 1 (1,36%).

У больных старшей возрастной группы в основном преобладает многососудистое поражение коронарного русла (83,6%). Поражение одного клапана в сочетании с ИБС у пациентов старше 65 лет встретилось в 50 (69,8%) наблюдениях. При этом изолированное поражение аортального клапана имели 37 (50,6%) пациентов, митрального – 13 (17,1%). Многоклапанная дисфункция составила 22 (30,2%) наблюдения. У двух пациентов (2,7%) была аневризма ЛЖ.

Все пациенты прооперированы в условиях гипотермического искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии. ИК проводили с перфузионным индексом 2,4–2,6 л/мин·м2 и гипотермией 30–34oС. Защита миокарда осуществлялась кардиоплегическими растворами Консол и Кустодиол. При многоклапанном и многососудистом поражении предпочтение отдавалось последнему. Кардиоплегический раствор в большинстве случаев вводился антеградно: либо в корень аорты, либо в устья коронарных артерий. Так же проводилось «наружное охлаждение сердца» льдом.

У всех пациентов доступом к сердцу являлась срединная стернотомия. Далее выделялась левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) и производился забор большой подкожной вены. Первым этапом накладывались дистальные анастомозы аутовенозных шунтов. После этого выполнялось вмешательство на клапанах сердца. Аортальный и митральный клапаны во всех случаях протезировали. На ТК во всех наблюдениях проводились пластические операции. Во всех случаях протезирования использовались механические протезы. После окончания операции на клапанах выполнялось наложение анастомоза ЛВГА с ПМЖВ. В нашем исследовании было несколько пациентов, у которых, помимо поражения коронарных артерий и клапанов сердца, была постинфарктная аневризма ЛЖ. Всем этим пациентам выполнялась резекция аневризмы с эндовентрикулопластикой по Дору.

Для выявления предикторов летальных исходов проводился многофакторный корреляционно-регрессионный анализ. Достоверность всех характеристик корреляционной связи и уравнения регрессии проверяли, используя критерий достоверности Фишера или Стьюдента (p<0,05).Для проверки некоторых данных мы также использовали критерий «хи-квадрат» (также «критерий согласия Пирсона»). Мы использовали его для проверки нулевой гипотезы о подчинении наблюдаемой случайной величины определенному теоретическому закону распределения. Критерий Хи-квадрат позволял сравнивать распределения частот вне зависимости от того, распределены они нормально или нет.

Результаты

Среднее время искусственного кровообращения и пережатия аорты составило 146,6±50,48 и 97,27±31,17 минут соответственно. Индекс реваскуляризации миокарда составил 3. Применение высоких доз кардиотонической поддержки (адреналин 0,05–0,1 мкг/кг/мин, допамин 8–10 мкг/ кг/мин) по поводу развившейся в интра- и раннем послеоперационном периоде миокардиальной недостаточности потребовалось у 20 (27,3%) пациентов. Пролонгированная кардиотоническая поддержка (более 3-х дней) наблюдалась в 33(45,2%) случаях. У 12 (16,5%) пациентов в связи с развившейся в раннем послеоперационном периоде пост-кардиотомной сердечной недостаточности использовали внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Послеоперационная летальность составила 23,2%. Причинами летальных исходов явились: миокардиальная недостаточность в 11 случаях (64,7%) и синдром полиорганной недостаточности в 6 (35,3%) эпизодах.

Основным направлением нашего научного исследования являлся поиск предикторов летальных исходов. Нами было проанализировано 34 предполагаемых факторов риска, представленных в таблице №1.

Анализ факторов риска проводился с помощью корреляционно-регрессионного анализа. На первом этапе – однофакторный, на втором – многофакторный. В результате проведения однофакторного анализа нами было выявлено, что достоверно повышает летальность наличие у больных следующих факторов риска: IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, поражение ствола левой коронарной артерии, недостаточность кровообращения 2Б стадии по классификации Стражеско–Василенко, IV функциональный класс стенокардии напряжения. Все эти факторы риска значимо (p<0,05) увеличивают летальность у пациентов старшей возрастной группы. На рисунках 1-4 представлено графическое взаимодействие факторов риска с исходом операции, где 0 – отсутствие фактора риска и летальности и 1 – наличие летальности и фактора риска. Летальность у больных с IVФК ХСН по NYHA составила 68,75%; у пациентов со стенокардий напряжения IV ФК – 55,5%; при наличии НК 2Б – 69,2% и при поражении ствола ЛКА – 46,15%. Средняя летальность пациентов при наличии одного предиктора равнялась 60%. При проведении многофакторного анализа получены схожие данные (табл. №2). При комбинации двух предикторов летальность достигала 80%. При этом при сочетании трех и более предикторов летальность составила 100%.

Отдельно нами был рассмотрен такой интраоперационный фактор риска, как длительность ИК. Общеизвестно, что использование ИК сопряжено с развитием системной воспалительной реакции, которая представляет собой массивное поступление в кровяное русло различных медиато-

Таблица 1

Предполагаемые факторы риска хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС у пациентов старшей возрастной группы

Группа	Фактор риска
Пол	1)    мужской 2)    женский
Класс ХСН по NYHA	3)    III ФК 4)    IV ФК
ФК стенокардии напряжения	5)    III 6)    IV
Недостаточность кровообращения	7)    2А 8)    2Б
ПИКС	9) Да
Сахарный диабет 2 типа	10) Да
Кальциноз АК	11)    2 степени 12)    3 степени
Легочная гипертензия	13) 2–3 степени
Постоянная форма ФП	14) Да
ФВ <50%	15) Да
КДО > 150	16) Да
Многососудистое поражение КА	17) Да
Поражение ствола ЛКА	18) Да
Наличие умеренного порока клапана	19) Да
Этиология	20)    Атеросклероз 21)    Ревматизм 22)    Дегенерация 23)    Ишемическое повреждение
Вид порока	24)    Аортальный стеноз 25)    Аортальная недостаточность 26)    Комбинированный аортальный порок 27)    Митральный стеноз 28)    Митральная недостаточность 29)    Комбинированный митральный порок 30)    Многоклапанный порок
Аневризма ЛЖ	31) Да
Нестабильная стенокардия	32) Да
Хроническая почечная недостаточность	33) Да
Предшествующие операции на сердце	34) Да

Таблица 2

Результаты многофакторного анализа

Фактор риска t– value p ХСН 4 ФК 2,12360 0,039 СН 4 ФК 2,35638 0,023 Ствол ЛКА 2,60853 0,012 НК 2Б 2,83767 0,0069 t – критерий Стьюдента, p – уровень значимости ров воспаления (цитокины, комплемент, факторы роста, гормоны, окись азота и др.). Это связано с большим количеством факторов, а именно: контакт крови с чужеродными поверхностями аппарата ИК, нефизиологичность перфузии, механическая травма форменных элементов крови, гепаринизация, гипероксия, централизация кровообращения. Удлинение продолжительности ИК лишь усугубляет проявления системного воспалительного ответа. Мы провели регрессионный анализ влияния времени искусственного кровообращения на летальность и выявили, что длительность ИК у пациентов старшей возрастной группы прямо пропорциональна риску летального исхода. На рисунке 5 достоверность взаимосвязи представлена графически.

Дальнейшей целью стало выявление «критического» времени искусственного кровообращения, при котором риск неблагоприятного исхода значимо повышался. Проанализировав данные, мы пришли к выводу, что длительность ИК более 125 минут в 35,7% случаев приводит к неблагоприятному исходу. Проверив взаимосвязь по таблице распределения Пирсона (Хи-квадрат), можно утверждать, что увеличение времени искусственного кровообращения более 125 минут значимо приводит к увеличению летальности с достоверностью на уровне р<0,025.

Рассмотрим, какие из предоперационных факторов риска влияют на длительность ИК и, следовательно, на летальность. Безусловно, это поражение 2-х и более клапанов сердца, многососудистое поражение коронарных артерий, поражение ствола ЛКА, повторные операции на сердце и наличие аневризмы ЛЖ. Из-за частого сочетания этих факторов друг с другом не представляется возможным вычислить среднее время длительности ИК при наличии каждого из этих факторов по отдельности. Однако тщательный анализ показал, что при необходимости вмешательства на 2-х клапанах и более и одномоментном шунтировании более 2 артерий средняя длительность ИК составила 169±28,9 минут. В нашем исследовании было 6 таких пациентов, 3 (50%) из них имели летальный исход. Таким образом, больных с комбинацией таких факторов риска, как поражение двух и более клапанов с многососудистым поражением КА или поражением ствола ЛКА, следует также относить к группе высокого риска. В заключение важно отметить, что леталь- ность у пациентов без выявленных предикторов летального исхода составила всего 5,2% (2 пациента), что сравнимо с результатами оперативного вмешательства при изолированном АКШ или хирургическом вмешательстве на клапанах сердца.

Обсуждение

Хирургическое лечение пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и ишемической болезнью сердца является одной из основных проблем кардиохирургии. Пациенты старшей возрастной группы с каждым годом занимают все большую долю в данной когорте больных. Это связано, в первую очередь, с расширением показаний к операции у больных старшей возрастной категории. Если на заре кардиохирургии возраст пациентов являлся противопоказанием к оперативному вмешательству, то сейчас эти ограничения сняты. Полученные данные свидетельствуют о том, что доля пациентов старшей возрастной группы с сочетанной патологией в последнее время составляет не менее 35%. Данная группа пациентов должна относиться к группе высокого риска оперативного лечения, так как и в нашем исследовании, и в исследованиях других авторов она сопровождается значимо более высокой летальностью. В то же время причины госпитальной летальности у возрастных пациентов не отличаются от таковых у пациентов более молодого возраста. Мы считаем, что основные направления научных исследований должны быть нацелены на выявление основных предикторов летального исхода оперативного лечения. В своей работе мы выявили следующие предикторы летального исхода сочетанной операции у больных старшей возрастной группы: ХСН IV ФК по NYHA, НК 2Б, поражение ствола левой коронарной артерии и IV функциональный класс стенокардии напряжения. В многофакторном анализе также ведущую роль играют данные предоперационные факторы риска. Анализ литературы показал, что многие авторы сходятся с нами во

Рис. 1. Влияние ХСН IV ФК на исход оперативного лечения

Рис. 2. Влияние поражения ствола ЛКА на исход оперативного лечения

мнении. Так, например, David Shavian et al. в своем исследовании на более чем 78000 пациентов показали, что 4 функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA в 1,5 раза увеличивает риск оперативного лечения [9]. С ними также согласны Birol Yamak et al., проопериро-

Рис. 3. Влияние НК 2Б стадии на исход оперативного лечения

Рис. 4. Влияние ФК IV СН на исход оперативного лечения

вавшие 147 пациентов с сочетанной патологией и пришедшие к выводу, что ФК IV ХСН по NYHA, а также высокая легочная гипертензия значимо увеличивают летальность [2]. Jack Curtis et al. провели наблюдение 5665 пациентов. В старшей возрастной группе оказалось 668 человек. Из них 552 человек имели 4 функциональный класс стенокардии напряжения и 165 стеноз ствола левой коронарной артерии. Анализ показал достоверное увеличение летальности у пациентов с этими факторами риска на уровне р<0,008 [4]. В работе Kimiyoshi Kobayashi et al., проведенной на 387 пациентах с сочетанной патологией аортального клапана и ИБС, выявлена четкая связь летальности с высоким функциональным классом сердечной недостаточности. По OR (oddsratio) наличие ФК IV ХСН в 7 раз увеличивает риск операции [8]. В отечественной литературе в исследовании И.Е. Олофинской с соавт. также показана высокая связь (р<0,05) IV ФК ХСН с летальностью и влияние на нее таких факторов риска, как низкая фракция выброса левого желудочка и сахарный диабет [1]. У других авторов получены схожие результаты [5, 7]. Таким образом влияние данных факторов риска не вызывает сомнения, и их, безусловно, следует относить к предикторам летального исхода. В то же время нельзя не учитывать такой фактор, как длительность искусственного кровообращения на прогноз оперативного вмешательства. В своем исследовании мы показали, что «критическим» временем ИК является 125 минут, превышение этого лимита приводит к возрастанию летальности. Сочетание таких факторов риска, как многоклапанное протезирование и многососудистое поражение коронарных артерий несет за собой увеличение времени ИК выше этого времени. Схожие данные получены в работе W. Flamenеt et al. Авторы пришли к выводу, что увеличение ИК более 130 минут приводит к возрастанию послеоперационной летальности [3]. Таким образом, выявленные предикторы не вызывают сомнения в их влиянии на послеоперационную летальность.

Заключение

Одномоментное вмешательство на клапанах сердца и коронарных сосудах у пациентов старшей возрастной группы сопровождается высоким риском послеоперационной летальности. В то же время в проведенном исследовании определены основные предикторы летального исхода хирургического лечения данной категории пациентов. Учитывая выявленные предикторы, можно заранее планировать оптимальную тактику хирургического вмешательства у данной категории пациентов, что позволит снизить риск оперативного лечения.

al. Determinants of Early and Late Results of

Combined Valve Operations and Coronary

Artery Bypass Grafting // Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 61. P. 621– 628.