Непосредственные результаты хирургического лечения рака легкого

Рак легкого – наиболее распространенное злокачественное новообразование как в мире, так и в России [1]. В России диагностировано 56985 первичных случаев в 2010 г. [2]. Рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости ЗНО мужского населения России. Летальность после радикальных оперативных вмешательств составляет от 3,2 до 4,8% [3–8]. С увеличением возраста оперированных возрастает и послеоперационная летальность. Частота послеоперационных осложнений достигает 18–26,4% [3, 5] и зависит от объема оперативного вмешательства. До сих пор остаются дискутабельными объемы оперативного вмешательства на легком и лимфатическом коллекторе при раке легкого. Пятилетняя выживаемость в России составляет в среднем 30% и не имеет тенденции к повышению [2].

Цель исследования: изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных раком легкого.

Материалы и методы

– 108 (15,4%), соотношение 5,5 : 1. Пациенты как мужского, так и женского пола чаще всего оперировались в активном трудоспособном возрасте (молодом и среднем) до 60 лет, что составило 427 (61,0%) и 79 (11,3%) пациента соответственно. Самому молодому пациенту было 22 года. Самому старому – 79 лет. Средний возраст составил 54,9 года.

Распространенность процесса (шестое издание международной классификации злокачественных опухолей по системе TNM) в возрастных группах среди оперированных представлена в табл. 2.

Чаще всего пациенты оперировались в IA, IB и IIIA стадиях (соответственно 21,0%, 32,3%, 21,9%). Статистически значимых возрастных отличий в зависимости от распространенности процесса не наблюдалось.

Анализируемые операции по объему хирургического вмешательства на легочной ткани составили: 248 (35,4%) пневмонэктомий, 386 (55,2%) лобэктомий и 66 (9,4%) билобэктомий (табл. 3). При центральном раке преобладали пневмонэктомии 205 (66,8%), в то время как при периферическом – лобэктомии 310 (78,9%).

Клинический материл для исследования составили 700 больных раком легкого, которым были выполнены радикальные операции в лечебных онкологических учреждениях Югры в период с 1999 по 2009 гг., и наблюдавшиеся до 1.01.2011 г. Специального отбора больных для выполнения исследования не проводилось.

Распределение больных по полу и возрасту, согласно классификации ВОЗ (1982), представлено в табл. 1.

Среди пациентов преобладали представители мужского пола 592 (84,6%) над женским полом

Результаты и обсуждение

Нами проведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов операций при раке легкого с

Таблица 1

Распределение больных с раком легкого по полу и возрасту

Пол	Возраст больных				Всего
	до 44 лет	45–59 лет	60–74 лет	75 и более
Мужской	49	378	159	6	592 (84,6%)
Женский	23	56	28	1	108 (15,4%)
Всего (%)	72 (10,3%)	434 (62,0%)	187 (26,7%)	7 (1,0%)	700

Таблица 2

Распространенность процесса в возрастных группах среди оперированных

Стадии	Число наблюдений	Из них в возрастных группах:
		до 44 лет	45–59 лет	60–74 лет	75 и более
Стадия I А	147 (21,0%)	18 (25,0%)	90 (20,7%)	39 (20,9%)	–
Стадия I В	226 (32,3%)	20 (27,8%)	143 (33,0%)	61 (32,6%)	2 (28,6%)
Стадия II А	31 (4,4%)	1 (1,4%)	20 (4,6%)	9 (4,8%)	1 (14,2%)
Стадия II В	106 (15,1%)	9 (12,5%)	66 (15,2%)	29 (15,5%)	2 (28,6%)
Стадия IIIA	153 (21,9%)	20 (27,8%)	92 (21,2%)	39 (20,9%)	2 (28,6%)
Стадия IIIB	37 (5,3%)	4 (5,5%)	23 (5,3%)	10 (5,3%)	–
Всего:	700	72 (10,3%)	434 (62,0%)	187 (26,7%)	7 (1,0%)

Таблица 3

Объем оперативных вмешательств на легком

Объем операций Число наблюдений Процент Лобэктомии 386 55,2% Билобэктомия 66 9,4% Пневмонэктомия 248 35,4% Всего 700 100% различным объемом лимфодиссекции. Мы разделили больных на три группы в зависимости от выполненного объема оперативного вмешательства на лимфатическом коллекторе:

• 1.    Медиастинальная лимфодиссекция не выполнялась.

• 2.    Системная биопсия (удалялись только пораженные лимфоузлы или трахеобронхиальные лимфоузлы).

• 3.    Систематическая лимфодиссекция (ипсилатеральная радикальная лимфодиссекция – 1–10 группы лимфоузлов по классификации T. Naruke).

Сравнение проводилось в группах пациентов с одинаковой распространенностью опухоли, соответствующей критериям Т, N и М. При сравнении общей выживаемости последняя была статистически значимо выше после операций с систематической лимфодиссекцией (р<0,05, log rank test) (рис. 1).

Так, 5-летняя общая кумулятивная выживаемость после операций с систематической лимфодиссекцией составила 60%, а десятилетняя – 47%. После других вариантов 5-летняя – 47–48%, десятилетняя – 32–34%. Медиана выживаемости после операций с систематической лимфодиссекцией была 87 месяцев. Тогда как медиана выживаемости при системной биопсии была 54 месяца, а при отсутствии таковой – 49 месяцев. Повышение выживаемости после удаления внешне нормальных лимфоузлов обусловлено присутствием в них опухолей, которые невозможно выявить при обычном гистопатологическом исследовании.

Наши результаты соответствуют данным, полученным в рандомизированном исследовании Wu Y. et al., которое продемонстрировало повышение общей выживаемости после систематической лимфодиссекции (СЛД), независимо от рТNМ для всех стадий заболевания [9]. В этом исследовании у 471 больного выполнили СЛД или селективное ограниченное удаление средостенных узлов. В группе СЛД выживаемость достоверно была выше (43,8% и 36,9%, р<0,001).

Однако проспективное рандомизированное исследование, проведенное Cerfolio R.J. et al., несмотря на то, что выполнение СЛД по сравнению с выборочной медиастинальной лимфодиссекцией увеличивает частоту выявления метастазов в медиастинальные лимфоузлы, не выявило влияния объема лимфодиссекции на выживаемость [10].

Характер осложнений и их зависимость от объема лим-фодиссекции приведены в таблице 4.

Различные осложнения зарегистрированы у 121 (17,3%) пациента. Общее число осложнений, нередко сочетанных, со-

Рис. 1. Актуриальная общая выживаемость после различных вариантов лимфодиссекции ставило 143. Из них 53,1% было «хирургических» и 46,9% – «терапевтических». Как видно из таблицы, статистически достоверной разницы в количестве и характере послеоперационных осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства на лимфатическом коллекторе выявлено не было.

Наибольшее число и тяжесть осложнений отмечено после пневмонэктомий (33,1%). Высокий уровень несостоятельности швов бронха – 12,5%, сердечно-сосудистых осложнений – 7,2% и эмпиемы плевры без НШБ – 4,8%. Достоверной разницы в количестве осложнений при выполнении различного объема лимфодиссекции при пневмонэктомии выявлено не было.

Лоб- и билобэктомии достоверно сопровождались меньшим количеством осложнений – 8,6% (у 39 из 452) (р<0,05). Чаще всего после резекций легкого встретились: пневмония

– 3,1%, сердечно-сосудистые осложнения – 2,1%, нагноение послеоперационной раны – 1,3%, несостоятельность швов бронха – 1,1%, дыхательная недостаточность – 1,1%. Достоверной разницы в количестве осложнений при выполнении различного объема лимфодиссекции при резекциях легкого выявлено не было.

«Терапевтические» осложнения представлены в основном острой дыхательной недостаточностью (n = 20), пневмонией (n = 18) и различными сердечно-сосудистыми нарушениями (n = 28). Это закономерно, учитывая исходные сопутствующие заболевания и функциональные показатели большинства оперированных.

Развитие «хирургических» послеоперационных осложнений, прежде всего, связано с дефектами оперативной техники и неправильной оценкой интраоперационной кар-

Таблица 4

Послеоперационные осложнения в зависимости от объема лимфодиссекции

Осложнения Лимфодиссекция Всего Не выполнялась Системная биопсия Систематическая лимфодиссекция «Хирургические» Несостоятельность шва бронха 6 (3,7%) 11 (6,5%) 19 (5,2%) 36 (5,1%) Послеоперационные кровотечения 1 (0,6%) 1 (0,6%) 5 (1,4%) 7 (1,0%) Свернувшийся гемоторакс – 1 (0,6%) 3 (0,8%) 4 (0,6%) Эмпиема плевры без НШБ 1 (0,6%) 4 (2,4%) 9 (2,5%) 14 (2,0%) Нагноение послеоперационной раны 1 (0,6%) 6 (3,5%) 6 (1,6%) 13 (1,9%) Перегиб главного бронха – – 2 (0,5%) 2 (0,3%) Всего «хирургических» 9 (14,7%) 23 (13,5%) 44 (12,0%) 76 (10,9%) «Терапевтические» Острый инфаркт миокарда 2 (1,2%) 1 (0,6%) 4 (1,1%) 7 (1,0%) ТЭЛА 1 (0,6%) 2 (1,2%) 2 (0,5%) 5 (0,7%) Острое нарушение мозгового кровообращения – – 2 (0,5%) 2 (0,3%) Пневмония 9 (5,5%) 5 (2,9%) 4 (1,1%) 18 (2,6%) Острая дыхательная недостаточность 6 (3,7%) 2 (1,2%) 12 (3,3%) 20 (2,9%) Острая сердечно-сосудистая недостаточность 3 (0,8%) 2 (1,2%) 3 (0,8%) 8 (1,1%) Нарушение ритма сердца – 3 (1,8%) 3 (0,8%) 6 (0,9%) Анафилактический шок 1 (0,3%) – – 1 (0,1%) Всего «терапевтических» 22 (13,5%) 15 (8,8%) 30 (8,2%) 67 (9,6%) Всего осложнений 31 38 74 143 Всего оперировано: – с осложнениями – без осложнений 163 25 (15,3%) 138 (84,7%) 170 33 (19,4%) 137 (80,6%) 367 63 (17,2%) 304 (82,8%) 700 121 (17,3%) 579 (82,7%) Летальность от послеоперационных осложнений 6 (3,7%) 8 (4,7%) 13 (3,5%) 27 (3,9%) тины. В меньшей степени, возникновение «хирургических» осложнений зависит от общебиологических причин.

Отражением общего возросшего уровня хирургии рака легких является послеоперационная летальность.

По материалам Ginsberg R. et al. (1983), по кооперированным исследованиям по изучению летальности в первые 30 дней после операции по поводу рака легкого, проведенные в семи ведущих клиниках США (Lung Cancer Stady Group – LCSG), показали, что летальность в среднем составила 3,7% (6,2% – после пневмонэктомий и 2,9% – после лобэктомий).

По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, в 1980–1992 гг. летальность составила 3,7% после всех операций на легких; и 4,2% – после лоб- и пневмонэктомий. Более высокой она оставалась после пневмонэктомий – 6,9%, чем после лобэктомий – 2,0% [3].

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, представленным А.Х. Трахтенбергом, В.И. Чиссовым, послеоперационная летальность при хирургическом лечении рака легкого в 1960–2007 гг. составила 3,2% (после пневмонэктомий – 5,3%, после лобэктомий – 2,0%) [5].

Наши данные показали, что после радикальных операций при раке легкого послеоперационная летальность составила 3,9% (27 из 700). После пневмонэктомий она составила 8,1% (20 из 248). А после лобэктомий – 1,5% (7 из 452). Объем оперативного вмешательства на лимфатическом коллекторе средостения не оказал влияния на послеоперационную летальность.

Выводы

Выполнение систематической лимфодиссекции статистически значимо (р<0,05, log rank test) увеличило пятилетнюю (60%) и десятилетнюю выживаемость (47%). Медиана выживаемости после операций с систематической лимфодиссекцией составила 87 месяцев. Тогда как медиана выживаемости при системной биопсии была 54 месяца, а при отсутствии таковой – 49 месяцев. Выполнение СЛД не повлияло на частоту послеоперационных осложнений по сравнению с системной биопсией или отсутствием лимфо-диссекции (17,2%, 19,4% и 15,3% соответственно). Объем хирургического вмешательства оказал влияние на послеоперационную летальность (3,9%). Из всех умерших 74,1% перенесли пневмонэктомию и только 25,9% – лобэктомию. В то же время более половины (59,3%) умерли от «терапевтических» осложнений. Из «хирургических» опасны для жизни несостоятельность швов бронха и послеоперационные кровотечения. Следует отметить, что после пневмонэктомии половина (50,0%), а после резекции легкого – подавляющая часть (85,7%) умерли от «терапевтических» осложнений. По отношению ко всем указанным операциям летальность от хирургических осложнений при этих операциях составила 4,0% и 0,2% соответственно. Выполнение СЛД не повлияло на увеличение послеоперационной летальности.

Таким образом, радикальная операция при любой стадии рака легкого должна быть выполнена с обязательной СЛД. Данный объем оперативного лечения позволяет повысить радикализм, оценить внутригрудную распространенность опухоли и достоверно улучшить результаты хирургического лечения больных раком легкого. Расширение объема оперативного пособия на лимфатическом коллекторе не влияет на увеличение послеоперационных осложнений и летальности.