Непосредственные результаты имплантации «клапан-в-клапан» при дисфункциях биопротезов в митральной позиции

Исследование посвящено анализу непосредственных результатов репротезирования митрального клапана ксеноперикардиальными протезами «ЮниЛайн» при первичных дисфункциях биопротезов других моделей методом valve-in-valve.

Материал и методы

В 2014 г. в НИИ КПССЗ г. Кемерово шести пациентам выполнены повторные хирургические вмешательства, связанные с развитием дисфункций биологических протезов в митральной позиции. Общая характеристика пациентов представлена ниже.

Возраст, лет	60,0±8,1
ППТ, м2	1,9±0,1
Пол (мужчины/женщины), n	6/0
ФК по NYHA (при первичном вмешательстве)	2,8±0,4
Первичная этиология порока, n
Ревматизм	4
ИЭ	1
ССТД	1
ФК по NYHA (при реоперации)	3,2±0,4
ФП, n	4
ИБС, n	1
ОНМК, n	3
EuroScore, %	4,6±1,5
Длительность ИК, мин	130,1±10,5
Длительность ишемии, мин	86,2±5,6

На момент обращения в клинику средний функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) составил 3,2±0,4 по классификации NYHA. Временной интервал между выявлением первых признаков дисфункции биологического протеза и выполнением повторной операции не превышал 5,1±1,1 мес.

Замене вследствие развития дисфункций подлежали эпоксиобработанные ксеноаортальные протезы «Кем-Кор» (n = 4) и «ПериКор» (n = 2) с исходным диаметром 32. Средняя продолжительность их функционирования в организме реципиента составила 9,8±3,7 года. В качестве причин дисфункций диагностированы осложнения, специфичные для биологических протезов: первичная тканевая несостоятельность с разрывом ксе-ностворок и формированием недостаточности (n = 4) и отложения кальциевых депозитов в створчатом аппарате биологического клапана с возникновением стеноти-ческого эффекта (n = 2). Клинических и лабораторных критериев протезного эндокардита не выявлено.

Повторные оперативные вмешательства во всех случаях начинали с канюляции бедренных сосудов и подключения параллельного искусственного кровообращения (ИК), что позволило избежать повреждения структур сердца при рестернотомии. При стабилизации гемодинами ИК прекращали, осуществляли кардиолиз. С этапа пережатия аорты хирургическая техника операции соответствовала стандартной методике с использованием ИК в нормотермическом режиме и применением антеретроградной кардиоплегии раствором кустодиол.

Для сохранения фиброзного кольца и уменьшения риска повреждения внутрикардиальных структур иссекали только створчатый аппарат и биологическую ткань протеза с сохранением его полипропиленового каркаса. С учетом того что исходно всем пациентам имплантировали протезы размером 32 мм, после измерения внутреннего диаметра каркаса определен размер биологического клапана для реимплантации 28 мм («ЮниЛайн»). Фиксировался новый биопротез к освобожденному каркасу прежнего клапана отдельными узловыми швами. У двух пациентов с сопутствующей функциональной трикуспидальной недостаточностью операция дополнена пластикой трехстворчатого клапана опорным кольцом «Неокор-32». Использование данной техники вмешательства позволило сократить продолжительность ишемии миокарда на 10,1±3,2 мин в сравнении с традиционной методикой репротезирования митрального клапана в условиях НИИ КПССЗ.

Статистический анализ результатов выполнен с использованием программы Statistica 6.0. Различия между группами оценены с применением непараметрического U-критерия Манна – Уитни. Результаты исследования рассматривали как статистически значимые при р ≤ 0,05.

Результаты

Госпитальной летальности и протезообусловленных осложнений в исследуемой группе не зафиксировано. У одного пациента с исходно сниженной фракцией выброса (45%) на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий послеоперационный период протекал с умеренными проявлениями полиорганной недостаточности, потребовавшей проведения дополнительной инотропной поддержки. Средний срок пребывания в стационаре составил 12 дней. К моменту выписки из клиники у большинства пациентов существенно уменьшились явления недостаточности кровообращения и повысилась толерантность к физическим нагрузкам (в четырех случаях отмечен I ФК ХСН по результатам теста шестиминутной ходьбы, ТШХ).

Таблица 1 ЭхоКГ-показатели в до- и послеоперационном периоде (n = 6)

Показатель	До операции	При выписке	Спустя 3 месяца
КДР, см	6,4±0,5	5,8±0,2*	5,8±0,4
КСР, см	4,3±0,6	4,1±0,2*	4,2±0,4
КДО, мл	212,0±39,1	164,5±15,8*	167,8±23,7
КСО, мл	85,8±26,3	75,3±8,1*	76,7±18,9
ФВ ЛЖ, %	59,3±10,5	53,0±5,0*	54,3±9,3
ЛП, см	6,0±1,0	5,4±0,9*	5,9±0,9#
ПП, см	5,0±0,6	4,4±0,8*	4,7±0,4
СДЛА, мм рт. ст	54,8±16,3	31,7±5,3*	40,3±5,3
Δ Рсист, мм рт. ст	–	7,0±2,8	7,7±1,2
Δ Рср, мм рт. ст	–	4,1±1,0	5,5±1,7#
ЭПО, см2	–	2,2±0,4	1,9±0,1

* p<0,05 при сравнении с дооперационными показателями; # p<0,05 при сравнении показателей «при выписке» и через 3 месяца

При выполнении трансторакальных и трансэзофаге-альных эхокардиографических исследований с использованием 3D-реконструкции на момент выписки из стационара во всех случаях наблюдали положительную динамику в отношении изменения размеров полостей сердца, уменьшения степени легочной гипертензии и удовлетворительные показатели функционирования биопротезов (табл. 1, рисунок ). Пиковый систолический градиент, средний систолический градиент и эффективная площадь открытия (ЭПО) соcтавили 7,0±2,8, 4,1±1,0 мм рт. ст. и 2,2±0,4 см² соответственно, при полной коаптации створчатого аппарата протезов.

Спустя три месяца после репротезирования митрального клапана проведено повторное обследование пациентов. Оценка клинического состояния показала сохранение I ФК ХСН по NYHA (согласно ТШХ, средняя пройденная дистанция соответствовала 465±27 м). Тромбоэмболических эпизодов и осложнений антикоагулянтной терапии за период наблюдения не выявлено. У двоих пациентов с сохраненным синусовым ритмом отменен варфарин. По данным трансторакальной эхокардиографии, структурно-функциональные изменения имплантированных биопротезов отсутствовали. У всех обследуемых отмечено сохранение удовлетворительных показателей внутрисердечной гемодинамики. Пиковый систолический градиент на протезе составил 7,7±1,2 мм рт. ст., средний систолический градиент – 5,5±1,7 мм рт. ст., ЭПО – 1,9±0,1 см2.

Обсуждение

Первые сообщения о клиническом применении методики valve-in-valve во время открытой операции репротезирования клапана сердца появились в начале 1990-х гг. В работе Geha A. (2001) проанализированы результаты успешного использования данного подхода у 50 пациентов со структурными дисфункциями биологических протезов в митральной и аортальной позициях. Имплантация в сохраненный каркас биопротеза механического клапана продемонстрировала приемлемые клинико-функциональные показатели. В последующем эта методика использовалась хирургами в сложных клинических ситуациях для уменьшения операционного риска повторных вмешательств [5–8].

Отработанные к 2007 г., малоинвазивные техники имплантации клапанов сердца (каркасных биопротезов для TAVI) и необходимость выполнения повторных операций при дегенеративных дисфункциях биопротезов различных конструкций определили появление альтернативы открытым хирургическим вмешательствам – транскатетерной процедуры valve-in-valve, которая значимо снизила летальность в данной группе пациентов [3, 9, 10]. По мнению зарубежных коллег, малотравматичная разновидность повторного вмешательства valve-in-valve – наиболее перспективная методика в лечении пациентов с дегенеративными дисфункциями биологических протезов. В настоящее время для реализации этой методики используют клинически апробированные транскатетерные биологические протезы, такие как Edwards Sapient и CoreValve [10–12]. Однако широкое применение транскатетерной процедуры valve-in-valve в России лимитировано затратами ее стоимостью, что требует поиска других малотравматичных систем и методов лечения дисфункций биологических протезов.

В НИИ КПССЗ в течение всего периода её существования проводятся мероприятия, направленные на совершенствование инструментальной диагностики поражений нативных клапанов сердца и дисфункций

а

Трансэзофагеальное эхокардиографическое исследование с использованием 3D-реконструкции реимплантированного протеза (вид со стороны ЛП): а – диастола; б – систола имплантированных протезов, оптимизацию анестезиологического обеспечения, хирургической техники и последующего послеоперационного наблюдения реципиентов [13, 14]. Принципиально новым подходом к сокращению числа интраоперационных осложнений явилось использование методики репротезирования valve-in-valve, заключающейся в реимплантации нового биологического клапана в каркас прежнего биопротеза. В работе представлен опыт выполнения шести операций с применением ксеноперикардиальных протезов «ЮниЛайн» при структурных дисфункциях ксеноаор-тальных клапанов «ПериКор» и «КемКор» в митральной позиции.

При определении показаний к выполнению повторных хирургических вмешательств отмечена отчетливая отрицательная динамика общего состояния пациентов в сравнении с их клиническим статусом на момент первичного протезирования. Причинами ухудшения самочувствия больных, проявляющегося в большинстве случаев усугублением симптомов недостаточности кровообращения, явились как собственно развитие дисфункции биопротеза, так и появление с течением времени ряда сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена, патологии легких, желудочно-кишечного тракта и пр.).

Благодаря существующей в НИИ КПССЗ стратегии активного наблюдения пациентов с протезами клапанов сердца все больные были госпитализированы в кардиохирургическое отделение для выполнения повторных вмешательств на клапанах с явлениями ХСН, компенсированными на уровне IIА. С целью объективизации функционального статуса в предоперационном периоде использовали ТШХ, согласно результатам которого средний ФК по NYHA составил 3,2±0,4. Следует отметить относительно невысокую степень операционного риска, оцененного по шкале EuroScore (4,6±1,5%), что можно объяснить потенциальной обратимостью имеющихся исходно нарушений системной гемодинамики. Таким образом, очевидно, что регулярный мониторинг состояния пациентов и возможность раннего выявления структурно-функциональных изменений биопротезов в значительной степени позволяют сократить риск реопераций за счет выбора оптимальных сроков их выполнения и возможности адекватной подготовки пациентов.

Используемая техника имплантации valve-in-valve, на наш взгляд, имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным репротезированием митрального клапана сердца. Во-первых, она позволяет сохранить целостность митрального и аортального фиброзных колец; во-вторых, избежать травматизации задней стенки левого желудочка и, в-третьих, профилактиро-вать повреждение огибающей артерии. Кроме того, использование биологических клапанов для повторной имплантации позволяет сохранить преимущества биопротезирования в послеоперационном периоде и улучшить отдаленный прогноз у пациентов. Ограничение представленной методики – необходимость имплантации нового биопротеза меньшего размера, чем исходный. В исследовании у пациентов первично использо-

Таблица 2 Гидродинамические показатели биопроте-

зов «ЮниЛайн» и «ПериКор», по результатам стендовых исследований Тип протеза Юнилайн – 28 Перикор – 32 ЭПО, см2 3,3 3,5 P мах, мм рт. ст. 4,4 3,5 P ср, мм рт. ст. 1,6 1,1 ваны протезы «КемКор» и «ПериКор» диаметром 32 мм, что позволило после иссечения створок и биоткани с внутренней стороны каркаса реимплантировать ксеноперикардиальные биологические клапаны «Юни-Лайн» размером не более 28 мм. Однако, поскольку особенности конструкции модели, по собственным данным, при меньших размерах каркаса обеспечивают в процессе функционирования гидродинамические показатели, близкие к таковым для ксеноаортальных биопротезов большего диаметра (табл. 2), мы оценили данный выбор как приемлемый.

На момент выписки из стационара у всех пациентов средние транспротезные градиенты и ЭПО варьировали в допустимых пределах, согласно рекомендациям American Society of Echocardiography [15]. Анализ механики функционирования имплантированных биологических клапанов, проведенный с использованием 3D-эхокардиографии, также не определил каких-либо нарушений работы створчатого аппарата. Незначительные повышение градиентов и уменьшение ЭПО, выявленные через три месяца после повторных оперативных вмешательств, отчасти могут быть объяснимы сравнением показателей, полученных при выполнении чреспищеводного (при выписке) и трансторакального (на амбулаторном этапе наблюдения) эхокардиографических исследований. Вместе с тем следует отметить, что все анализируемые параметры транспротезной гемодинамики варьировали в допустимых пределах, а незначительные изменения не привели к ухудшению клинического статуса пациентов.

Таким образом, использование методики valve-in-valve продемонстрировало удовлетворительный клинический результат при значимом уменьшении риска повторных операций. Однако для формулирования окончательных выводов об эффективности и целесообразности использования данного хирургического подхода при выполнении репротезирования клапанов сердца необходимы увеличение объема и периода наблюдений.

Заключение

К потенциальным преимуществам описанного метода реимплантации, на наш взгляд, можно отнести расширение показаний к применению биопротезов клапанов сердца не только у больных старших возрастных групп с отягощенным соматическим анамнезом, но и у лиц более молодого, трудоспособного, возраста. Аргументом в пользу использования методики valve-in-valve в данной группе пациентов служит перспектива улучшения качества жизни за счет отказа от пожизненного приема антикоагулянтов непрямого действия при значимой минимизации числа хирургических осложнений, связанных с необходимостью выполнения повторных операций по поводу развития дисфункций биологических протезов.

Также следует отметить, что помимо возможности клинического применения хирургической техники valve-in-valve в исследовании продемонстрирована необходимость создания новых моделей биопротезов с минимальным стенозирующим эффектом каркаса.