Непосредственные результаты лечения закрытых травм печени, полученных вследствие дорожно-транспортных происшествий

Введение. В структуре травматизма мирного времени, повреждения органов брюшной полости составляют до 10 % всех травматических повреждений [7]. Первое место по частоте повреждений органов брюшной полости занимают паренхиматозные органы – печень, селезенка [5]. Повреждения печени встречаются в 20–54 % от числа всех закрытых травм живота и 21–55 % от числа всех проникающих ранений [7]. Обладая большой депонирующей способностью, печень хорошо фиксирована, обладает малой подвижностью, непосредственно прилегает к диафрагме, нижним ребрам и вместе с тем содержит большое количество хрупкой паренхимы на малой по объему соединительнотканой строме. Среди причин повреждений печени мирного времени ведущее место занимают транспортный и криминальный травматизм [1, 6]. Повреждение печени часто сопровождается травматическим и геморрагическим шоком. Сочетанные повреждения печени в 60–80 % случаев сопровождаются шоком [3]. При изолированной травме печени шок наблюдается у 10–12 % пострадавших [6]. Кли- ника повреждений печени характеризуется синдромом внутреннего кровотечения и острого живота, зависит от механизма, характера и вида травмы печени, скорости кровотечения, объема кровопотери, наличия или отсутствия поражения других органов, времени от момента получения травмы. При закрытой травме печени летальность достигает 30–50 %. Исходы ножевых ранений печени более благоприятны, летальность при них составляет 12 %, при огнестрельных ранениях печени летальность достигает 25 % [3, 5]. Особую опасность представляют сочетанные травмы и травмы печени с повреждением крупных сосудов. Летальность при повреждении печеночных вен и позадипеченочного отдела нижней полой вены составляет 50–100 %, а при повреждении воротной вены – 54–71 % [5].

Цель исследования: изучить непосредственные результаты хирургического лечения закрытых травм печени, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий.

Материалы и методы. Работа основана на анализе течения ближайшего послеоперационного периода 190 пациентов, находящихся на лечении в отделениях экстренной хирургии ММУ «Городская больница № 1 г. Энгельса», ММУ «Городская больница № 6 имени академика В.И. Кошелева г. Саратов» с диагнозом травма живота, с повреждением печени вследствие дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Из общего количества пациентов изолированные повреждения были зарегистрированы в 47 (24,7 %) наблюдениях, множественные и сочетанные в 143 (75,2 %) наблюдениях. Тяжесть травмы определяли ретроспективно по шкале «ВПХ-П» [4], выделяя четыре степени тяжести. Значения тяжести повреждений составили 1 для легкой, 2 – средней, 3 – тяжелой и 4 – крайне тяжелой травмы. При определении тяжести повреждений в данной группе получены следующие результаты: легкая 98 (68,5,2 %), средняя – 13 (9,0 %), тяжелая – 20 (13,9 %), крайне тяжелая – 12 (8,3 %). Оценка тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение по шкале «ВПХ-СП» [4] у пациентов производилась ретроспективно, на основании истории болезни. Выделяли четыре степени тяжести состояния. Значения составили: 1 – легкая, 2 – средней, 3 – тяжелой и 4 – крайне тяжелой степени. Получены следующие результаты: легкая 98 (68,5,2 %), средняя – 13 (9,0 %), тяжелая – 20 (13,9 %), крайне тяжелая – 12 (8,3 %). При травмах печени выполнялись следующие операции: лазерокоагуляция, ушивание ран печени, тампонада ран печени. На выбор способа операции влиял характер повреждения, общее состояние больного, наличие технической возможности и опыта работы хирурга с паренхиматозными органами.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи непараметрического метода U-критерия теста Mann-Whitney (пакет программ Statistica 6.0).

Результаты и их обсуждение. Из пациентов с изолированными повреждениями печени 47 осложнения в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрированы в 16 (8,4 %) наблюдениях. Характер и количество осложнений представлены в табл. 1.

При анализе данных, представленных в табл. 1, установлено, что в группе пациентов, которым выполнено ушивание ран печени в ближайшем послеоперационном периоде развилось 10 (29,4 % от количества пациентов в данной группе) осложнений. Наиболее частым осложнением в этой группе зарегистрировано нагноение послеоперационной раны – 4 (11,7 % от числа пациентов этой группе). Гнойники диагностированы на 7–8 послеоперационные сутки, располагались подкожно, своевременно взрыты и дренированы. Существенного влияния на течение ближайшего послеоперационного периода не оказывали. Другим, наиболее частым осложнением, развившимся в этой группе, был острый панкреатит. Данное осложнение зарегистрировано у 3 (8,8 %) пациентов. Клинически панкреатит проявлялся болями в верхней половине живота, тошнотой, рвотой. При лабораторных исследованиях отмечался лейкоцитоз, повышение амилазы крови. Данное осложнение купировано консервативным 46

методом на ранних стадиях. Пневмония развилась у 2 (5,8 %) пациентов. Развитие данного осложнения произошло на фоне применения антибиотиков, в обоих наблюдениях имело левостороннюю локализацию. В клиническом течении данного осложнения особенностей не зарегистрировано. Ранняя спаечная непроходимость развилась у 1 (2,9 %) пациента на пятые послеоперационные сутки. Спаечную непроходимость консервативно разрешить не удалось, что потребовали проведение релапаротомии.

Таблица 1 Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с изолированными повреждениями печени

Вид осложнения	Количество осложнений в зависимости от вида операции
	Ушивание (n = 34)		Лазеркоагуляция (n = 20)
	абс. число	%	абс. число	%
Нагноение послеоперационной раны	4	11,7	2	10
Пневмония	2	5,8	1	5
Ранняя спаечная непроходимость	1	2,9	–	–
Панкреатит	3	8,8	3	15
Всего	10	29,4	6	30

В группе пациентов после лазерокоагуляции осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 6 (30 % от числа пациентов в этой группе). При этом наиболее часто у 3 (15 %) зарегистрирован панкреатит. Клинически панкреатит проявлялся болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением амилазы крови, лейкоцитозом, купирован консервативно. Нагноение послеоперационной раны произошло у 2 (10 %) пациентов. Гнойники располагались подкожно, диагностированы на 8 послеоперационные сутки, вскрыты, дренированы, на течение ближайшего послеоперационного периода влияния не оказывали. Развитие пневмонии отмечено у 1 (5 %) пациента. Пневмония развилась на фоне применения антибиотиков, носила левостороннюю локализацию, клинических особенностей в течение этого заболевания отмечено не было.

При проведении статистической обработки результатов в двух группах пациентов статистически достоверных величин не получено (p < 0,05).

Таким образом, у пациентов с изолированными повреждениями печени, полученными вследствие ДТП, течение ближайшего послеоперационного периода можно охарактеризовать как благоприятное.

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 7 (14,8 %) пациентов. Основные причины смерти представлены в табл. 2.

Таблица 2

Причины смерти в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с изолированными повреждениями печени

Причина смерти	Количество летальных исходов в зависимости от вида операции
	Ушивание (n = 34)		Лазеркоагуляция (n = 20)
	абс. число	%	абс. число	%
Геморрагический шок	2	5,8	1	5
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	2	5,8	1	5
Пневмония	1	2,9	–	–
Всего	5	14,7	2	10

Из представленных в табл. 2 данных видно, что в группе пациентов после ушивания ран печени умерло 5 (14,7 %) пациентов. Основными причинами смерти явились геморрагический шок в 2 (5,8 %) и острая сердечно-сосудистая недостаточность у пожилых пациентов – в 2 (5,8 %) наблюдениях. В 1 (2,9 %) наблюдении причиной смерти являлось развитии пневмонии у пожилого пациента на 12 послеоперационные сутки, основной причиной смерти в данном наблюдении явилось развитие острой дыхательной недостаточности. В группе пациентов, гемостаз которым был достигнут с помощью использования лазера, зарегистрирована смерть 2 (10 %) пациентов. В одном случае смерть наступила вследствие геморрагического шока, в другом – острой сердечно-сосудистой недостаточности. При проведении статистического анализа статистически достоверных величин в двух сравниваемых группах не получено (p > 0,05).

Таким образом, проведенный анализ ближайшего послеоперационного периода у пациентов с изолированными повреждениями, полученными вследствие ДТП, показывает, что он протекает относительно благоприятно, сопровождается низкими летальностью и осложнениями. При этом летальность и осложнения не зависят от характера выполненной операции.

В группе пострадавших с закрытыми травмами печени, полученными вследствие ДТП, сочетанные и множественные повреждения зарегистрированы у 143 человек. Тяжесть травмы и состояния пострадавших определили хирургическую тактику: так большинству пациентов – 123 было выполнено ушивание ран печени, лазерокоагуляцию удалось выполнить лишь у 13 пострадавших.

При анализе течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов этой группы выявлено развитие 110 (76,9 %) осложнений, количество и характер которых в зависимости от выполненной операции представлены в табл. 3. Из представленных в табл. 3 данных видно, что в группе пациентов после лазерокоагуляции зарегистрировано 8 (69,3 % от числа пациентов в этой группе) осложнений. Наиболее часто диагностировано развитие пневмонии – 4 (30,7 %) случая. Во всех наблюдениях пневмония имела левостороннюю локализацию, развилась на фоне применения антибиотиков, в клиническом течении этого осложнения особенностей не зарегистрировано. Перитонит зарегистрирован у 1 (7,6 %) больного, развитие этого осложнения обусловлено сопутствующим повреждением кишечника. Перитонит был диффузный, носил гнойно-фибринозный характер. Ранняя спаечная непроходимость диагностирована у 1 (7,6 %) пострадавшего, развилась на 8 послеоперационные сутки. Консервативно разрешить ее не удалось, что потребовало проведение релапаротомии. Нагноение послеоперационной раны зарегистрировано у 2 (15,3 %) пациентов. Гнойники располагались подкожно, были своевременно диагностированы и вскрыты.

Таблица 3

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с сочетанными и множественными повреждениями печени

Название осложнения	Количество осложнений в зависимости от вида операции
	Ушивание (n = 123)		Лазеркоагуляция (n = 13)
	абс. число	%	абс. число	%
Пневмония	40	32,5	4	30,7
Инфильтрат брюшной полости	5	4,0	–	–
Перитонит	3	2,4	1	7,6
Панкреатит	12	9,7	2	15,3
Ранняя спаечная непроходимость	8	6,5	1	7,6
Тромбоэмболия	6	4,8	–	–
Нагноение послеоперационной раны	27	21,9	2	15,3
Всего	101	82,1	8	69,2

В группе пациентов после ушивания ран печени осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 101 (82,1 % от количества пациентов в этой группе). В большинстве наблюдений – 40 (32,5 %) отмечено развитие пневмонии. В 60 % наблюдений пневмония имела левостороннюю локализацию, в 12 % осложнилась присоединением экссудативного плеврита. Клинических особенностей в течение данного осложнения отмечено не было. Нагноение послеоперационной раны произошло у 27 (21,9 %) пациентов. В большинстве наблюдений гнойники располагались подкожно, лишь в 5 наблюдениях – под апоневрозом. Панкреатит развился в 12 (9,7 %) наблюдениях, причем у 3 пациентов имел тяжелое течение и закончился развитием панкреонекроза, что потребовало проведения релапаротомии и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости. В остальных наблюдениях купировался консервативно. Развитие ранней спаечной непроходимости произошло у 8 (6,5 %) пациентов. Во всех наблюдениях это осложнение потребовало выполнения релапаротомии. Тромбоэмболия легочной артерии зарегистрирована в 6 (4,8 %) наблюдениях. Во всех случаях поражались крупные легочные ветви. Осложнение произошло на 5–7 послеоперационные сутки. Инфильтрат брюшной полости, диагностированный у 5 (4,0 %) пострадавших, располагался в правом подреберье, купирован консервативно применением антибиотиков широкого спектра действия. Перитонит в ближайшем послеоперационном периоде развился у 3 (2,4 %) больных. Развитие этого осложнения связано с сопутствующим повреждением кишечника. Во всех наблюдениях выпот был серозно-гнойный, носил диффузный характер. Развитие этого осложнения также потребовало проведения релапаротомии.

Таким образом, проведение анализа течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов этой группы показало, что оно отличается тяжелым течением с развитием большого количества различных осложнений, что обусловлено тяжелым состоянием больного при поступлении. При этом анализ не выявил статистически достоверной разницы в двух сравниваемых группах (p > 0,05).

Тяжелое состояние больных, наличие сопутствующих повреждений и шока закономерно привело к высокой летальности в этой группе. Так, среди пациентов данной группы смертельные исходы зарегистрированы у 87 (60,8 %). Причины летальных исходов представлены в табл. 4.

Таблица 4

Причины летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с сочетанными и множественными повреждениями печени

Причина смерти	Количество летальных исходов в зависимости от вида операции
	Ушивание (n = 123)		Лазеркоагуляция (n = 13)
	абс. число	%	абс. число	%
Геморрагический шок	23	18,6	2	15,3
Травматический шок	17	13,8	1	7,6
Черепно-мозговая травма	14	11,3	2	15,3
Пневмония	15	12,1	1	7,6
Перитонит	2	1,6	1	7,6
Тромбоэмболия	6	4,8	–	–
Панкреонекроз	3	2,4	–	–
Всего	80	65,0	7	53,8

Из данных табл. 4 видно, что среди пациентов после лазеркоагуляции смерть зарегистрирована в 7 (53,8 %) наблюдениях. Основными причинами летальных исходов в этой группе были геморрагический шок и черепно-мозговая травма в 2 (15,3 %) наблюдениях. Травматический шок, пневмония и перитонит привели к смерти по 1 (7,6 %) пациенту.

В группе пациентов после ушивания ран печени умерло 80 (65 %) больных. При этом основной причиной смерти 23 (18,6 %) стал геморрагический шок. Во всех наблюдениях смерть зарегистрирована на операционном столе или в первые послеоперационные сутки. Травматический шок привел к смертельному исходу в 17 (13,8 %) наблюдениях. Развитие пневмонии привело к смерти 15 (12,1 %) больных. Причиной смерти стала резвившаяся дыхательная недостаточность. Черепно-мозговая травма привела к смертельному исходу в 14 (11,3 %) случаях. Причиной смерти стал отек мозга вследствие ушиба различной тяжести. Тромбоэмболия легочной артерии стала причиной смерти у 6 (4,8 %) больных. Развившийся панкреонекроз стал причиной смерти 3 (2,4 %) больных. От некупирующегося перитонита умерло 2 (1,6 %).

Таким образом, у пациентов с сочетанными и множественными повреждениями печени, полученными вследствие ДТП, ближайший послеоперационный период отличается тяжелым течением с большим количеством летальных исходов. При этом характер выполненной операции не влиял на летальный исход (p > 0,05).

■ Летальность

■ Осложнения

Рис. 1. Зависимость летальных случаев и осложнений от времени поступления в стационар

При проведении анализа зависимости развитий летальных исходов и осложнений от времени поступления, нами установлено, что при поступлении пострадавших до 1 часа осложнения развились в 2 %, а летальность составила 1%. При времени доставки от 1 до 3 часов, осложнения и летальность увеличивались соответственно до 8 % и 12 %. В тех случаях, когда время доставки превышало 3 часа, осложнения развивались в 28 %, летальность в 60 % (рис. 1).

Таким образом, проведенный анализ течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов с закрытыми травмами печени, полученными вследствие ДТП, показал, что развитие осложнений и летальных исходов зависит не от характера выполненной операции, а от наличия или отсутствия сочетанных или множественных повреждений. Так, в группе пациентов с изолированными повреждениями осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились в 16 (8,4 %) наблюдениях. В ближайшем послеоперационном периоде умерло 7 (14,8 %) пациентов. Из общего количества пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями, сопровождающимися закрытыми травмами печени, выявлено развитие 110 (76,9 %) осложнений. Тяжелое состояние больных, наличие сопутствующих повреждений и шока закономерно привели к высокой летальности в этой группе. Так, среди пациентов данной группы смертельные исходы зарегистрированы у 87 (60,8 %).