Непосредственные результаты расширенной миоэктомии в сочетании с вмешательством на подклапанных структурах митрального клапана у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией



Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это генетически обусловленное заболевание, характеризующееся утолщением стенок левого желудочка ≥ 15 мм, не связанное с рабочей нагрузкой (функциональной гипертрофией) [1]. Миоэктомия межжелудочковой перегородки (МЖП) является «золотым» стандартом хирургического лечения пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Классическая миоэктомия по Морроу с двумя параллельными разрезами в базальной части межжелудочковой перегородки подвергалась критике за недостаточную резекцию миокарда в среднежелудочковой части МЖП; в связи с этим была предложена расширенная миоэктомия [2]. Расширенная миоэктомия позволяет элиминировать обструкцию выводного тракта левого желудочка (ВОЛЖ) в большинстве случаев. Однако фиброзные изменения и прямые крепления аномальных папиллярных мышц и вторичных хорд митрального клапана (МК) могут играть важную роль в персистенции остаточного градиента давления в ВОЛЖ и значимой митральной регургитации после операции [2–5].

В данной работе мы представляем результаты расширенной миоэктомии в сочетании с вмешательствами на подклапанных структурах МК асимптомных пациентов с обструктивной ГКМП и выраженной гипертрофией МЖП.

Материал и методы

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом института. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие. В период с июля 2015 по декабрь 2016 г. было пролечено 110 пациентов с обструктивной ГКМП. В настоящее исследование включены 40 пациентов старше 18 лет с выраженной гипертрофией МЖП и значимым градиентом давления в ВОЛЖ, которым была выполнена расширенная миоэктомия и вмешательство на подклапанных структурах МК. Показания к операции определялись согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [1].

Таблица 1

Предоперационные характеристики пациентов

Параметры	n =40
Возраст, лет	49,6±14,3
Женский пол, n (%)	26 (65,0)
NYHA II, n (%)	13 (32,5)
NYHA III, n (%)	27 (67,5)
ФВ ЛЖ, %	76,2±7,5
КДО ЛЖ, мл	57,1±14,6
Градиент ВОЛЖ, мм рт. ст.	92,3±16,9
Толщина МЖП, мм	26,8±4,5
Умеренная МР, n (%)	23 (57,5)
Выраженная МР, n (%)	17 (42,5)

Примечание: NYHA — функциональный класс согласно Нью-Йоркской Ассоциации сердца; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КДО; ЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка; ВОЛЖ — выводной отдел левого желудочка; МЖП — межжелудочковая перегородка; МР — митральная регургитация.

Критерии включения:

• •    гипертрофия МЖП ≥ 20 мм по данным эхокардиографии;

• •    пиковый градиент давления в ВОЛЖ ≥ 50 мм рт. ст. в покое;

• •    передне-систолическое движение передней створки МК (SAM-синдром);

• •    умеренная или выраженная митральная регургитация. Критерии исключения:

• •    спиртовая редукция миокарда в анамнезе;

• •    органические изменения МК (ревматизм, дисплазия, эндокардит, кальциноз);

• •    сочетанные вмешательства на других клапанах сердца:

• •    одномоментное коронарное шунтирование;

• •    фибрилляция предсердий;

• •    имплантированный кардиовертер-дефибриллятор.

Исходные данные о пациентах, включенных в исследование, представлены в таблице 1. Первичной конечной точкой исследования был резидуальный градиент давления в ВОЛЖ непосредственно после операции по данным инва- зивной прямой тензиометрии. Вторичные точки эффективности включали резидуальную митральную регургитацию, SAM-синдром, резидуальный градиент давления в ВОЛЖ по данным чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), выживаемость, функциональный класс через 12 мес. после операции. Оценка степени выраженности митральной регургитации проводилась согласно рекомендациям Европейской ассоциации эхокардиографии [6].

Детали хирургической техники

После индукции анестезии всем пациентам выполнялась ЧПЭхоКГ (Philips iE33, Philips Ultrasound Inc., PA, USA) для оценки функции МК и моделирования адекватной глубины и протяженности зоны миоэктомии МЖП (рис. 1).

Трансаортальная расширенная миоэктомия по методике Schaff [7] была выполнена всем пациентам. Вмешательства на подклапанных структурах МК выполняли трансаортально и включали резекцию укороченных вторичных хорд передней створки МК (рис. 2А) и мобилизацию папиллярных мышц (рис. 2В) по технике, описанной Ferrazzi [4].

Контрольная ЧПЭхоКГ выполнялась после отключения искусственного кровообращения для оценки результатов операции. Прямое измерение градиента ВОЛЖ с помощью одноходового центрального венозного катетера, помещенного трансаортально в полость левого желудочка, и кардиоплегической канюли (рис. 3А, В).

Анализ данных хирургического лечения проводился с помощью программы STATISTICA для Windows версия 10.0 (Statsoft, Inc, США). Проверка гипотезы о нормальности распределения признаков производилась с помощью критерия Шапиро — Уилка. Условие равенства дисперсий распределений признаков проверялось с помощью расчета критерия Левена.

Рис. 1. Моделирование адекватной глубины и протяженности резекции межжелудочковой перегородки и сопоставление его с макропрепаратом. (А) моделирование адекватной глубины и протяженности резекции, (В) макропрепарат резецированного миокарда, сагиттальная проекция, (С) фронтальная проекция

Рис. 2. Интраоперационные фото: (А) подготовка к резекции вторичной хорды митрального клапана, (В) мобилизация папиллярной мышцы

Рис. 3. Интраоперационные фото: (А) центральный катетер для измерения прямого давления в полости левого желудочка, (В) кардиоплегическая канюля для мониторинга прямого давления в аорте

Для описательной статистики количественных нормально распределенных признаков с равенством дисперсий использовались параметрические методы: вычисление средних значений и стандартных отклонений; для количественных признаков с распределением, отличным от нормального, и качественных порядковых признаков использовались непараметрические методы — вычисление медиан и соответствующий интервал между 25 и 75 процентилями (Q1; Q3); для качественных номинальных признаков — относительные частоты в процентах.

Для определения статистически значимых различий парных сравнений применялся: в группах номинальных данных — непараметрический критерий МакНемара; в группах порядковых данных — непараметрический критерий знаков Уилкоксона; в группах непрерывных данных — парный t -критерий (при нормальном распределении признака) или непараметрический критерий знаков Уилкоксона (при распределении, отличающемся от нормального). Уровень статистической значимости для всех использующихся методов установлен как p ≤ 0,05.

Результаты

Среднее время искусственного кровообращения составило 62±15 мин; среднее время пережатия аорты — 45±14 мин (табл. 2). Градиент давления между левым желудочком и аортой по данным прямой тензиометрии составил 12,2±6,3 мм рт. ст. ( p <0,001 относительно исходных значений); по данным ЧПЭхоКГ — 15,3±3,6 мм рт. ст. ( p <0,001 относительно исходных значений). Значимой резидуальной регургитации при контроле выявлено не было. В одном случае потребовалось возобновление искусственного кровообращения и окклюзии аорты ввиду остаточной обструкции ВОЛЖ и SAM-синдрома. Выполнена более расширенная миоэктомия с захватом свободной стенки левого желудочка до митрального клапана.

Таблица 2

Интраоперационные данные

Признаки	n=40
Резекция вторичных хорд, n (%)	40 (100)
Мобилизация папиллярных мышц, n (%)	36 (90,0)
Длительность ИК, мин	62,1±14,6
Длительность пережатия аорты, мин	45,4± 14,1
Прямой градиент ВОЛЖ, мм рт. ст.	8,7±4,5
ЧПЭхоКГ градиент ВОЛЖ, мм рт. ст.	15,3±3,6
Резидуальная МР, n (%)	0
Резидуальный SAM, n (%)	2 (5,0)
КДО ЛЖ, мл	84,4±19,2
ФВ ЛЖ, %	66,2±7,3
Повторное пережатие аорты, n (%)	1 (2,5)
Протезирование МК, n (%)	0

Примечание: ИК — искусственное кровообращение; ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КДО ЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка; ВОЛЖ — выводной отдел левого желудочка; МР — митральная регургитация; SAM — систолическое движение передней створки митрального клапана.

Случаев госпитальной летальности не было. Перед выпиской градиент в ВОЛЖ по данным трансторакальной эхокардиографии составил 13,4±5,0 мм рт. ст. (p <0,001 относительно исходных значений). Двоим пациентам потребовалась имплантация постоянного водителя ритма ввиду развития полной АВ-блокады (табл. 3).

Спустя 6 дней после операции у одного пациента выявлен дефект межжелудочковой перегородки с незначительным лево-правым сбросом (2 мм шунт). Принята тактика динамического наблюдения.

В сроки наблюдения 12 мес. после операции случаев отдаленной летальности не было. Функциональный

Таблица 3

Непосредственные результаты

Признаки	n =40
Госпитальная летальность, n (%)	0
Полный АВ-блок, n (%)	2 (5,0)
ДМЖП, n (%)	1 (2,5)
Разрыв стенки ЛЖ, n (%)	0
АоН, n (%)	0

Примечание: АВ-блок — атриовентрикулярный блок; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки, ЛЖ — левый желудочек; АоН — аортальная недостаточность.

Таблица 4

Срок наблюдения 12 месяцев

Признаки	MSA group, n=40
Выживаемость, %	100
NYHA I, n (%)	35 (87,5)
NYHA II, n (%)	5 (12,5)
Резидуальная МР, n (%)	4 (10,0)
Градиент ВОЛЖ, мм рт. ст.	9,1±2,4
Т6Х, м	432,2±43,1
QOL (SF-36), PH	59,1±4,8
QOL (SF-36), MH	50,4±3,9

Примечание: NYHA — функциональный класс согласно Нью-Йоркской ассоциации сердца; ВОЛЖ — выводной отдел левого желудочка; МР — митральная регургитация; Т6Х — тест 6-минутной ходьбы; QOL (SF-36) — качество жизни (Опросник короткая форма — 36); PH — физический компонент здоровья; MH — психологический компонент здоровья.

класс по NYHA и результаты теста c 6-минутной ходьбой представлены в таблице 4. Качество жизни пациентов по данным короткой формы опросника SF-36: физический компонент 59,1±4,8, психологический компонент 50,4±3,9.

По данным проведенной трансторакальной эхокардиографии градиент в ВОЛЖ составил 9,1±2,4 мм рт. ст. в покое ( p <0,001 относительно исходных значений). Митральная регургитация 1–2-й степени зафиксирована у 4 (10,0%) пациентов. Пациент с ятрогенным дефектом межжелудочковой перегородки находился в I функциональном классе по NYHA.

Обсуждение

Исследование показало высокую эффективность расширенной миоэктомии в сочетании с вмешательством на подклапанных структурах. Аномалии хорд и сосочковых мышц митрального клапана вносят весомый вклад в формирование обструкции ВОЛЖ. В недавнем исследовании Ferrazzi и соавт. [4] прояснили данный механизм, показали, что трансаортальная резекция вторичных хорд увеличивает площадь передней створки МК, уменьшает натяжение и сдвигает зону коаптации створок МК назад от ВОЛЖ у пациентов с незначительной гипертрофией МЖП. Авторы также показали значимое снижение градиента давления ВОЛЖ сразу после операции: 9±5 и 13±10 мм рт. ст. соответственно (p=0,041), что согласуется с результатами нашего исследования на группе пациентов с выраженной гипертрофией МЖП.

По данным авторов из клиники Мейо [3], хирургическое вмешательство на митральном клапане у пациентов с ГКМП является крайне редкой необходимостью, оно потребовалось лишь у 2,1% пациентов без аномалий МК и подклапанных структур. Они также сделали вывод, что наличие аномалий хорд и сосочковых мышц МК не влияет на функциональные и клинические результаты при условии выполнения адекватной миоэктомии МЖП. Однако они предположили, что вмешательство на папиллярных мышцах, участвующих в создании обструкции ВОЛЖ, должно выполняться. Тем не менее частота выполнения протезирования МК в их выборке составила 23,6% (41 из 133 пациентов). Регрессионный анализ показал, что протезирование МК было ассоциировано с повышенным риском отдаленной летальности [вероятность риска 2,89 (95%-й ДИ: 1,22–6,82; p =0,016)], а также продемонстрировали преимущества сохранения МК в выживаемости ( p =0,002). Яркий пример влияния протезирования МК на выживаемость пациентов с ГКМП был показан Vassileva и соавт. [8]. Так, госпитальная летальность при анализе более тысячи операций в США составляла 0 и 11,8% летальности соответственно в группах пластики и протезирования МК, p <0,05. В единственном рандомизированном исследовании [9] также была показана более высокая 2-летняя выживаемость при сохранении МК (96,7±3,3 против 87,2±4,9% соответственно, p =0,034). В связи с этим протезирование МК не может являться альтернативным методом лечения пациентов с ГКМП, как было предложено ранее [10, 11]. Текущие рекомендации по ведению пациентов с ГКМП [1, 5] не содержат информации относительно вмешательств на МК ввиду недостаточной доказательной базы.

Разными авторами были предложены различные методики клапаносохраняющих операций у пациентов с ГКМП, включая увеличение передней створки МК [12–14], ретенционные пластики [15, 16], пликационные техники [17–19] и подклапанные вмешательства [4, 7, 19]. Выбор техники чаще всего хирург-зависимый, нежели универсальный, особенно в случае необходимости выполнения повторной окклюзии аорты. Тем не менее решение о необходимости дополнительных вмешательств на МК должно быть взвешенным. В нашей практике любые поражения МК подвергаются вмешательствам, однако мы считаем сложные реконструктивные технологии [12–19] для изолированной SAM-индуцированной митральной регургитации у пациентов с ГКМП не оправданными. Так, использование заплат из ксеноперикарда для увеличения площади передней створки влечет за собой риск отдаленной дисфункции вследствие ее дегенерации.

Некоторые авторы предлагают использование Аль-фиери-техники у пациентов с ГКМП, незначительной гипертрофией МЖП и отсутствием органических изменений на МК [20, 21]. Однако данная методика предполагает открытие левого предсердия для адекватной экспозиции, и долговечность вызывает большие вопросы. Bhudia и со-авт. [22], имея большой опыт выполнения техники Альфи-ери, предостерегли, что использование данной пластики не гарантирует высокой эффективности ввиду остаточной дистопии а1, а3 сегментов передней створки МК. Еще одним значимым недостатком технологии является повышенный риск формирования митрального стеноза; более того, это не способствует элиминации обструкции ВОЛЖ при недостаточно адекватно выполненной миоэктомии [22]. Таким образом, и техника Альфиери не может рассматриваться как операция выбора у пациентов с ГКМП и аномалиями подклапанных структур МК.

Данное исследование не лишено ограничений. В частности, данная работа представляет собой опыт одного центра с относительно небольшим размером выборки и краткосрочным наблюдением. Тем не менее наши результаты соотносятся с работами других авторов по заданной проблеме. Будущие исследования с большей выборкой и более отдаленными результатами с группой сравнения смогут показать клинические и гемодинамические преимущества сочетанных вмешательств на хордах и сосочковых мышцах МК перед изолированной расширенной миоэктомией.

Миоэктомия межжелудочковой перегородки в сочетании с вмешательством на подклапанных структурах митрального клапана выполнима у большинства пациентов, эффективно устраняет обструкцию выводного тракта левого желудочка и позволяет сохранить высокую свободу от митральной регургитации через 12 мес. после операции.