Непосредственные результаты вмешательств на дуге аорты у пациентов с различными видами церебральной перфузии, циркуляторным арестом и умеренной гипотермией

Глубокий гипотермический циркуляторный арест длительное время являлся основным методом защиты головного мозга при хирургическом лечении патологии дуги аорты, и его продолжают применять [1]. Дополнительно к гипотермическому циркуляторному аресту многие хирурги используют антеградную или ретро- градную церебральную перфузию [2]. В литературе анализируют и сравнивают клинические исходы между двумя вариантами перфузии головного мозга при глубокой гипотермии [3]. В то же время имеется тенденция к увеличению числа операций, выполняемых в условиях умеренного гипотермического (24–28 °С) циркуляторного ареста, так как в этом случае наблюдается сниже-

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

ние продолжительности искусственного кровообращения и нарушений в системе гемостаза [4, 5]. В связи с этим мы решили, что сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов, которым вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты выполняли с антеградной/ретроградной церебральной перфузией и умеренным гипотермическим циркуляторным арестом, будет достаточно актуальным и интересным.

Методы

С января 2011 г. по декабрь 2015 г. в кардиохирургическом отделении №1 Свердловской областной клинической больницы №1 (Екатеринбург, Россия) последовательно прооперировали 75 пациентов по поводу патологии восходящего отдела и дуги аорты. Выполнили ретроспективное когортное исследование 49 пациентов, которым оперативное вмешательство провели в условиях умеренной гипотермии (температура тела 26–30 °С). Во время циркуляторного ареста 24 пациентам (группа 1) осуществили антеградную церебральную перфузию, 25 пациентам (группа 2) — ретроградную церебральную перфузию. Исследование одобрил локальный этический комитет Свердловской областной клинической больницы № 1. Все пациенты подписали информированные согласия на включение в исследование.

Техника операций

Выполняли операции через срединную стернотомию в условиях гипотермического искусственного кровообращения. Артериальную канюляцию в восходящую аорту провели 20 (41%) пациентам, правую подключичную артерию — 18 (37%), брахиоцефальный ствол — 6 (12%), бедренную артерию — 3 (6%), в обе общие сонные артерии — 2 (4%). Если планировали антеградную церебральную перфузию, то перед операцией выполняли транскраниальную ультразвуковую допплерографию и пробу Матаса слева с определением коллатерального кровотока справа налево по левой средней мозговой артерии. Применяли фармакохолодовую кардиоплегию раствором «Кустодиол» 40 (82%) пациентам, у остальных 9 (18%) — холодовую кровяную кардиоплегию. По достижении температуры в пищеводе 28 °С осуществляли циркуляторный арест, в 25 (51%) случаях выполняли ретроградную церебральную перфузию, в 24 (49%) — антеградную церебральную перфузию. С 2015 г. во всех случаях отдаем предпочтение антеградной церебральной перфузии. Адекватность церебраль- ной перфузии контролировали при помощи транскраниальной ультразвуковой допплерографии в 43 (88%) случаях или церебральной инфракрасной оксиметрии — в 6 (12%). При антеградной церебральной перфузии 2 (4%) пациентам дополнительно понадобилась канюляция левой общей сонной артерии. Обязательным условием адекватной антеградной церебральной перфузии является окклюзия всех брахиоцефальных ветвей дуги аорты. Протезирование восходящего отдела и «полудуги» аорты понадобилось 46 (94%) оперированным, восходящего отдела и полной дуги аорты — 3 (6%). При фиксации протеза к аорте и устьям коронарных артерий во всех случаях использовали фетровые прокладки и биоклей. Протезирование аортального клапана выполнили 38 (78%) пациентам, из них имплантацию биологического клапана лишь одному, реимплантацию аортального клапана по David — одному пациенту (2%), супракоронарное протезирование аорты — 10 (20%). Сопутствующая пластика митрального клапана понадобилась в 8 (16%) случаях, трикуспидального клапана в 6 (12%), коронарное шунтирование в 2 (4%). Таким образом, дополнительно к протезированию аорты 5 (10%) больным выполнили трехклапанную коррекцию, одному (2%) — трехклапанную коррекцию и коронарное шунтирование, двум (4%) — двухклапанную коррекцию.

Статистический анализ

Количественные данные представлены в виде среднеарифметического со стандартным отклонением. Качественные данные описаны в виде процентных долей. Если данные соответствовали нормальному распределению, при сравнении количественных признаков применяли t-тест с двусторонней значимостью. Если данные не соответствовали нормальному распределению, для сравнения применяли тест Манна – Уитни. Для сравнения качественных признаков между группами использовали критерий χ ². При сравнении данных различия считались достоверными при р<0,05. Статистическую обработку данных проиводили с использованием программы SPSS Statistics 17.0 (Chicago, IL).

Результаты

Среди пациентов преобладали мужчины трудоспособного возраста. Хроническая сердечная недостаточность (по классификации NYHA) I функционального класса (ФК) была у 2 (4%) оперированных, II ФК — у 8 (16%), III ФК — у 33 (68%), IV ФК — у

Таблица 1 Дооперационная характеристика пациентов