Хирургия дуги аорты. Рубрика в журнале - Патология кровообращения и кардиохирургия
Статья научная
Актуальность. Острое расслоение аорты типа А — жизнеугрожающее состояние, при котором открытое хирургическое лечение является «золотым стандартом». Влияние догоспитальной двойной антиагрегантной терапии на результаты хирургического лечения изучено недостаточно. Данные литературы свидетельствуют о неоднозначности результатов двойной антиагрегантной терапии при остром аортальном синдроме. Цель. Оценить влияние нагрузочной двойной антиагрегантной терапии на результаты хирургического лечения острого расслоения аорты типа А на догоспитальном этапе. Методы. Провели ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с острым расслоением аорты типа А из базы данных НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина. На догоспитальном этапе 33 пациента получили двойную антиагрегантную терапию и 63 пациента — без двойной антиагрегантной терапии (несопоставленная когорта до проведения псевдорандомизации — propensity score matching). Выполнили анализ propensity score matching 29 пар пациентов. Первичная конечная точка представлена комбинацией ассоциированных с кровотечением событий: послеоперационное кровотечение > 1 500 мл / 12 ч, интраоперационное тампонирование раны, открытая ревизия по поводу кровотечения. Оценивали вторично 30-дневную смертность, внутригоспитальную летальность и среднесрочную выживаемость, которые оценивали до и после анализа propensity score matching. Влияние предоперационной двойной антиагрегантной терапии на 30-дневную летальность оценивали с помощью многофакторного логистического регрессионного анализа. Результаты. В сопоставленной когорте после анализа propensity score matching по первичной конечной точке группы без двойной антиагрегантной терапии и с двойной антиагрегантной терапией составили 34,5 против 51,7 %, р = 0,210. В группе двойной антиагрегантной терапии в течение 24 ч после операции статистически значимо больше проводили трансфузию свежезамороженной плазмы (р = 0,001) и эритроцитной массы (р = 0,0009). Группы без двойной антиагрегантной терапии и с двойной антиагрегантной терапией статистически значимо не различались по 30-дневной смертности (10,3 против 27,6 %, р = 0,094) и 5-летней выживаемости (69,0 против 60,9 %, р = 0,357). В многофакторной модели логистического регрессионного анализа прием двойной антиагрегантной терапии являлся независимым предиктором 30-дневной летальности (отношение шансов 3,36 [95% доверительный интервал 1,02–11,04], р = 0,045), а комбинированная первичная конечная точка увеличивала ее вероятность в 5 раз (отношение шансов 4,98 [95% доверительный интервал 1,34–18,50], р = 0,016). Заключение. Предоперационный прием нагрузочной двойной антиагрегантной терапии значимо не увеличивает частоту ассоциированных с кровотечением событий, также нет значимого увеличения ранней летальности и снижения среднесрочной выживаемости у пациентов с острым расслоением аорты типа А. Однако предоперационный прием двойной антиагрегантной терапии является независимым предиктором 30-дневной летальности. Предоперационный прием двойной антиагрегантной терапии не является ограничением к хирургическому лечению острого расслоения аорты типа А.
Бесплатно
Статья научная
Цель Представить и оценить эффективность протокола интраоперационной органопротекции пациентов при реконструкциях дуги аорты. Оценить частоту послеоперационных осложнений в данной группе больных. Методы В исследовании участвовали 141 пациент. Больным I группы (n = 70) выполнили реконструктивные вмешательства на дуге аорты в условиях антеградной перфузии головного мозга и циркуляторного ареста (центральная температура тела 26 °C). Пациентов II группы (n = 71) оперировали на восходящем отделе аорты (центральная температура тела 32 °C). Во всех случаях проводили интраоперационный мониторинг тканевой и церебральной оксигенации, пациентам первой группы выполняли транскраниальную допплерографию. 33 пациентам первой группы и 34 больным второй после операции осуществляли анализ когнитивных нарушений. Состояние пациентов оценивали в течение госпитального периода, который в среднем составил 15,97±20,54 сут. результаты Госпитальная летальность составила 4,2% в I группе и 0% во II группе (p = 0,12). Частота инсульта - 1,4% в первой и 0% во второй группе. Энцефалопатию в качестве ведущего симптома наблюдали в 7,1 и 5,6% случаев соответственно. Мультимодальный мониторинг позволил динамически оценивать и корректировать объемную скорость антеградной перфузии головного мозга. Благодаря этому показатели SctO2, а также линейная скорость сохранялись в пределах допустимых значений. Заключение Представленный протокол органопротекции позволяет выполнять вмешательства на дуге аорты с циркуляторным арестом, сопоставимые по частоте послеоперационных неврологических осложнений с операциями на восходящем отделе аорты. Мы рекомендуем проводить реконструкцию дуги аорты в условиях умеренной гипотермии (26-28 °С) и селективной антеградной перфузии головного мозга. Ключевыми моментами во время подобных операций являются быстрое выполнение дистальной части реконструкции с максимально быстрым началом согревания пациента (что позволит сократить общую продолжительность искусственного кровообращения и, как следствие, снизить частоту послеоперационных осложнений) и тщательный интраоперационный мониторинг как состояния головного мозга (совместное использование церебральной оксиметрии и транскраниальной допплерографии), так и центральной температуры тела.
Бесплатно
Статья научная
Цель Выполнить сравнительный анализ непосредственных результатов вмешательств на дуге аорты у пациентов, оперированных в условиях антеградной/ретроградной церебральной перфузии и умеренного гипотермического циркуляторного ареста. Методы Ретроспективно проанализировали данные 49 пациентов, которым выполнили вмешательство на восходящем отделе и дуге аорты в условиях антеградной (24 пациента - группа 1) и ретроградной (25 пациентов - группа 2) церебральной перфузии и умеренного гипотермического циркуляторного ареста с 2011 по 2015 гг. По поводу острого расслоения прооперировали 13 (26,5%) пациентов. Двустворчатый аортальный клапан имелся у 16 (33%), синдром Марфана - у 2 (4%), аортальная регургитация II и III степени - у 27 (56%). Результаты Средний возраст пациентов составил 58±11 и 58±12 лет (р = 0,9), лица мужского пола - 83 и 76% (р = 0,524), функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) - 2,9±0,5 и 2,8±0,8 (р = 0,689) в группах 1 и 2 соответственно. Время искусственного кровообращения составило 190±44 и 207±50 мин (р = 0,227), пережатия аорты - 119±32 и 113±26 мин (р = 0,503), циркуляторного ареста - 21±12 и 21±15 мин (р = 0,968) в группах 1 и 2 соответственно. Послеоперационная летальность составила 0 и 8% (р = 0,157), длительное пребывание в реанимационно-анестезиологическом отделении - 71 и 48% (р = 0,182), осложнения - 67 и 64% (р = 0,831), острое нарушение мозгового кровообращения - 12,5 и 12% (р = 0,955) в группах 1 и 2 соответственно. Заключение Антеградная и ретроградная церебральные перфузии в условиях непродолжительного умеренного гипотермического циркуляторного ареста при вмешательствах на дуге аорты показали сопоставимые удовлетворительные непосредственные результаты. Антеградную церебральную перфузию следует использовать в большинстве случаев как более физиологичную.
Бесплатно
Редкие формы аневризм дуги аорты
Статья научная
Статья посвящена современным аспектам диагностики и тактики хирургического лечения пациентов с аневризмами грудной аорты, развившимися на фоне врожденной патологии дуги аорты и брахиоцефальных артерий. Оценено значение гипотермии, вспомогательного искусственного кровообращения, перфузии головного мозга, превентивного переключения аберрантных подключичных артерий в предупреждении послеоперационных осложнений. В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 34 пациентов с аневризмами грудной аорты. Аневризмы аорты диагностированы у 22 пациентов с врожденными деформациями дуги аорты и у 12 пациентов с аномальным положением дуги и/или брахиоцефальных артерий. Наиболее частым вариантом аномалии дуги при аневризмах грудной аорты является аберрантное отхождение подключичных артерий при правой или левой дуге аорты. Врожденные деформации и аномалии дуги аорты существенно меняют тактику хирургического лечения аневризм аорты: часто необходимо пережатие ветвей дуги аорты при хирургическом вмешательстве. Это диктует необходимость профилактики неврологических осложнений. В ряде случаев показаны перфузия головного мозга или этапные хирургические вмешательства. У ряда пациентов врожденная патология дуги аорты определяет хирургический доступ и влияет на технику операции. Хирургический подход при аневризмах, ассоциированных с врожденными аномалиями или деформациями дуги аорты, зависит от совокупности факторов. Хирургическая тактика, прежде всего, должна быть основана на точной дооперационной диагностике и анализе индивидуальных особенностей анатомии порока. При оптимальной стратегии хирургического лечения коррекция аневризм грудной аорты у пациентов с врожденной ее патологией может быть эффективной и безопасной.
Бесплатно
Статья научная
Цель Анализ непосредственных результатов реконструкции дуги аорты при «открытом» хирургическом лечении аневризм и расслоений восходящего отдела аорты, сравнение методов защиты головного мозга при данных вмешательствах и поиск предикторов осложнений. Методы В исследование включили 84 пациента (средний возраст 55,5±11,5 года, 61 (72,6%) мужчина) с аневризмами и рас слоениями аорты типа А (по Stanford) с вовлечением ее дуги, последовательно оперированных с января 2013 г. по март 2015 г. Пациентов разделили на 3 группы: 1 - аневризма восходящего отдела аорты с расширением грудной аорты на уровне устья брахиоцефального ствола и/или дуги аорты >4 см (n = 41); 2 - острое расслоение типа А (по Stanford) с распространением на дугу аорты (n = 25); 3 - хроническое расслоение аорты типа А с вовлечением дуги аорты (n = 18). Значительных различий между группами не наблюдали. Средние показатели максимальных диаметров восходящей аорты между группами 1, 2 и 3 значимо не различались и составили соответственно 59,6, 58,4 и 62,4 мм. В группе 2 на фоне острого расслоения аорты наблюдали в 3 случаях острую сердечную недостаточность, в 6 - острый инфаркт миокарда, в 3 - острое нарушение мозгового кровообращения. В первой группе отмечали более высокие значения градиента давления на аортальном клапане по сравнению с группами 2 и 3 (среднее значение максимального градиента 43,5, 8,1 и 12,4 мм рт. ст. соответственно). Риск вмешательства по шкале EuroSCORE в группах 1, 2 и 3 составил в среднем 9,4, 17,7 и 5,8% соответственно. Результаты Госпитальная летальность составила 1,2%: вследствие мультиорганной недостаточности погиб 1 пациент, опери рованный на фоне острого расслоения восходящей аорты с переходом на брахиоцефальный ствол, осложнившегося острым нарушением мозгового кровообращения. Операции у пациентов с острыми расслоениями аорты отличались большей длительностью искусственного кровообращения, аноксии миокарда, однако статистически значимо различались общая продолжительность операций и длительность циркуляторного ареста между группами 1 и 2. В группах больных с диссекциями аорты наблюдали увеличение длительности инотропной поддержки, искусственной вентиляции легких, общей продолжительности пребывания в реанимационном отделении, а также повышенную частоту неврологических нарушений, по сравнению с пациентами, не имевшими расслоения аорты. Выявлены корреляционные связи экстренного характера вмешательства и расслоения восходящего отдела аорты, дуги, нисходящего отдела аорты и брахиоцефальных артерий, с более тяжелым течением госпитального периода, повышенной потребностью в инотропной поддержке и продленным пребыванием пациентов в реанимационном отделении. Вьшоды Коррекция расширения дуги аорты по типу hemiarch при вмешательстве на восходящем отделе аорты является эффективным и безопасным методом лечения аневризм и расслоений восходящего отдела аорты, распространяющихся на дугу аорты. Унилатеральная антеградная церебральная перфузия с одномоментным пережатием контралатеральной общей сонной артерии эффективно защищает головной мозг в условиях умеренной гипотермии и длительности циркуляторного ареста не менее 30-40 мин. Прогностически неблагоприятными факторами являются экстренный характер операции, расслоение восходящего отдела аорты, дуги и нисходящего отдела грудной аорты, длительное искусственное кровообращение и аноксия миокарда, а также неиспользование аксиллярной артерии в качестве точки артериальной канюляции.
Бесплатно
Смена парадигмы при операциях на дуге аорты - «теплая голова - холодное тело»
Статья научная
Цель Представить непосредственные результаты применения новой технологии протезирования дуги аорты и ее ветвей. Методы С января 2014 г. по июль 2016 г. 56 пациентам выполнили протезирование дуги аорты по новой технологии. Средний возраст составил от 23 до 73 лет (медиана 57,5). Показанием к протезированию дуги аорты являлись аневризма дуги аорты (32 пациента, 57%), острое (8 пациентов, 14%) и хроническое расслоение (16 пациентов, 29%) аорты 1-го и 2-го типов по Дебейки. Технология протезирования дуги аорты и ее ветвей включала 4 взаимосвязанных компонента: 1) тотальную индивидуальную антеградную перфузию головного мозга в нормотермическом режиме; 2) систему двух независимых контуров аппарата искусственного кровообращения; 3) технику первоначального протезирования ветвей дуги аорты в обратном порядке (Opposite Branch First Technique); 4) Пензенскую технику канюляции аорты (Penza Cannulation). Результаты Госпитальная летальность - 0. У 2 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде возник неврологический дефицит, связанный с фибрилляцией предсердий. Время искусственного кровообращения составило 177,5 (92-312) мин, время антеградной перфузии головного мозга - 145 (78-220) мин, интраоперационная кровопотеря - 626,5 (300-3 200) мл. Пациенты экстубированы через 8,9 (3,6-106,8) ч после операции, а в отделении реанимации провели 3 (2-23) дня. Заключение Предложенная технология протезирования дуги аорты и ее ветвей является радикальной, универсальной и индивидуальной, имеет положительные клинические результаты без госпитальной летальности. Только она позволяет использовать технику «открытого дистального анастомоза» одновременно с нормотермической перфузией головного мозга.
Бесплатно
Статья научная
Цель Показать возможность «открытого» вмешательства на восходящей аорте и дуге в сочетании со стентированием аорты в хирургическом лечении расслоения аорты I типа. Методы В клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, Россия) выполнена имплантация голометаллического стента Djumbodis® Dissection System (Saint Côme-Chirurgie, Marseille, France) 6 пациентам с расслоением аорты I типа. У 4 пациентов стентированием дуги дополнили протезирование восходящей аорты, у одного пациента - протезирование восходящей аорты и дуги по типу hemiarch и у одного пациента - протезирование аорты и дуги с использованием техники Sun. Результаты Длительность операции, искусственного кровообращения, ишемии миокарда, гипотермического циркуля торного ареста соответствовала длительности стандартной операции при расслоении аорты I типа. В ран нем послеоперационном периоде выявлен один летальный исход (16,7%), связанный с прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, энцефалопатией, желудочно-кишечным кровоте чением на фоне длительной искусственной вентиляции легких. У одного пациента развились острая по чечная недостаточность, острая ишемия левой нижней конечности на фоне тромбоза «ложного» канала аорты; гидроперикард с клиникой тампонады сердца также отмечен у одного пациента. В одном случае обнаружена дыхательная недостаточность, потребовавшая длительной вентиляции легких. Полный тром боз «ложного» канала выявлен у одного пациента, у 4 - частичный тромбоз. У одного пациента тромбоз «ложного» канала не наступил. Выводы Стентирование дуги и нисходящего отдела аорты голометаллическим стентом - альтернатива протезиро- ванию дуги аорты у пациентов с расслоением I типа и способствует стабилизации диаметра «истинного» и «ложного» просветов и аорты в целом.
Бесплатно
