Непсихотические психические расстройства и клинико-лабораторная характеристика пациентов с не алкогольной жировой болезнью печени

Введение. В последнее время в практической гепатологии достигнуты большие успехи не только в диагностике, но и в лечении различных заболеваний паренхимы печени. При этом остается много нерешенных вопросов, посвященных особенностям развития клиники при хронических заболеваниях данного органа [7, 18]. Эпидемиологические исследования показывают, что неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является одним из самых распространенных заболеваний печени на земном шаре [21]. Продолжающийся рост заболеваемости НАЖБП обусловлен высокой распространенностью предвестников

• ^* Бухна Андрей Георгиевич, врач-психотерапевт. 89123981427, 8(3452)770413. Buhna_Andrey@mail.ru

данной патологии – ожирения и сахарного диабета [16]. В клинической картине пациентов с поражением печени могут отмечаться психосоматические нарушения, достигающие иногда достаточного уровня выраженности для негативного влияния на качество жизни [13]. Следует отметить, что современная наука в решении практических задач в медицине огромную роль отводит психосоматике, являющейся одним из приоритетных проектов психиатрии [1—10]. Проводятся фундаментальные исследования, посвященные заболеваниям, в патогенезе которых имеется поражение паренхимы печени [5, 20]. Следовательно, при неалкогольной жировой болезни печени, как и при любой другой соматической патологии, с целью эффективного введения пациентов, помимо лабораторно-инструментальных показателей, необходимо учитывать и особенности психического статуса [11].

Цель исследования. Изучить непсихотические психические расстройства и показатели клинико-лабораторных исследований у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.

В целях психометрической оценки личностных характеристик нами была использована специально составленная батарея тестов: Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) (Собчик Л. Н., 2006); Шкала астенического состояния (ШАС), разработанная Л. Д. Малковой и адаптированная Т. Г. Чертовой; Тест дифференциальной самооценки функционального состояния, показывающий уровни самочувствия (с), активности (а), настроения (н); Шкала депрессии Бека; Тест психологической диагностики типов отношения к болезни (Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1980).

Получение вышеназванных данных позволило выделить 3 группы у пациентов с НАЖБП [5]. В 1-ю группу вошли пациенты с абдоминальным ожирением (объем талии у женщин более 80 см, у мужчин более 94 см) – 46 человек. Во 2-ю группу включены пациенты с метаболическим синдромом (к абдоминальному ожирению присоединяются два из перечисленных параметров: 1) артериальная гипертония АД ≥ 130/85 мм рт. ст.; 2) повышение уровней: ТГ ≥ 1,7 ммоль/л; ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин; ЛПНП > 3,0 ммоль/л) – 22 человека. 3-ю группу составили пациенты с метаболическим синдромом (МС) и ранними нарушениям углеводного обмена (РНУО), характеризующимися нарушением гликемии натощак (глюкоза в плазме крови натощак 5,6–6,1 ммоль/л и/или глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах 7,8– 11,1 ммоль/л) – 8 человек.

Выявление клинических стадий НАЖПБ (жировой гепатоз – ЖГ или неалкогольный стеато-гепатит – НАСГ) происходило по выявленному уровню трансаминаз – АЛТ, АСТ. Превышение данных показателей более чем в 2 раза считалось критерием НАСГ [15].

Результаты и обсуждение. Средний возраст исследуемых составил 47,1±0,77 года, по половому составу мужчин было 30,7 %, женщин 69,3 %. Учитывая, что одним из возможных этиологических факторов у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени является наличие излишнего веса и артериальной гипертонии, нами были определены индекс массы тела (ИМТ) и уровень артериального давления (АД). Выявлено, что индекс массы был равен 33,6±0,2, величина систолического АД составляла 136,0±1,3 мм рт. ст., величина диастолического АД – 87,6±0,8 мм рт. ст. Полученные данные позволяют констатировать сочетание НАЖБП с ожирением I степени и повышенным уровнем систолического артериального давления.

Следует отметить, что диагноз «неалкогольная жировая болезнь печени» в МКБ-10 отсутствует, поэтому его формулировка практическими врачами может производиться с учетом правил диагностики алкогольной болезни печени и вирусных гепатитов и другой возможной патологии [14]. По результатам клиникопсихопатологического обследования были выставлены диагнозы, представленные в таблице 1 (в соответствии с МКБ-10).

В причинах возникновения данных нарушений в клинике пациентов с НАЖБП можно искать как соматогенные, так и психогенные факторы (Михайличенко Т. Г., 2008). Кроме того, выявляемые психопатологические расстройства могли быть коморбидными с имеющейся соматической патологией [17].

Таблица 1

Структура выявленной психической патологии у обследованных пациентов, %

Класс	Психическая патология	Число пациентов, %
	Донозологические расстройства	22,6
F3	Депрессивный эпизод лёгкой степени (F32.00)	13,1
F4	Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)	28,3
	Расстройство адаптации (F43.22)	15,6
	Неврастения (F48.0)	20,4

В структуре психических расстройств выявлено 3 основных клинических синдрома: асте-новегетативный (46 – 58,9 %), астенодепрес-сивный (22 – 28,3 %), тревожно-депрессивный (10 – 12,8 %).

Астеновегетативный синдром включал в себя сочетание таких жалоб как раздражительность, вспыльчивость, слабость, вялость, утомляемость, частая потливость, чувство жара, метеолабильность, головная боль. Астеноде-прессивный синдром проявлялся в сниженном настроении, частой тревоге, чувстве внутреннего напряжения и мыслях о нежелании жить. При тревожно-депрессивном синдроме на первое место выходило постоянное ощущение смутной тревоги без явных на то причин, стойкое снижение настроения, резкие колебания эмоционального состояния, повышенное беспокойство и стойкое нарушение сна.

С помощью Шкалы астенического состояния было установлено наличие выраженного уровня астении, так как результат проведенного теста составлял 53,6±1,5 балла. Тест САН позволил выявить снижение уровней всех исследуемых показателей: самочувствия (4,3±0,1 балла), активности (4,29±0,1 балла), настроения (5,1±0,1 балла).

По Шкале депрессии Бека выявлены результаты, свидетельствующие об отсутствии выраженного депрессивного фона у обследуемых. Средний показатель теста был равен 43,9±0,8 балла, что укладывается в уровень нормы.

Важным аспектом представляется изучение возможных типов отношения к болезни у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Использование методики, разработанной сотрудниками Санкт-Петербургского НИ Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, позволило выявить 7 типов отношения к болезни: эргопатический (26,9±5,0 %), анозогнозиче-ский (17,9±4,3 %), тревожный (17,9±4,3 %), сенситивный (16,7±4,2 %), ипохондрический (11,5±3,6 %), эгоцентрический (11,5±2,2 %), неврастенический (3,8±2,2 %).

Исследование психологического статуса по методике MMPI позволило выявить степень выраженности личностных нарушений и определить особенности социально-психологической дезадаптации у пациентов с НАЖБП.

По базисным шкалам MMPI обнаружены следующие результаты: интроверсия – 55,5±1,4; ипохондрия – 76,6±1,7; депрессия – 77,5±2,2; истерия – 63,7±1,8; психопатия – 69,3±2,0; маскулинность – 64,7±1,8; паранойя – 60,0±1,5; психастения – 78,0±2,0; шизоидность – 68,4±1,7; гипомания – 60,3±1,5. Учитывая, что показатель выше 70 баллов свидетельствует о нарушении адаптации и об отклонении состояния от нормального, выявляются нарушения по шкалам ипохондрия, депрессия, психастения (шкалы 1, 2 и 7). Следовательно, по данным теста MMPI пациенты близки к ипохондрично-гипостеничному типу личности со склонностью к развитию депрессивного состояния и наличием повышенной тревожности в рамках невротического или неврозоподобного расстройства.

При исследовании показателей красной крови нами не отмечено статистически значимых отклонений от общепринятых норм. В биохимических показателях крови зафиксировано увеличение показателей аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, что свидетельствует о наличии гепатолитического синдрома.

Проведенное комплексное исследование позволило определить клиническую стадию НАЖБП: неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатоза выявлялась в 88,5±3,6 % случаев, а в стадии неалкогольного стеатогепа-тита – в 11,5±3,6 %.

Полученные данные обследований позволили определить структуру нарушений липидного и углеводного обменов у данных пациентов, что создает более полное понимание особенностей протекания заболевания. Структура распределения пациентов на группы с абдоминальным ожирением (АО), метаболическим синдромом (МС) и ранними нарушениями углеводного обмена (РНУО) представлена на рисунке 1.

Рис. 1 . Структура пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени в зависимости от нарушений липидного и углеводного обменов

Из представленного рисунка видно, что с наибольшей частотой отмечается группа пациентов с абдоминальным ожирением.

Морфологическое обследование печени неинвазивным способом на аппарате «Фибро-Скан» проведено у всех 74 пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.

Средние показатели непрямой эластогра-фии данных пациентов имеют значение 5,9±0,16, что соответствует стадии фиброза F1 по классификации Metavir и характеризуется наличием гистологической картины портального фиброза без образования септ.

Для того чтобы рассмотреть особенности наличия основных синдромов в клинике пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, пациентов разделили на три группы в зависимости от выявленного в клинике синдрома. Первая группа – 46 пациентов с астеновегета-тивным синдромом, вторая группа – 22 пациента с астенодепрессивным синдромом, третья группа – 10 человек с тревожно-депрессивным синдромом.

Далее была проведена описательная статистика каждой группы пациентов со сравнением данных групп по полученным результатам психологических, психопатологических, лабораторных, морфологических исследований. В качестве контроля использованы лабораторные данные исследования 30 практически здоровых пациентов.

При сравнении показателей среднего возраста пациентов в данных группах статистической разницы не выявлено: в первой группе – 46,6±1,0 года, во второй группе – 48,9±1,3 года, в третьей группе – 45,6±2,4 года соответственно, так же как и не отмечено статистически значимых изменений по величине индекса массы тела и по уровню артериального давления. Все выявленные изменения находились на уровне тенденций (табл. 2).

Таблица 2 Сравнение показателей массы тела и уровня артериального давления у пациентов с НАЖБ в зависи- мости от ведущего синдрома в клинике (М±m)

Тестовый показатель	Преобладающий синдром в группе пациентов
	астеновегетатив-ный	астеноде-прессивный	тревожнодепрессивный
ИМТ	33,5±0,2	34,1±0,4	33,2±0,8
АД сист.	135,2±1,9	135,9±2,2	140±2,7
АД диаст.	85,5±2,4	87,9±1,1	88,1±1,7

Для более полного понимания особенностей клинической картины заболевания исследование всех групп пациентов проведено с помощью батареи тестов. Полученные результаты по тестам ШАС и САН показали, что произошло ухудшение исследуемых показателей: от группы пациентов с астеновегетативным синдромом к группе пациентов с тревожнодепрессивным синдромом. При этом разница по всем результатам тестов между первой и третьей группами оказалась статистически значимой. При сравнении первой и второй групп пациентов статистически значимая разница также отмечена по показателям настроения и депрессии, а между второй и третьей группами – по уровню депрессии (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение тестовых показателей у пациентов с различными ведущими синдромами в клинике (М±m)

Тестовый показатель	Преобладающий синдром в группе пациентов			Достоверность различий
	астенове-гетативный	астеноде-прессив-ный	Тревожно-депрессивный
Астения	50,7±1,9	55,9±2,7	61,4±3,4	р 1-3 <05
Самочувствие	4,5±0,1	4,2±0,2	3,9±0,1	р 1-3 <05
Активность	4,3±0,1	4,3±0,2	3,8±0,2	р 1-3 <05
Настроение	4,9±0,1	4,4±0,2	4,0±0,2	р 1-2, 1-3 <05
Депрессия	41,0±1,0	46,3±1,1	52±1,8	р 1-2, 1-3 <05

При сравнении показателей психологического статуса пациентов по методике СМИЛ также обнаружено, что у пациентов происходит нарастание значений практически по всем шкалам от пациентов с астеническим синдромом к пациентам с астенодепрессивным синдромом. При этом достоверные отличия выявлены по шкалам ипохондрия, депрессия, психопатия, психастения, шизофрения и гипомания (табл. 4).

Таблица 4

Данные сравнения психологического профиля пациентов исследуемых групп по методике СМИЛ

Тестовый показатель	Преобладающий синдром в группе пациентов			Достоверность различий
	астенове-гетатив-ный	астено-депрессивный	тревожно-депрессивный
0 Интроверсия	53,9±1,4	59,1±2,9	54,9±2,0
1 Ипохондрия	72,7±1,7	77,4±2,9	92,8±5,9	р 1-3 <0,05
2 Депрессия	73,2±2,2	80,1±3,3	91,4±7,6	р 1-3 <0,05
3 Истерия	61,6±1,8	65,0±2,5	71,1±5,4
4 Психопатия	63,4±2,0	75,7±3,5	81,9±5,5	р 1-2, 1-3 <0,05
5 Маскулинность	63,4±1,8	64,7±2,7	71,3±4,4
6 Паранойя	61,3±1,5	57,8±1,8	58,6±3,4
7 Психастения	73,5±2,0	83,5±3,6	86,6±4,0	р 1-2, 1-3 <0,05
8 Шизофрения	64,9±1,7	73,6±3,0	72,7±2,6	р 1-2, 1-3 <0,05
9 Гипомания	57,9±1,5	65,0±1,9	61,4±2,8	р 1-2 <0,05

Результаты по шкалам, превышающие 70 баллов, подтверждают наличие у обследованных пациентов определенного механизма дезадаптации профиля личности. Следует отметить, что количество повышенных шкал увеличивается от категории пациентов с астеновеге-тативный синдромом (ипохондрия, депрессия, психастения) к пациентам с астенодепрессив-ным (ипохондрия, депрессия, психопатия, психастения, шизофрения) и с тревожнодепрессивным (ипохондрия, депрессия, истерия, психопатия, маскулинность, психастения, шизофрения) синдромами. То есть выявление определенного синдрома в клинике неалкогольной жировой болезни печени можно расценивать как косвенный показатель уровня дезадаптации профиля личности пациента. Кроме того, интерпретация теста СМИЛ строится не только на количестве отклонений шкал от коридора «нормы», но и на соотношении этих шкал, так как интерпретация личности более информативно получается на целостном подходе [12].

Таким образом, пациентов с астеновегета-тивным синдромом в клинике можно описать как: ипохондрические личности с гипостениче-ским типом реагирования и склонностью к тревожному и депрессивному состоянию. Дополнительно выявленные высокие показатели по шкалам психопатии и шизофрении у пациентов с астенодепрессивным синдромом характеризуют присоединения таких механизмов дезадаптации, как импульсивное поведение и непредсказуемость в поведении. Наиболее тяжелые профили личности отмечены в группе пациентов с тревожно-депрессивным синдромом, так как повышенные значения по шкалам истерии и маскулинности говорят о дополнительных отклонениях личностей по истероидному типу, характеризующемуся неустойчивостью эмоционального состояния и возможным нарушением на фоне заболевания уровня сексуальной адаптированности.

Для более полной объективизации влияния факта болезни на пациента приведены данные частоты встречаемости различных типов отношения к болезни в изучаемых группах (табл. 5). Выявлена достоверная разница по частоте эр-гопатического типа реагирования (p<0,01).

Таблица 5

Сравнение типов отношения к болезни у пациентов с НАЖБП с разным синдромом в клинике, %

Тип отношения к болезни	Преобладающий синдром в группе пациентов			Достоверность различий
	астенове-гетатив-ный	астено-депрессивный	тревожно-депрессивный
Эргопатический	41,3±7,3	9,1±6,1		р 1-2, 1-3 <0,05
Анозогностический	19,6±5,9	22,7±8,9
Тревожный	10,9±4,6	22,7±8,9	40±15,5
Ипохондрический		27,3±9,5	30±14,5
Неврастенический			30±14,5
Сенситивный	15,2±5,3	18,2±8,2	20±12,6
Эгоцентрический	15,2±5,3	4,5±4,4	10±9,5

Следует отметить закономерности выявления типов разного уровня социальной дезадаптации. Так, в группе пациентов с астеновегета-тивным синдромом дезадаптивные типы отмечены в 41,3 % наблюдений, в группе с астено-депрессивным синдромом социальная дезадаптация выявлена в 72,7 % случаев, а в группе с тревожно-депрессивным – уже в 100 %. Данное распределение наглядно показывает важную роль имеющихся в клинике НАЖБП психопатологических синдромов.

При сравнении показателей венозной крови нами не выявлено значимых статистических закономерностей.

С целью получения более достоверных сведений о влиянии НАЖБП на выраженность цитолитического, мезенхимально-воспалительного и гепатодепрессивного синдромов проанализированы основные биохимические параметры сыворотки крови у обследованных больных (табл. 6).

Таблица 6

Показатели биохимического обследования условно здоровых лиц и пациентов с неалко гольной жировой болезнью печени, М±m

Показатель биохимического обследования	Условно здоровые (n=30)	Преобладающий синдром в группе пациентов			Достоверность различий
		астено-вегетативный	астено-депрессивный	Тревожно-депрессивный
Общий белок, г/л	79,1± 0,35	73,9± 0,7	74,7± 0,8	72,1± 1,1	р 1-2, 1-3, 1-4 <0,001
Общий билирубин, мкмоль/л	12,3± 0,47	13,0± 0,5	13,5± 1,0	14,5± 1,4
АЛТ, мкмоль/ч х л	25,1± 0,15	36,0± 2,1	44,4± 5,8	55,0± 9,8	р 1-2,1-3,1-4 <0,001 р 2-4 <0,01
АСТ, мкмоль/ч х л	24,2± 0,25	33,0± 1,9	38,2± 2,7	48,5± 6,8	р 1-2,1-3, 1-4 <0,001 р 2-4 <0,01
ЩФ, ммоль/л х ч	198,5± 4,43	206,9± 9,8	249,0± 10,9	307,4± 26,5	р 1-3,1-4, 2-4 <0,001 р 2-3, 3-4 <0,05
Креатинин, ммоль/л	65,3± 0,90	69,8± 2,2	73,2± 2,9	77,9± 5,6	р 1-3,1-4,2-4 <0,001
Холестерин, ммоль/л	4,2± 0,03	4,4± 0,1	5,6± 0,3	6,29± 0,5	р 1-3,1-4,2-3,2-4 <0,001
Глюкоза, ммоль/л	4,0± 0,05	4,2± 0,07	4,5± 0,1	5,95± 0,1	р 1-3,1-4, 2-3,24, 3-4 <0,001
ЛПВП, ммоль/л	1,1± 0,05	1,2± 0,05	1,1± 0,08	1,1± 0,1
ЛПНП, ммоль/л	2,9± 0,2	2,8± 0,1	3,1± 0,2	3,4± 0,3
ТГ, ммоль/л	1,4± 0,05	1,3± 0,1	1,9± 0,1	1,86± 0,2	р 1-3,1-4, 2-3,2-4 <0,001

Во всех группах пациентов с НАЖБП происходило достоверное снижение уровня общего белка и увеличение значений биохимических показателей (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, креатинин, холестерин, глюкоза и триглицериды плазмы крови).

Учитывая отмеченные закономерности в нарушениях клинико-лабораторных показателей в зависимости от клинической картины пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, вызывает интерес определение у данных пациентов структуры нарушения липидного и углеводного обменов и структуры клинических стадий НАЖБП. Распределение пациентов с абдоминальным ожирением (АО), метаболическим синдромом (МС) и ранними нарушениями углеводного обмена (РНУО) в зависимости от ведущего клинического синдрома представлено в таблицах 7 и 8.

Таблица 7

Частота различных уровней нарушений липидного и углеводного обменов в зависимости от ведущего синдрома в клинике, %

	Преобладающий синдром			Достоверность различий
	Астеновеге-тативный	Астеноде-прессивный	Тревожнодепрессивный
АО	80,4±6,0	63,7±10,3	60±15,5	р 1-2, 1-3, 2-3 <0,001
МС	15,2±5,4	22,7±8,9	20±12,6	р 1-2, 1-3 <0,005
РНУО	4,4±3,1	13,6±7,3	20±12,6	р 1-2, 1-3, 2-3 <0,001

Таблица 8

Структура клинических стадий НАЖБП в зависимости от ведущего синдрома в клинике, %

Стадия	Преобладающий синдром			Достоверность различий
	Астеновеге-тативный	Астеноде-прессивный	Тревожнодепрессивный
Гепатит	8,7±4,2	13,6±7,3	20±12,6	р 1-2, 1-3, 2-3 <0,001
Стеатоз	91,3±4,2	86,4±7,3	80±12,6	р 1-2, 1-3, 2-3 <0,001

Как видно из таблиц 7 и 8, наличие ведущего клинического синдрома в клинике НАЖБП имеет четкие статистические закономерности в частоте встречаемости как АО, МС и РНУО, так и в клинической стадии развития НАЖБП. Происходит увеличение нарушения уровня липидного и углеводного обменов и повышается процент выявляемости неалкогольного стеато-гепатита от пациентов с астеновегетативным синдромом к пациентам с астенодепрессивным и тревожно-депрессивным синдромами.

Для выявления закономерностей развития вариантов клинической картины с уровнем фиброза паренхимы печени мы использовали показатели непрямой эластографии всех 78 пациентов с НАЖБП. Распределение количества обследованных и средние показатели непрямой эластографии приведены в таблице 9.

Таблица 9

Данные исследования пациентов с неалкоголь- ной жировой болезнью печени методом непрямой эластографии

Показатель	Преобладающий синдром			Достоверность различий
	Астенове-гетативный	Астеноде-прессивный	Тревожнодепрессивный
Непрямая эластография	5,6±0,2	5,7±0,3	6,7±0,7	р 1-3, 2-3 <0,001

Согласно результатам проведенного обследования видно, что у пациентов с тревожнодепрессивным синдромом средние показатели эластографии выше, чем в остальных группах. Пациенты с астенодепрессивным синдромом занимают промежуточное положение между двумя другими группами. Пациенты с астенове-гетативным синдромом имели наименьшие показатели эластографии печени. Статистическая достоверность при этом выявлена при сравнении первой и третьей, второй и третьей групп, что говорит о взаимосвязи уровня фиброза паренхимы печени с клиническим синдромом.

Выводы. На основании полученных в ходе исследования результатов сделан вывод, что клиническая картина пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени имеет закономерности в клинико-психопатологических показателях, лабораторных и неврологических характеристиках. По результатам клиникопсихопатологического и психологического обследования выявлено, что в клинике НАЖБП происходит нарастание уровня отклонений личности и степени социальной дезадаптации от пациентов с астеновегетативным синдромом к пациентам с астенодепрессивным и тревожно-депрессивным синдромами. Данные изменения сопровождаются снижением (в диапазоне нормы) уровня общего белка и нарастание количества в плазме крови величины АСТ, АЛТ, холестерина, глюкозы и триглицеридов, а также наличием достоверного увеличения показателя уровня фиброза печени методом непрямой эластографии.