Нераспознанный рак легкого у молодой женщины: наблюдение из практики

Больная, 29 лет, впервые обратилась за медицинской помощью в связи с интенсивными болями в позвоночнике, по поводу которых была госпитализирована в неврологическом отделении по месту жительства с диагнозом: Дорсопатия, радикулопатия грудного и поясничного отдела позвоночника. В течение заболевания наблюдались потеря веса, усиление болей, субфебрильная температура, метроррагии, появление экхимозов на коже, симптомов церебральной недостаточности с развитием коматозного состояния. В связи с чем больная была доставлена в инфекционную больницу с подозрением на менингит. В инфекционном стационаре у больной развился пневмоторакс, затем проявились признаки желудочно-кишечного кровотечения, синдрома полиорганной недостаточности. Так как у больной имелись признаки геморрагического синдрома, критической анемии, была проведена трепанобиопсия. Гематолог высказал предположение о вторичной вирусиндуци-рованной двухростковой цитопении с явлениями гемофагоцитарного синдрома, тромбоцитопенией и анемией.

Для уточнения характера поражения головного мозга больная из инфекционной больницы была переведена в неврологическое отделение соматического стационара. При поступлении больная находилась в крайне тяжелом, бессознательном состоянии. При МСКТ и МРТ головного мозга: отёк мозга с признаками множественных участков инфильтрации, остеолитические очаги в телах шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, патологический перелом тела Th1. По данным КТ

НЕРАСПОЗНАННЫЙ РАК ЛЕГКОГО У МОЛОДОЙ ЖЕНЩИНЫ: НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ головного мозга: выраженный отек вещества мозга с внутримозговыми гематомами справа и признаками внутрижелудочкового кровоизлияния. Больную неоднократно консультировали онкологи и гематологи, которые проводили дифференциальный диагноз между злокачественной опухолью без первичного очага с метастазами в позвонки, кости таза; двухростковой цитопенией; гистиосарко-мой. На основании данных МРТ органов малого таза, при которой было выявлено диффузное поражение костей таза, метаэпифизов бедренных костей, поясничных позвонков, наличие патологического перелома L5, высказано предположение о миеломной болезни. Эксцизионная костная биопсия не была выполнена из-за тяжести состояния пациентки. Несмотря на проводимую терапию, состояние больной ухудшалось, нарастали явления отека и дислокации головного мозга, с остановкой сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными, была констатирована биологическая смерть. Общее время развития заболевания составило 1,5 года.

Посмертный клинический диагноз. Основное заболевание: Злокачественная опухоль неясной локализации с метастатическим поражением бедренных костей, грудного и поясничного отделов позвоночника с патологическими переломами тел Th1 и L5, полушарий головного мозга с кровоизлиянием и формированием внутримозговых гематом в лобно-теменной, заднем отделах теменной области справа и признаками внутрижелудочкового кровоизлияния по КТ. Осложнения основного заболевания: Апластическая анемия. Отек, дислокация головного мозга. Двусторонняя полисегметарная пневмония, левосторонний гидроторакс.

Результаты патологоанатомического исследования. При осмотре трупа кожные покровы бледные с диссеминированными мелкоточечными кровоизлияниями. В правой теменно-височной и затылочной областях головного мозга фокусы геморрагического пропитывания мягких мозговых оболочек. В обоих больших полушариях головного мозга определяли множественные очаги размягчения размерами до 3 см. В правой лобно-височной области очаг кровоизлияния диаметром 4 см. Жидкая кровь и небольшое количество сгустков (15 г) в правом боковом желудочке. В легких – множественные очаги сероватого цвета с нечеткими контурами, размерами 0,1–0,4 см. При

Рис. 1. Микрофото. Опухолевые клетки разрастаются в виде солидных комплексов с формированием немногочисленных мелких железистых структур с внутриклеточным слизеобразованием.

Окраска гематоксилином и эозином, ×100

исследовании костей в телах Th1 и L5 позвонков выявлены очаги размягчения без четких границ, размерами 0,7×1,5 см. Микроскопическое исследование секционного материала выявило в обоих легких множественные очаги аденокарциномы: стенки предсуществующих альвеол были выстланы полиморфными опухолевыми клетками с внутриклеточным слизеобразованием (рис. 1). В сосудах определяли опухолевые эмболы, в ин-терстиции – множественные микрометастазы аденокарциномы. В лимфоузлах средостения, в телах Th1 и L5 обнаружены метастатические очаги слизеобразующей аденокарциномы (рис. 2). Кроме того, в поясничном позвонке обнаружили гнойный остеомиелит с деструкцией кости, колониями микробов. В веществе головного мозга очаги размягчения были представлены зонами некроза и мелкими кровоизлияниями, как свежими, так и с выраженными процессами резорбции некротических масс; в правой лобно-височной области определяли гематому с перифокальной зоной некроза и явлениями глиоза; единичные микроабсцессы. В сосудах клубочков и интерстиция почек – микробные эмболы с микроабсцессами. Иммуноморфоло-гическое исследование опухолевых клеток в легких, лимфоузлах и позвонках с использованием панели из 22 антител установило их идентичный иммунофенотип: панцитокератин (+), цитокератин 7 (+), цитокератин 8 (+), тиреоид-транскрипционный фактор-1 (TTF-1) (+) [3, 4].

Результаты патологоанатомического исследования позволили сформулировать следующий диа-

М.А. КОЗЯЕВ, А.П. НАДЕЕВ, Т.А. АГЕЕВА И ДР.

Рис. 2. Микрофото. Среди костных балок и костного мозга обнаруживаются комплексы опухолевых клеток с формированием немногочисленных мелких железистых структур с внутриклеточным слизеобразованием.

Окраска гематоксилином и эозином, ×100

гноз: Основное заболевание: Инвазивная музинозная билатеральная аденокарцинома, чешуйчатый подтип, с ростом по межальвеолярным перегородкам, с сосудистой, стромальной и плевральной инвазией. Множественные микрометастазы в обоих легких, лимфоузлах средостения, метастатическое поражение грудного и поясничного отделов позвоночника, костей таза, бедренных костей. Осложнения: Двухростковая цитопения. ДВС-синдром: диссеминированные мелкоточечные кровоизлияния на коже, плевре, перикарде, геморрагическое пропитывание мягких мозговых оболочек, множественные рассеянные очаги размягчения в веществе головного мозга, гематома в правой лобно-височной области с прорывом в желудочковую систему, эрозивно-геморрагический цистит. Отек головного мозга. Поверхностные пролежни крестца, голеней, пяточной области, 5-го пальца правой стопы. Панникулит крестцовой области. Сепсис, септикопиемическая форма (бактериологическое исследование: St. aureus): микробные эмболы в сосудах, микроабсцессы с колониями микробов в почках, миокарде, головном мозге, гнойный остеомиелит тел позвонков.

Таким образом, иммуногистохимический анализ и гистологическое строение опухоли позволили верифицировать редко встречающийся у молодых женщин, клинически не диагностированный рак легкого с распространенными метастазами и обосновать его танатогенез.