Несостоятельность аппаратного («степлерного») шва после лапароскопической продольной резекции желудка. Обзор литературы

Количество людей, страдающих ожирением, неуклонно растет. Исследование Mariel M. Finucane et al. показало, что в 2008 году в мире насчитывалось около 205 млн мужчин и 297 млн женщин, страдающих ожирением, также была определена положительная тенденция к росту ИМТ [1]. ВОЗ декларирует, что в 2016 году число людей с ожирением превысило 650 миллионов человек. Бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения ожирения. Одним из самых распространенных на сегодняшний день бариатрических вмешательств является лапароскопическая продольная резекция желудка (ПРЖ).

За счет эффективности и относительной технической простоты данного метода отмечается рост числа вмешательств, выполняемых ежегодно, а с 2014 года ПРЖ является наиболее часто выполняемой бариатрической операцией в мире [2]. Будучи анатомически рестриктивной, в функциональном отношении ПРЖ носит сложный комбинированный характер, реализуя сочетание следующих физиологических механизмов:

• —    ограничительный, за счет уменьшения объема желудка до 100–150 мл, который способствует более раннему наступлению чувства насыщения;

• —    воздействие на чувство голода за счет удаления грелин-продуцирующей большой кривизны желудка;

• —    стимуляция продукции гастроинтестинальных гормонов с умеренно выраженным инкретиновым эффектом за счет ускоренной эвакуации пищи из желудка [3].

К преимуществам ПРЖ можно отнести сохранение общей протяженности желудочно-кишечного тракта и физиологического пассажа пищи, что позволяет уменьшить в отдаленном послеоперационном периоде осложнения, связанные с дефицитом питательных веществ. Также достоинством ПРЖ является возможность применения не только в виде самостоятельной операции, но и в качестве первого этапа с возможностью в дальнейшем дополнения шунтирующим компонентом [4].

Внедрение лапароскопических технологий и аппаратных способов воздействия на ткани позволило существенно снизить общее количество периоперационных осложнений. Однако ряд осложнений, таких как несостоятельность хирургического шва, до сих пор являются частой причиной послеоперационной летальности при бариатрических операциях.

Материалы и методы

Проведён анализ зарубежной литературы, в которой изложены диагностические алгоритмы и тактика лечения у пациентов с несостоятельностью степлерного шва, перенесших бариатрическое лечение. Использовались базы данных Pubmed и Scopus.

Результаты

По данным различных исследований, частота несостоятельности степлерной линии после ЛПРЖ отмечается от 0,5% до 8% и в среднем составляет 2,5% от всех случаев [5–12]. По мнению ряда авторов, частота данного осложнения в первую очередь зависит от опыта оперирующего хирурга [13]. Американским обществом бариатрической и метаболический хирургии (ASMBS) было отмечено, что несостоятельность хирургического шва достигала 16–20% в различных центрах, зависела от опыта оперирующих хирургов и была существенно выше в неспециализированных центрах [14]. По данным исследования 2013 года, включающего 46133 пациента, за пять лет было отмечено снижение частоты несостоятельности более чем вдвое — с 2,5% до 1,1%. Авторы связывают снижение частоты осложнений с накоплением опыта проведения подобных операций [15]. По данным, полученным на основе немецкого реестра бариатрической хирургии, ретроспективно были оценены результаты 11800 ПРЖ, выполненных с 2005 г. по 2013 г. В течение всего срока наблюдения отмечается снижение частоты несостоятельности аппаратного шва с 6,5% до 1,4% [12]. Ряд авторов отмечает, что общее количество осложнений после ПРЖ были значительно ниже в центрах, выполняющих более 100 операций ПРЖ в год, по сравнению с неспециализированными центрами. Показатель осложнений <1% характерен для специализированных бариатрических центров, в некоторых учреждениях <0,35%, что сопоставимо с рутинной операцией холецистэктомии [17, 18].

На сегодняшний день единой точки зрения на причины несостоятельности степлерного шва нет. Рядом авторов выделяются следующие возможные причины: техническая погрешность в наложении аппаратного шва со стороны хирурга и сбой в работе сшивающего аппарата; неправильный выбор размера скрепочного шва; особенность регионарной анатомии со сниженным кровоснабжением, приводящей к ишемии соответствующего участка. Так же одной из причин несостоятельности, по мнению ряда авторов, является повышение внутрижелудочного давления вследствие избыточного сужения в дистальной трети формируемой «трубки» желудка [19]. Наиболее частым местом несостоятельности является зона пищеводно-желудочного перехода (угол Гиса), примерно 85–90% всех случаев [20–22, 25].

Существуют несколько классификаций несостоятельностей степлерного шва на желудке. Желудочная несостоятельность классифицируется на основании времени появления после операции, клинической тяжести и местоположения [23]. По времени возникновения несостоятельности делятся на острые (<7 дней); ранние (1–6 недель); поздние (6–12 недель); хронические (>12 недель) [24]. Ряд авторов предлагает другой вариант классификации, основанный на временном факторе проявления несостоятельности. Ранние — появляются на 1–3 дни после операции, промежуточные — на 4–7 дни и поздние — с 8 дня [26]. Sakran N. et al. в своем ретроспективном исследовании показали, что из 2834 выполненных ПРЖ несостоятельность аппаратной линии наиболее часто встречалась в срок от 4 до 7 дней [27].

Диагностика несостоятельности швов при продольной резекции желудка.

Несостоятельность скрепочного шва может протекать как бессимптомно (определяется только на рентгеноскопии с контрастным веществом), так и виде перитонита, септического шока и полиорганной недостаточности [21]. Для ранних несостоятельностей (1–3 дня) наиболее частым симптомом является тахикардия. Для промежуточных и поздних (с 4 дня) — лихорадка [23]. Симптомы и признаки, указывающие на локализованный или генерализованный перитонит (боли, лихорадка, тахикардия, тахипноэ, часто плевральный выпот слева и боли в левом надплечье), могут быть связаны с возникновением позднего свища [7].

Очень важен внимательный контроль за пациентом в течение 30 дней после операции, так как большинство несостоятельностей диагностировано после выписки пациента из стационара, в том числе 73% — через 3–14 дней после выписки [27].

Для интраоперационной диагностики несостоятельности аппаратного шва используются проба с метиленовым синим и воздушная проба. Чувствительность данных методик считается сопоставимой [29]. Необходимость рутинного применения последних на сегодня остается спорной. Показательным в данном отношении является исследование Sethi M. еt al. в 1329 случаях ПРЖ из 1550 для выявления несостоятельности степлерной линии был выполнен стандартный тест (проба с метиленовым синим и воздушная проба). При отсутствии признаков несостоятельности после выполнения указанных методик отмечалось развитие несостоятельности в 15 случаях (1 %), что не отличалось от группы сравнения, где операций выполнялись без стандартного теста [30].

В послеоперационном периоде наиболее информативным способом диагностики несостоятельности аппаратного шва являются рентгеноконтрастные исследования верхних отделов ЖКТ. Методика заключается в пероральном приеме пациентом водорастворимого контрастного вещества с одновременным визуальным контролем его прохождения на рентгеноскопии. Не существует единого мнения относительно сроков проведения данного исследования, ряд авторов выполняет исследование в первые сутки после операции, в то время как другие — на третьи. Отрицательные результаты исследования в первые три дня после операции не должно вести к ложному чувству безопасности, так как большинство несостоятельностей появляются позже [21]. В исследовании Mizrahi I. et al. ретроспективно проанализированы 722 проведенные ПРЖ. Рентгеноскопия проводилась всем в первые сутки после операции с водорастворимым контрастом (60 мл гастрографина). Несостоятельность не была выявлена ни в одном случае. Однако у 5 пациентов (0,7%) она развилась на 2, 5, 7, 23 и 90 сутки и была диагностирована после выполнения компьютерной томографии. Таким образом, по мнению авторов, целесообразность выполнения гастрографии на первые сутки после операции весьма сомнительна. При наличии клинических признаков несостоятельности рекомендуется выполнять компьютерную томографию [31]. В мета-анализе Musella M., основанном на 7516 наблюдениях, авторы пришли к выводу, что при наличии клинических проявлений осложнений, МСКТ должно рассматриваться в качестве первой линии диагностики послеоперационной несостоятельности после ПРЖ или желудочного шунтирования Roux-en-Y. Таким образом, рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ, в раннем послеоперационном периоде не приводит к своевременной диагностики несостоятельности, при этом увеличивает стоимость лечения и удлиняет стационарное лечение [32, 33].

В настоящее время описаны следующие рентгенологические признаки, позволяющие с большой долей вероятности предположить несостоятельность аппаратного шва после выполнении МСКТ с контрастированием:

• 1.    Экстравазация контрастного вещества через линию шва резецированного желудка.

• 2.    Скопление контрастного вещества рядом с желудком и в левой поддиафрагмальной области.

• 3.    Свободная жидкость в брюшной полости и плевральной полости слева.

• 4.    Появление контраста, введенного через рот, в дренажной трубке.

• 5.    Свободный газ в брюшной полости.

• 6.    Пузырьки газа в перигастральной клетчатке и вблизи степлерной линии без признаков экстравазации контрастного препарата [34, 35].

Лечение несостоятельности.

На сегодняшний день единой точки зрения на тактику ведения несостоятельности не существует. Варианты лечения несостоятельности зависят от времени возникновения и локализации дефекта [27]. Очень важно руководствоваться реальной клинической картиной, так как в большинстве случаев у пациента с морбидным ожирением повторное вмешательство — всегда сложное решение для хирурга.

Большинство авторов считает целесообразным перевод больного с несостоятельностью в специализированное бариатрическое отделение, так как может потребоваться интенсивная терапия, эндоскопия, рентгенологическая диагностика в исполнении подготовленных специалистов в данной области. Тяжелые пациенты с неконтролируемыми симптомами несостоятельности, нестабильной гемодинамикой, требуют немедленного оперативного лечения. При выборе доступа наиболее приемлемым является лапароскопия [22, 25].

Основными принципами консервативной терапии при несостоятельности швов желудка являются следующие:

• 1.    Длительное парентеральное или энтеральное питание;

• 2.    Высокие дозы препаратов ингибиторов протонной помпы;

• 3.    Антибиотики широкого спектра действия;

• 4.    Аспирация пищеводного и желудочного содержимого;

• 5.    Адекватное обезболивание;

• 6.    Постановка эндоскопического стента, при наличии технической возможности;

• 7.    Чрескожное дренирование [36, 37].

Лечение несостоятельности зачастую связано с невозможностью адекватного перорального питания по причине необходимости искусственного ограничения пассажа по желудочной трубке или сброса содержимого желудка через отверстие несостоятельности в дренаж. Для обеспечения питания пациента на время лечения используется парентеральное и энтеральное питание. Энтеральное питание может доставляться с помощью назоэнтерального зонда или через энтеростому. Обеспечение адекватного питания в период несостоятельности является важнейшим компонентом лечения.

При появлении первых признаков неблагополучия со стороны брюшной полости рекомендована диагностическая лапароскопия. Часто в связи с местным воспалением и изменениями в тканях, операция заканчивается санацией и дренированием брюшной полости [13]. В таких случаях первостепенное значение имеет адекватное дренирование зоны несостоятельности. При использовании в дальнейшем эндоскопических процедур это является важнейшим компонентом лечения. Постановка дренажей может быть чрескожной (пункционной), эндоскопической или с помощью хирургического вмешательства [27].

Burgos A. et. al. отмечают, что при ранней несостоятельности (до 3 дней после операции) можно придерживаться тактики первичного восстановления зоны несостоятельности, пока дефект легко идентифицировать в окружающих тканях [22]. Moszkowicz D. et. al. считают, что попытки повторного нало-ы жения швов обычно заканчиваются неудачно [38].

В случае образования позднего свища закрытие дефекта не представляется возможным из-за выраженного воспаления в окружающих тканях. В данной ситуации лучшим вариантом является санация и дренирование зоны операции. В случае формирования наружного свища с активным выходом содержимого из желудка для питания пациента, в ряде случаев, можно прибегать к наложению еюностомы [39].

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и малоинвазивных вмешательств, при хронических фистулах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными видами операций являются перевод в желудочное шунтирование с обходным анастомозом желудка по Ру (Roux-en-Y) или тотальная гастрэктомия [40, 41]. Возможными вариантами реконструктивных операций являются: желудочное шунтирование по Ру (RYGB), резекция желудка по Ру с эзофагоею-ностомией, эзофагоеюностомия по Ру без резекции желудка, гастроэнтероанастомоз по Ру (Roux-en-Y) проксимальней зоны несостоятельности [42]. Одной из основных целей вышеописанных методик является снижение внутрипросветного давления в области несостоятельности шва [43]. Тотальная гастрэктомия является последним этапом лечения, когда малоинвазивные вмешательства неэффективны [44]. Некоторые авторы рекомендует выполнение операции не позднее 4 недель после того, как несостоятельность диагностирована, что позволит сократить расходы на лечение пациента [42, 45]. При длительно существующем свище у пациента и наличии достаточного опыта в специализированном хирургическом отделении может быть применена лапароскопическая фистулоеюностомия [46, 47].

В последние годы в качестве одного из методов лечения несостоятельности используется методика установки пищеводных эндоскопических стентов [48–50]. На заседании (2012 г.) международной группы экспертов из 24 центров, где обсуждались результаты 12000 ПРЖ, 93% респондентов в качестве одного из методов лечения острой проксимальной несостоятельности аппаратного шва поддержали применение стента [25].

Единых стандартов для установки стента не существует, но описаны следующие правила:

• •    любой абсцесс в брюшной полости должен быть предварительно дренирован до установки стента;

• •    локализация дефекта только в проксимальной и средней трети ранее резецированного желудка;

• •    размер дефекта не должен превышать 2 см;

• •    размер стента должен быть определен на основе оценки внутреннего объема желудка и несколько его превышать, чтобы предотвратить миграцию последнего в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта.

По данным разных авторов, частота заживления несостоятельности после установки стента варьирует от 75% до 81% [51], а по данным наиболее репрезентативного исследования, — около 76% [52]. Большинство авторов рекомендуют установку стента на срок не менее 6–8 недель. Одним из главных недостатков установки пищеводных стентов является миграция, частота которой достигает от 30% до 47% случаев, что вынуждает неоднократно повторять попытку установки [53–55].

Одним из решений проблемы миграции является металлический с силиконовым покрытием стент Megastent®, разработанный специально для лечения осложнений после ЛПРЖ. Его особенностью является больший размер, чем у пищеводных, расширение краев и высокий профиль, обеспечивающий надежную фиксацию. Диаметр такого стента составляет 22–28 мм, длинна 18 и 23 см, что позволяет заводить его дистальную часть в луковицу двенадцатиперстной кишки, а гибкость материала позволяет воспроизводить анатомию сформированного желудка.

Тем не менее, стенты Megastent® тоже не лишены недостатков:

• •    вероятно развитие рвоты желчью вследствие рефлюкса, требующей назначения противорвотных препаратов центрального действия;

• •    возможно образование пролежней в луковице двенадцатиперстной кишки, связанных с давлением на слизистую свободным краем дистального конца стента и определяющихся после удаления стента, что требует назначения противоязвенной терапии;

• •    перегиб дистального конца стента [54].

В настоящее время наиболее частым подходом к лечению несостоятельности является хирургическое или чрескожное дренирование в сочетании с установкой саморасправляющегося металлического стента (СРМС).

Учитывая недостатки стентирования — возможность увеличения зоны локальной ишемии и размера дефекта из-за их радиальной силы, авторы видят перспективным методом лечения несостоятельности использование эндоскопического внутреннего дренажа (Endoscopic Internal Drainage) дренажами типа «pig tail» и, при необходимости, окончательного закрытия дефекта клипсами Ovesco® clip (OTSC®; Ovesco Endoscopy GmbH, Tübingen, Germany). Данная процедура при необходимости может сочетаться с хирургическим дренированием брюшной полости [56]. Дренаж с двойным завитком по типу «pig tail» устанавливается одним концом в полость, которая требует дренирования, а второй конец остается в просвете желудка. Дренаж меняется каждые 4–6 недель до заживления свища. Для питания пациента используется назоеюнальный зонд, установленный в нижней горизонтальной части 12-п кишки [57].

Одним из зарекомендовавших себя способов лечения несостоятельности при ПРЖ является эндоскопическая установка вакуумной аспирационной системы (E-Vac). Непосредственно в дефект степлерной линии устанавливается назогастральный зонд с губкой на конце и подключается к системе отрицательного давления. Губка подбирается по размеру полости в области несостоятельности. Локально создаваемое разряжение давления через специальную пористую губчатую систему позволяет удалять раневой секрет, устранять отек тканей и способствует притоку крови. Улучшение микроциркуляции способствует формированию грануляций и заживлению дефекта. Процедура выполняется под наркозом. Смена губки производится каждые 72 часа. Обычно требуется около 7 сеансов замены губки. По мере уменьшения полости уменьшают и размер устанавливаемой губки. По данным литературы, средний срок закрытия дефекта составляет около 3–4 недель [63].

Несмотря на большое количество возможностей в лечении несостоятельности, необходимо понимать, что пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, у которых несостоятельность шва желудка развилась после выписки из стационара, зачастую оказываются в регионах, где нет возможности оказать специализированное лечение. В таких случаях лучше всего произвести дренирование зоны несостоятельности лапароскопическим доступом и обеспечить нутритивную поддержку, как самый доступный и надежный способ предлагается еюностома. В дальнейшем желательно отправить пациента на лечение в специализированный центр.

Профилактика развития несостоятельности.

Учитывая огромный мировой опыт, накопленный в выполнении ПРЖ, выработаны определенные рекомендации для снижения рисков развития несостоятельности.

• •    Использование калибровочного зонда ≥ 40 Fr.

• •    Степлерная линия должна быть на равном расстоянии относительно передней и задней стенки желудка.

• •    Использование кассет для сшивающего аппарата в зависимости от толщины тканей желудка.

• •    Экспозиция после закрытия бранш степлера перед разрезанием тканей.

• •    Удаление оставшихся скрепок в области шва после прошивания.

• •    Линии резекции на расстоянии не менее 1 см от угла Гиса.

• •    Укрепление степлерной линии (укрепляющие материалы, клей или ушивание).

Использование калибровочного зонда при ПРЖ является обязательным условием. Благодаря каркасной функции зонда формируется равномерная желудочная трубка. Располагаясь по малой кривизне, зонд позволяет равномерно отступить одинаковое расстояние по передней и задней стенке во время наложения сшивающего аппарата. Отсутствие сужения и перекрута желудочной трубки значительно снижает риски несостоятельности.

Важным аспектом является использование кассет к сшивающему аппарату с разной высотой закрытия скрепки. Обычно в антральном отделе используются кассеты для более толстых тканей (зеленые, иногда черные), а в теле и дне желудка желтые или синие. Также могут быть использованы универсальные кассеты с разной высотой закрытия скрепки в каждом ряду. Для формирования более качественного шва некоторыми производителями рекомендована экспозиция бранш сшивающего аппарата в течение 10–15 секунд, для адаптации тканей перед прошиванием [62]. Перед выполнением следующего прошивания, желательно убрать из зоны шва оставшиеся незакрытые скрепки.

Рекомендуется придерживаться достаточного расстояния от гастроэзофагеального перехода для предотвращения пересечения сегментарного кровообращения данной области, где чаще и происходит несостоятельность.

Одним из способов профилактики несостоятельности принято считать наложение дополнительного погружного шва, который накладывается ручным способом, инвагинируя степлерную линию. Обычно используется рассасывающаяся мононить 2/0, со сроком рассасывания 120 – 180 дней. Также возможно использование герметизирующего материала на браншах сшивающего аппарата, перикарда крупного рогатого скота, полимерные рассасывающиеся пленки и полимерные мембраны на основе Gore-Tex [61, 62]. Некоторые хирурги активно применяют герметики на основе фибрина, которые наносятся на шов после прошивания. Эти вещества полимеризуются при контакте с поверхностью ткани (экзотермическая реакция), что образует герметичную пленку [64, 65].

Тем не менее, различные предложенные способы профилактики несостоятельности не гарантируют получения 100% результата. В литературе отсутствуют убедительные доказательные данные о сравнении различных методов профилактики.

Заключение

Операция продольной резекции желудка является наиболее часто выполняемой в бариатрической практике. Методология выполнения ПРЖ отработана, и тщательное соблюдение всех технических компонентов операции значительно снижает риски развития осложнений. Тем не менее, риск развития несостоятельности при ПРЖ остается, поэтому хирург, выполняющий бариатрическую операцию, должен быть готов обеспечить весь арсенал необходимой помощи или направить пациента в учреждение, специализирующееся на этой проблеме.

Учитывая короткий срок госпитализации бариатрических пациентов и выписку в ранние сроки, пациенты должны быть предупреждены о возможности развития несостоятельности и необходимости незамедлительно обратиться к врачу при появлении тревожных симптомов (тахикардия, лихорадка, боли в животе).

Тактика лечения несостоятельности зависит от сроков ее развития. Все действия хирурга должны быть направлены на отграничение инфекционного процесса и недопущения генерализации септического состояния.