Несостоятельность стенки желудка в зоне возле степлерной линии после лапароскопической продольной резекции желудка (sleeve gastrectomy)

Несостоятельность степлерной линии является наиболее наиболее грозным и тяжелым в лечении специфическим осложнением продольной резекции желудка (sleeve gastrectomy), возникающим в 1,5–2,4% случаев [1, 2, 8]. Последними исследованиям установлена связь частоты несостоятельности с диаметром калибровочного зонда, индексом массы тела (ИМТ) пациентов, возникновением стеноза и стриктур в послеоперацонном периоде. Определены основные принципы диагностики этого осложнения при помощи рентгенологических методов [6], однако до сих пор не выработана единая общепринятая тактика лечения этого осложнения. Установлено, что ушивание зоны несостоятельности не приводит к положительному эффекту в связи с нарушением трофики тканей в ушиваемой зоне, особенно в случаях высокой несостоятельности [7]. Наиболее часто применяемыми методами лечения являются чрескожное дренирование, эндоскопиче- ское стентирование [5], релапароскопия с дренированием зоны несостоятельности. Медиана длительности лечения несостоятельности после продольной резекции желудка составляет 40 дней.

Представляем случай несостоятельности после продольной резекции желудка, возникший не непосредственно в месте степлерной линии, а на расстоянии до 0,7 см от нее на передней стенке в зоне угла Гиса.

Пациентка Т., 33 л., вес 123 кг, рост 163 см, ИМТ 46,3 кг/м2, избыточный вес 66,9 кг, без сопутствующих морбидному ожирению заболеваний.

Под эндотрахеальным наркозом наложен карбоксиперитонеум с внутри-брюшным давлением 14 мм рт. ст. Введены троакары – 12 мм в правом подреберье, 10 мм по средней линии на 15 см ниже мечевидного отростка, 5 мм субксифоидально, 5 мм в левом подреберье по передней под-мышченой линии, 12 мм в левом подреберье по среднеключичной линии. При ревизии брюшной полости – левая доля печени несколько увеличена, с округлым краем, желудок расположен обычно. По большой кривизне вскрыта сальниковая сумка, затем с контролем просвета произведен гастролизис с использованием биполярного инструмента Ligasure (использован наконечник Atlas10 mm), мобилизация дна в области селезенки выполнена гармоническим ультразвуковым скальпелем HarmonicAce и биполярным инструментом Ligasure. В желудок установлен калибровочный зонд диаметром 38 F. Вдоль зонда, начиная от места мобилизации, желудок резецирован сшивающим аппаратом Echelon Flex 60 с использованием 5 кассет (использованы 2 золотые и 3 синие кассеты). Препарат извлечен через переходник, установленный на месте 12 мм порта в левом подреберье. В левое поддиафрагмальное пространство установлен дренаж. Троакары и инструменты удалены из брюшной полости. Послойный шов ран. Ас. повязка. Длительность операции 50 минут.

Через 2 часа после операции пациентка была активизирована, получала антиэметическую (ондансетрон) и анальгезирующую (кетонал) терапию. Послеоперационный период в стационаре протекал обычно. Пациентка не жаловалась на тошноту и боль. Утром на первый день после операции начала прием чистой воды 20 мл каждый час, болей и дискомфорта при этом не возникало. По дренажу за первые сутки до 50 мл серозно-геморрагического отделяемого.

На второй день отделямого по дренажу не было, дренаж удален. Пациентка начала принимать жидкость и жидкую пищу. Выписана под амбулаторное наблюдение с подробными рекомендациями.

Утром на третий день после операции пациентка явилась на прием с жалобами на боль в эпигастрии и левом подреберье, тахикардию, гипертермию до 38-,5°С. В общем анализе крови лейкоцитоз до 17 тыс./мм3. Заподозрена несостятель-ность степлерной линии. При выполнении рентгеноскопии с водорастворимым контрастным веществом: пищевод свободно проходим, желудок имеет форму продольной трубки до 1,5 см диаметром, контраст свободно эвакуируется в кишечник. Законтурных затеков контрастного вещества нет. В левой плевральной полости – малый гидроторакс.

Несмотря на то, что рентгеноскопия не выявила наличия несостоятельности степлерной линии, важным косвенным признаком явилось выявление левостороннего гидроторакса, что в сочетании с клиническими проявлениями позволяло предположить несостоятельность. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография, при которой подтверждено наличие жидкости в плевральной полости, но не выявлено патологии в брюшной полости – не обнаружено скоплений жидкости, степлерная линия прослежена на всем протяжении.

Нарастающий лейкоцитоз (до 27 тыс./мм3), усиление болей в эпигастрии с присоединившимися симптомами раздражения брюшины при невозможности точно установить диагноз неинвазивными методами потребовали выполнения релапароскопии по экстренным показаниям.

Протокол операции релапароскопия, ушивание зоны несостоятельности стенки желудка, дренирование брюшной полости 19.10.2013:

Под эндотрахеальным наркозом через имевшиеся доступы в брюшную полость установлены троакары, наложен карбоксиперитонеум 14 мм рт. ст., введены инструменты и лапароскоп. При ревизии – в брюшной полости свободного выпота нет, в подпеченочном пространстве слева незначительное количество серозной жидкости. Большой сальник полностью прикрывает степлерную линию на всем протяжении. Тупым путем сальник отделен от степлерной линии, при этом в верхней части степлерной линии на уровне левой ножки диафрагмы вскрылась полость, содержащая до 5 мл гноя - выявлена несостоятельность на расстоянии до 7

Хациев Б.Б., Ефимов А.В., Кузьминов А.Н., Гадаев Ш.Ш., Жерносенко А.О.

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА В ЗОНЕ ВОЗЛЕ СТЕПЛЕРНОЙ ЛИНИИ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА (SLEEVE GASTRECTOMY)

мм от степлерной линии. Зона несостоятельности укрыта отдельными узловыми серозно-мышечными швами, прорезывания швов при этом не наблюдалось. Под контролем фиброгастроскопа проведен воздушный тест на герметичность - пузырьков воздуха не получено. В просвет желудка за зону несостоятельности под эндоскопическим контролем установлен назогастральный зонд. Тест на герметичность с метиленовым синим - затеков нет. Брюшная полость санирована. К зоне ушитой несостоятельности установлен дренаж. Шов ран. Ас. повязка.

Пациентка активизирована после операции. Отмечает значительное улучшение самочувствия, уменьшение боли в животе. Пациентка начала получать парэнтеральное питание.

В течение следующего дня состояние пациентки оставалось удовлетворительным, по дренажу – скудное серозное отделяемое. Продолжается парэнтераль-ное питание.

Утром 21.10.2013 г. по дренажу отделяемого нет, состояние пациентки удовлетворительное.

22.10.2013 г. – пероральный тест с метиленовым синим, в дренаж ничего не поступает.

23.10.2013 г. При приеме жидкого энтерального питания отмечено поступление его в дренаж. Состояние пациентки при этом не ухудшилось, боль в животе не возникла. Продолжено энтеральное питание пациентки, при этом сброс в дренаж составлял до % получаемой энтерально жидкости.

25.10.2013 г. пациентка в удовлетворительном состоянии переведена под наблюдение в стационар по месту жительства. В течение следующих двух недель отмечалось постепенное уменьшение количества отделяемого по желудочному свищу вплоть до полного его исчезновения. Через 3 недели после установки дренаж был полностью удален.

Через три месяца после операции пациентка похудела на 17 кг, процент снижения избыточной массы тела (%СИМТ) составляет 25,4. Комфортность питания нормальная. Каких-либо жалоб пациентка не предъявляет.

Обсуждение

Рассматривая этот случай хотелось бы остановиться на ряде вопросов. Во-первых, это необычная локализация несостоятельности на расстоянии от линии степлерного шва. При внимательном просмотре записи первой операции нами было отмечено, что при мобилизации желудка в зоне угла Гиса при рассечении желудочно-диафрагмальной связки мы использовали 10 мм наконечник биполярной системы заваривания сосудов, обычно же в этой зоне мы используем более прецизионный наконечник ультразвукового скальпеля. Мы предполагаем, что перфорация может быть связана с латеральным термическим повреждением биполярным инструментом. Латеральное термическое действие наконечника Liga-sure сопоставимо с таковым ультразвукового скальпеля при одинаковой экспозиции [4], однако при работе с небольшими массивами тканей (как при мобилизации желудочно-диафрагмальной связки) время воздействия ультразвукового инструмента гораздо меньше, что предотвращает боковое распространение энергии.

Следующий вопрос – рутинное использование рентгеноскопии с водорастворимым контрастом после каждой продольной резекции желудка. После первых 70 операций мы обязательно выполняли рентгеноскопию культи желудка с водорастворимым контрастом для исключения несостоятельности перед выпиской пациента. Однако несостоятельность в 80% случаев возникает уже после выписки пациента из стационара [2], а рентгеноскопия не всегда позволяет выявить несостоятельность степлерной линии. Так, Pequignot сообщает о 10 случаях несостоятельности с нормальной рентгенологической картиной [3]. Сейчас мы выполняем рентгенологическое исследование пациентам лишь при отклонениях от нормального послеоперационного течения и считаем, что этот диагностический тест важен не столько для выявления несостоятельности, сколько для оценки конфигурации и проходимости желудочной трубки.