Нетрадиционное фракционирование дозы предоперационного облучения с локальной магнитотерапией при комбинированном лечении рака гортани
Автор: Раджапова М.У., Андреев В.Г., Гулидов И.А., Панкратов В.А.
Журнал: Сибирский онкологический журнал @siboncoj
Рубрика: Клинические исследования
Статья в выпуске: 4 (34), 2009 года.
Бесплатный доступ
Проведена сравнительная оценка эффективности комбинированного лечения 83 больных с IV стадией рака гортани с использованием различных режимов фракционирования предоперационной магнито-лучевой терапии и сроков опера- тивного вмешательства. Выявлено, что использование нетрадиционных режимов фракционирования предоперационной магнито-лучевой терапии позволяет существенно улучшить отдаленные результаты комбинированного лечения рака гор- тани и снизить частоту послеоперационных осложнений, применение концентрированного облучения с неотсроченной операцией значительно сокращает сроки проводимой терапии.
Рак гортани, комбинированное лечение, магнито-лучевая терапия, нетрадиционное фракционирование
Короткий адрес: https://sciup.org/14055163
IDR: 14055163
Текст научной статьи Нетрадиционное фракционирование дозы предоперационного облучения с локальной магнитотерапией при комбинированном лечении рака гортани
Основным методом лечения местнораспространенного рака гортани (МРГ) по-прежнему остается комбинация в разной последовательности лучевой терапии и хирургического вмешательства. Следует заметить, что на эффективность комбинированного лечения могут оказать влияние как параметры лучевой терапии, так и характер, а также сроки выполнения операции. Так, использование предоперационного концентрированного облучения с неотсроченной операцией не только сокращает сроки комбинированного лечения, не ухудшая его результатов, но и снижает выраженность лучевых реакций, при этом отмечается более благоприятное течение раннего послеоперационного периода [1]. В то же время с увеличением интервала от хирургического вмешательства до начала послеоперационной лучевой терапии достоверно повышается риск развития локаль- ного рецидива у больных с опухолями головы и шеи [7].
Анализ литературы по данной проблеме свидетельствует о том, что оптимизация методов комбинированного лечения рака гортани осуществляется путем совершенствования параметров лучевого компонента и использованием органосохраняющих операций. В тех случаях, когда не удается сохранить орган, усилия специалистов направлены на реабилитационные мероприятия, в том числе и на восстановление речевой функции [2, 6]. Перспективным подходом к улучшению показателей эффективности лечения больных с МРГ является внедрение в клиническую практику химиотерапии в сочетании с лучевой терапией и хирургическим вмешательством, а также использование различных радиомодификаторов, в том числе и физических [3–5].
В клинике МРНЦ накоплен положительный опыт консервативного лечения рака гортани с применением магнито-лучевой терапии. В настоящее время наши усилия сконцентрированы в направлении совершенствования методики предоперационной лучевой терапии и определения оптимальных сроков выполнения оперативного этапа комбинированного лечения рака гортани.
Целью исследования является повышение эффективности комбинированного лечения рака гортани с использованием различных режимов фракционирования предоперационной магнито-лучевой терапии и сроков оперативного вмешательства.
Материал и методы
Проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов комбинированного лечения 83 больных раком гортани IV стадии с предоперационной магнито-лучевой терапией и использованием различных режимов фракционирования дозы облучения. Предоперационная магнито-лучевая терапия проводилась по следующим методикам:
-
- с традиционным фракционированием – I (контрольная) группа – 21 больной;
-
- с «условно-динамическим» фракционированием дозы облучения с последующей отсроченной операцией, через 2–3 нед после облучения – II группа – 25 больных;
-
- с концентрированным облучением и неот-сроченной операцией, которая выполнялась в день последнего облучения или на следующий – III группа – 37 больных.
Дистанционная гамма-терапия осуществлялась на установках типа Рокус (источник 60Cо). В зону облучения включали первичный очаг и пути регионарного лимфооттока. Использовали два противолежащих боковых поля, размером 5–8×9–14 см в зависимости от распространенности опухолевого процесса и конституционных особенностей пациента.
Традиционное фракционирование дозы облучения заключалось в подведении к очагу 2 Гр 5 раз в нед до СОД 40 Гр (ВДФ 65 ед.). При «условно-динамическом» фракционировании дозы облучения к очагу 2 раза в нед подводили 5 Гр до СОД 20 Гр, затем ежедневно, 5 раз в нед по 2 Гр в очаге до СОД 32 Гр (ВДФ 65 ед.). Через 2–3 нед в обеих группах после стихания острых лучевых реакций в гортани производили оперативное вмешательство. При концентрированном облучении к очагу 2 раза в нед подводили 5 Гр до СОД 20 Гр (ВДФ 47 ед.) и проводили неот-сроченную операцию.
Непосредственно перед каждым сеансом облучения всем больным омагничивали первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования постоянным магнитным полем напряженностью 700 мТл в течение 30 мин. Для этого использовали специально сконструированное устройство, состоящее из двух редкоземельных постоянных магнитов, установленных под углом на штативе, прикрепляемом к столу. Оригинальная конструкция магнитной системы позволяет равномерно омагнитить область шеи с включением в поле магнитного воздействия опухоли гортани и зон регионарного метастазирования.
Объём и характер операции в основном зависели от распространенности первичной опухоли и наличия регионарных метастазов и определялись индивидуально для каждого больного. У большинства пациентов хирургические вмешательства производили как на гортани, так и на путях регионарного лимфооттока, а у части пациентов – и на соседних органах, вовлеченных в опухолевый процесс. Следует добавить, что исследуемые группы по объему операции были сопоставимы между собой (табл. 1).
Сравнительный анализ возрастного состава пациентов в исследуемых группах показал, что в них преобладали больные старше 50 лет, в I, II и III группах их доля составила 86; 64; 76 % соответственно. Переход опухоли на гортаноглотку диагностирован соответственно у 57; 68; 72 % пациентов, а поражение других органов (корня языка, язычных валекул, пищевода) отмечалось в 14; 12; 16 % случаев, регионарные метастазы (N1–3) наблюдалось у 90; 92; 89 % пациентов. Морфологическое исследование показало, что плоскоклеточный ороговевающий рак встречался у 62; 76; 74 % больных, а плоскоклеточный неороговевающий рак – у 38; 24; 26 % пациентов соответственно вышеуказанным группам. Кроме того, у 11 человек (13 %) был выявлен первично множественный рак, когда наряду с гортанью опухолью поражался другой орган.
Таблица 1
Объём хирургических вмешательств при комбинированном лечении рака гортани
Характер операции |
Количество операций, абс.ч. (%) |
Ларингэктомия |
7 (8) |
Расширенная ларингэктомия |
3 (4) |
Расширенная ларингэктомия + операция Крайля |
19 (23) |
Расширенная ларингэктомия + ФФИК шеи |
28 (34) |
Расширенная ларингэктомия + гемитиреоидэктомия |
5 (6) |
Расширенная ларингэктомия + резекция боковой стенки глотки |
2 (2) |
Расширенная ларингэктомия + резекция боковой стенки глотки + гемитиреоидэктомия + операция Крайля или ФФИК шеи |
10 (12) |
Расширенная ларингэктомия + резекция боковой стенки глотки + части корня языка или трахеи + операция Крайля или ФФИК шеи |
4 (5) |
Расширенная ларингэктомия + круговая резекция глотки + ФФИК шеи |
3 (4) |
Расширенная ларингэктомия + круговая резекция глотки + резекция верхней части пищевода + ФФИК шеи |
2 (2) |
Всего |
83 (100) |
Примечание: ФФИК – футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи.
Критериями оценки эффективности лечения были погодовая выживаемость и частота послеоперационных осложнений. Вычисление показателей выживаемости больных осуществляли с помощью построения таблиц дожития по В.В. Двойрину, а сравнение достоверности различий показателей между группами – обобщенным показателем χ2. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 97 SR-2.
Результаты исследования
При анализе особенностей раннего послеоперационного периода установлено, что при использовании предоперационной магнитолучевой терапии с различными режимами фракционирования дозы облучения послеоперационные осложнения в виде некроза тканей передней поверхности шеи с образованием глоточных свищей возникли у 5 (6 %) из 83 пролеченных пациентов. Следует отметить, что в группах с нетрадиционными режимами фракционирования предоперационной магнитолучевой терапии частота послеоперационных осложнений была меньше, во II группе – 1 (4 %), в III группе – 2 (5 %) случая, чем в контрольной группе с традиционным фракционированием – 2 (10 %) наблюдения (р<0,05).
Показатели трёх-, пятилетней общей выживаемости у больных после комбинированного лечения с использованием нетрадиционных режимов фракционирования предоперационной магнито-лучевой терапии были также достоверно выше, чем у пациентов, которым предоперационную магнито-лучевую терапию проводили в режиме традиционного фракционирования (табл. 2). Так, вo II группе с «условнодинамическим» фракционированием трёх-, пятилетняя выживаемость составила 56,7 ± 10,4 % и 51,3 ± 10,7 %; а в III группе с концентрированным облучением – 45,2 ± 8,6 % и 41,6 ± 8,6 % соответственно, против 18,9 ± 9,7 % и 11,3 ± 8,3 % в контрольной группе больных (р<0,05). При этом длительность комбинированного лечения в основных группах была сокращена до 4–5 нед против 10–12 нед в контрольной. При сравнении показателей выживаемости между II и III группами достоверных различий не отмечено.
Что касается отдаленных результатов комбинированного лечения рака гортани у пациентов с наиболее прогностически неблагоприятной распространенностью заболевания Т4N1–3 то пятилетняя выживаемость во II группе с «усл, овно-динамическим» фракционированием составила 45,9 ± 15,0 %, а в III группе с концентрированным облучением – 33,5 ± 8,8 %, против 8,6 ± 8,2 % в I (контрольной) группе (табл. 3).
Таким образом, использование нетрадиционных режимов фракционирования предопераци-
Таблица 2
Выживаемость больных раком гортани при комбинированном лечении с предоперационной магнито-лучевой терапией (М ± m), %
Сроки наблюдения |
Группа I (n=21) |
Группа II (n=25) |
Группа III (n=37) |
1 год |
80,0 ± 8,9 |
91,8 ± 5,5 |
75,7 ± 7,1 |
2 года |
62,9 ± 11,2 |
66,2 ± 9,7 |
55,3 ± 8,4 |
3 года |
18,9 ± 9,7 |
56,7 ± 10,4* |
45,2 ± 8,6* |
5 лет |
11,3 ± 8,3 |
51,3 ± 10,7* |
41,6 ± 8,6* |
Примечание: * – различия с I (контрольной) группой статистически значимы (p<0,05).
Таблица 3
Выживаемость больных раком гортани с распространенностью Т4N1–3 при комбинированном лечении с предоперационной магнито-лучевой терапией (М ± m), %
Сроки наблюдения |
Группа I (n=21) |
Группа II (n=25) |
Группа III (n=37) |
1 год |
93,1 ± 6,7 |
82,6 ± 11,2 |
80,0 ± 8,2 |
2 года |
77,5 ± 11,4 |
45,9 ± 15,0 |
44,6 ± 9,0 |
3 года |
17,2 ± 11,1 |
45,9 ± 15,0 |
37,4 ± 8,9* |
5 лет |
8,6 ± 8,2 |
45,9 ± 15,0* |
33,5 ± 8,8* |
Примечание: * – различия с I (контрольной) группой статистически значимы (p<0,05).
онной магнито-лучевой терапии существенно улучшает отдаленные результаты комбинированного лечения рака гортани и уменьшает количество послеоперационных осложнений, а применение концентрированного облучения с неотсроченной операцией значительно сокращает сроки данной терапии.