Нетрадиционное фракционирование дозы предоперационного облучения с локальной магнитотерапией при комбинированном лечении рака гортани

Автор: Раджапова М.У., Андреев В.Г., Гулидов И.А., Панкратов В.А.

Журнал: Сибирский онкологический журнал @siboncoj

Рубрика: Клинические исследования

Статья в выпуске: 4 (34), 2009 года.

Бесплатный доступ

Проведена сравнительная оценка эффективности комбинированного лечения 83 больных с IV стадией рака гортани с использованием различных режимов фракционирования предоперационной магнито-лучевой терапии и сроков опера- тивного вмешательства. Выявлено, что использование нетрадиционных режимов фракционирования предоперационной магнито-лучевой терапии позволяет существенно улучшить отдаленные результаты комбинированного лечения рака гор- тани и снизить частоту послеоперационных осложнений, применение концентрированного облучения с неотсроченной операцией значительно сокращает сроки проводимой терапии.

Рак гортани, комбинированное лечение, магнито-лучевая терапия, нетрадиционное фракционирование

Короткий адрес: https://sciup.org/14055163

IDR: 14055163

Текст научной статьи Нетрадиционное фракционирование дозы предоперационного облучения с локальной магнитотерапией при комбинированном лечении рака гортани

Основным методом лечения местнораспространенного рака гортани (МРГ) по-прежнему остается комбинация в разной последовательности лучевой терапии и хирургического вмешательства. Следует заметить, что на эффективность комбинированного лечения могут оказать влияние как параметры лучевой терапии, так и характер, а также сроки выполнения операции. Так, использование предоперационного концентрированного облучения с неотсроченной операцией не только сокращает сроки комбинированного лечения, не ухудшая его результатов, но и снижает выраженность лучевых реакций, при этом отмечается более благоприятное течение раннего послеоперационного периода [1]. В то же время с увеличением интервала от хирургического вмешательства до начала послеоперационной лучевой терапии достоверно повышается риск развития локаль- ного рецидива у больных с опухолями головы и шеи [7].

Анализ литературы по данной проблеме свидетельствует о том, что оптимизация методов комбинированного лечения рака гортани осуществляется путем совершенствования параметров лучевого компонента и использованием органосохраняющих операций. В тех случаях, когда не удается сохранить орган, усилия специалистов направлены на реабилитационные мероприятия, в том числе и на восстановление речевой функции [2, 6]. Перспективным подходом к улучшению показателей эффективности лечения больных с МРГ является внедрение в клиническую практику химиотерапии в сочетании с лучевой терапией и хирургическим вмешательством, а также использование различных радиомодификаторов, в том числе и физических [3–5].

В клинике МРНЦ накоплен положительный опыт консервативного лечения рака гортани с применением магнито-лучевой терапии. В настоящее время наши усилия сконцентрированы в направлении совершенствования методики предоперационной лучевой терапии и определения оптимальных сроков выполнения оперативного этапа комбинированного лечения рака гортани.

Целью исследования является повышение эффективности комбинированного лечения рака гортани с использованием различных режимов фракционирования предоперационной магнито-лучевой терапии и сроков оперативного вмешательства.

Материал и методы

Проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов комбинированного лечения 83 больных раком гортани IV стадии с предоперационной магнито-лучевой терапией и использованием различных режимов фракционирования дозы облучения. Предоперационная магнито-лучевая терапия проводилась по следующим методикам:

  • -    с традиционным фракционированием – I (контрольная) группа – 21 больной;

  • -    с «условно-динамическим» фракционированием дозы облучения с последующей отсроченной операцией, через 2–3 нед после облучения – II группа – 25 больных;

  • -    с концентрированным облучением и неот-сроченной операцией, которая выполнялась в день последнего облучения или на следующий – III группа – 37 больных.

Дистанционная гамма-терапия осуществлялась на установках типа Рокус (источник 60Cо). В зону облучения включали первичный очаг и пути регионарного лимфооттока. Использовали два противолежащих боковых поля, размером 5–8×9–14 см в зависимости от распространенности опухолевого процесса и конституционных особенностей пациента.

Традиционное фракционирование дозы облучения заключалось в подведении к очагу 2 Гр 5 раз в нед до СОД 40 Гр (ВДФ 65 ед.). При «условно-динамическом» фракционировании дозы облучения к очагу 2 раза в нед подводили 5 Гр до СОД 20 Гр, затем ежедневно, 5 раз в нед по 2 Гр в очаге до СОД 32 Гр (ВДФ 65 ед.). Через 2–3 нед в обеих группах после стихания острых лучевых реакций в гортани производили оперативное вмешательство. При концентрированном облучении к очагу 2 раза в нед подводили 5 Гр до СОД 20 Гр (ВДФ 47 ед.) и проводили неот-сроченную операцию.

Непосредственно перед каждым сеансом облучения всем больным омагничивали первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования постоянным магнитным полем напряженностью 700 мТл в течение 30 мин. Для этого использовали специально сконструированное устройство, состоящее из двух редкоземельных постоянных магнитов, установленных под углом на штативе, прикрепляемом к столу. Оригинальная конструкция магнитной системы позволяет равномерно омагнитить область шеи с включением в поле магнитного воздействия опухоли гортани и зон регионарного метастазирования.

Объём и характер операции в основном зависели от распространенности первичной опухоли и наличия регионарных метастазов и определялись индивидуально для каждого больного. У большинства пациентов хирургические вмешательства производили как на гортани, так и на путях регионарного лимфооттока, а у части пациентов – и на соседних органах, вовлеченных в опухолевый процесс. Следует добавить, что исследуемые группы по объему операции были сопоставимы между собой (табл. 1).

Сравнительный анализ возрастного состава пациентов в исследуемых группах показал, что в них преобладали больные старше 50 лет, в I, II и III группах их доля составила 86; 64; 76 % соответственно. Переход опухоли на гортаноглотку диагностирован соответственно у 57; 68; 72 % пациентов, а поражение других органов (корня языка, язычных валекул, пищевода) отмечалось в 14; 12; 16 % случаев, регионарные метастазы (N1–3) наблюдалось у 90; 92; 89 % пациентов. Морфологическое исследование показало, что плоскоклеточный ороговевающий рак встречался у 62; 76; 74 % больных, а плоскоклеточный неороговевающий рак – у 38; 24; 26 % пациентов соответственно вышеуказанным группам. Кроме того, у 11 человек (13 %) был выявлен первично множественный рак, когда наряду с гортанью опухолью поражался другой орган.

Таблица 1

Объём хирургических вмешательств при комбинированном лечении рака гортани

Характер операции

Количество операций, абс.ч. (%)

Ларингэктомия

7 (8)

Расширенная ларингэктомия

3 (4)

Расширенная ларингэктомия + операция Крайля

19 (23)

Расширенная ларингэктомия + ФФИК шеи

28 (34)

Расширенная ларингэктомия + гемитиреоидэктомия

5 (6)

Расширенная ларингэктомия + резекция боковой стенки глотки

2 (2)

Расширенная ларингэктомия + резекция боковой стенки глотки + гемитиреоидэктомия + операция Крайля или ФФИК шеи

10 (12)

Расширенная ларингэктомия + резекция боковой стенки глотки + части корня языка или трахеи + операция Крайля или ФФИК шеи

4 (5)

Расширенная ларингэктомия + круговая резекция глотки + ФФИК шеи

3 (4)

Расширенная ларингэктомия + круговая резекция глотки + резекция верхней части пищевода + ФФИК шеи

2 (2)

Всего

83 (100)

Примечание: ФФИК – футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи.

Критериями оценки эффективности лечения были погодовая выживаемость и частота послеоперационных осложнений. Вычисление показателей выживаемости больных осуществляли с помощью построения таблиц дожития по В.В. Двойрину, а сравнение достоверности различий показателей между группами – обобщенным показателем χ2. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 97 SR-2.

Результаты исследования

При анализе особенностей раннего послеоперационного периода установлено, что при использовании предоперационной магнитолучевой терапии с различными режимами фракционирования дозы облучения послеоперационные осложнения в виде некроза тканей передней поверхности шеи с образованием глоточных свищей возникли у 5 (6 %) из 83 пролеченных пациентов. Следует отметить, что в группах с нетрадиционными режимами фракционирования предоперационной магнитолучевой терапии частота послеоперационных осложнений была меньше, во II группе – 1 (4 %), в III группе – 2 (5 %) случая, чем в контрольной группе с традиционным фракционированием – 2 (10 %) наблюдения (р<0,05).

Показатели трёх-, пятилетней общей выживаемости у больных после комбинированного лечения с использованием нетрадиционных режимов фракционирования предоперационной магнито-лучевой терапии были также достоверно выше, чем у пациентов, которым предоперационную магнито-лучевую терапию проводили в режиме традиционного фракционирования (табл. 2). Так, вo II группе с «условнодинамическим» фракционированием трёх-, пятилетняя выживаемость составила 56,7 ± 10,4 % и 51,3 ± 10,7 %; а в III группе с концентрированным облучением – 45,2 ± 8,6 % и 41,6 ± 8,6 % соответственно, против 18,9 ± 9,7 % и 11,3 ± 8,3 % в контрольной группе больных (р<0,05). При этом длительность комбинированного лечения в основных группах была сокращена до 4–5 нед против 10–12 нед в контрольной. При сравнении показателей выживаемости между II и III группами достоверных различий не отмечено.

Что касается отдаленных результатов комбинированного лечения рака гортани у пациентов с наиболее прогностически неблагоприятной распространенностью заболевания Т4N1–3 то пятилетняя выживаемость во II группе с «усл, овно-динамическим» фракционированием составила 45,9 ± 15,0 %, а в III группе с концентрированным облучением – 33,5 ± 8,8 %, против 8,6 ± 8,2 % в I (контрольной) группе (табл. 3).

Таким образом, использование нетрадиционных режимов фракционирования предопераци-

Таблица 2

Выживаемость больных раком гортани при комбинированном лечении с предоперационной магнито-лучевой терапией (М ± m), %

Сроки наблюдения

Группа I (n=21)

Группа II (n=25)

Группа III (n=37)

1 год

80,0 ± 8,9

91,8 ± 5,5

75,7 ± 7,1

2 года

62,9 ± 11,2

66,2 ± 9,7

55,3 ± 8,4

3 года

18,9 ± 9,7

56,7 ± 10,4*

45,2 ± 8,6*

5 лет

11,3 ± 8,3

51,3 ± 10,7*

41,6 ± 8,6*

Примечание: * – различия с I (контрольной) группой статистически значимы (p<0,05).

Таблица 3

Выживаемость больных раком гортани с распространенностью Т4N1–3 при комбинированном лечении с предоперационной магнито-лучевой терапией (М ± m), %

Сроки наблюдения

Группа I (n=21)

Группа II (n=25)

Группа III (n=37)

1 год

93,1 ± 6,7

82,6 ± 11,2

80,0 ± 8,2

2 года

77,5 ± 11,4

45,9 ± 15,0

44,6 ± 9,0

3 года

17,2 ± 11,1

45,9 ± 15,0

37,4 ± 8,9*

5 лет

8,6 ± 8,2

45,9 ± 15,0*

33,5 ± 8,8*

Примечание: * – различия с I (контрольной) группой статистически значимы (p<0,05).

онной магнито-лучевой терапии существенно улучшает отдаленные результаты комбинированного лечения рака гортани и уменьшает количество послеоперационных осложнений, а применение концентрированного облучения с неотсроченной операцией значительно сокращает сроки данной терапии.

Статья научная