Нежелательные лекарственные явления и качество жизни больных шизофренией, сочетанной с хроническим вирусным гепатитом

При этом в силу особенностей течения ряда психических заболеваний пациенты зачастую вынуждены длительно принимать поддерживающую психофармакотерапию. По мнению многих исследователей, психотропные препараты относятся к числу наиболее опасных в отношении развития побочных явлений, выраженность которых может варьировать от сравнительно легких до более серьезных и угрожающих жизни [8]. Говоря о лекарственном поражении печени, важно подчеркнуть, что на его развитие, помимо пола, возраста больного, дозы и длительности приема препарата, большое влияние оказывает наличие фонового заболевания печени. Изменение метаболизма лекарственных препаратов вследствие нарушения детоксицирующей функции печени, а также высокая частота коморбидных состояний создают дополнительные сложности при курации психически больных, страдающих хроническим гепатитом.

На современном этапе целями психофармакотерапии стали не только симптоматический контроль, но и обеспечение приемлемого уровня социального функционирования и улучшение качества жизни психически больных [9, 10]. Актуальной задачей, таким образом, становится изучение качества жизни психически больных с сопутствующим вирусным гепатитом в контексте проводимой в стационаре психофармакотерапии.

Цель исследования – изучение нежелательных лекарственных явлений, возникающих на фоне психофармакотерапии, как фактора, влияющего на качество жизни больных шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом и находящихся на стационарном лечении.

Материал исследования. Исследование проводилось на базе пяти комплексных отделений БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солоднико-ва». В основную группу было включено 112 пациентов, поступивших в стационар в период с 2009 по 2011 г. У всех пациентов имелись диагнозы параноидной и приступообразной шизофрении (F20.0; F25), достоверно верифицированные на основании критериев МКБ-10. Помимо того, пациенты имели хронический вирусный гепатит В, С либо микст-гепатит (В+С). Группу сравнения составили 52 пациента с параноидной и приступообразной формами шизофрении без сопутствующего поражения печени вирусной этиологии.

Методы исследования . В исследовании применялись клинико-психопатологический метод, психометрическое шкалирование, включавшее оценку побочных эффектов по шкале UKU [11] и оценку качества жизни по опроснику С. Ю. Масловского и В. Л. Козловского (2009) [12].

Кроме того, в работе использовали клиниколабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) методы и статистический анализ полученных данных. Все пациенты осматривались терапевтом и инфекционистом. Лабораторные показатели были проанализированы в динамике с интервалом в 10 дней. Для оценки значимости различий количественных ненормально распределенных признаков были использованы непараметрический критерий для несвязанных выборок (критерий U Вилкоксона-Манна-Уитни); критерий согласия хи-квадрат (χ2) для расчета однородности двух независимых выборок, критерий знаков. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента корреляции рангов Спирмена. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости (p) принимался равным 0,05. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистических прикладных пакетов Microsoft Excel и Statistica 5.0 (StatSoft, Inc.).

Результаты и их обсуждение. Из 112 участников исследования, вошедших в основную группу, 51,0 % составляли женщины (n=57), 49,0 % – мужчины (n=55). Возраст больных составил от 22 до 67 лет (средний возраст 38,6±10,2 года). Длительность психического заболевания варьировала от 1 года до 36 лет, в среднем составила 12,6±8,53 года (среднее количество госпитализаций в анамнезе 8,9±6,0). В группе сравнения из 52 участников 54,0 % составляли женщины (n=28), 46 % составили мужчины (n=24). Возраст больных составил от 18 до 64 лет (средний возраст 40,5±13,0 года). Длительность психического заболевания варьировала от 1 года до 38 лет, в среднем составила 12,5±10,1 года (среднее число госпитализаций в анамнезе 6,5±5,4).

При анализе общей этиологической структуры заболеваемости установлено, что в основной группе преобладали пациенты с хроническим гепатитом С, который был верифицирован у 86 больных, что составило 77,0 % от всей выборки. Гепатит В имели 19 пациентов (17,0 %), меньший удельный вес пришелся на сочетанную форму гепатита В+С – 7 пациентов (6,0 %).

Важным фактором, определяющим удовлетворенность пациентов лечением, качество жизни, а в дальнейшем и уровень адаптации, является психофармакотерапия, проводимая в условиях стационара, и возникающие на ее фоне те или иные нежелательные лекарственные явления. У 67 (61,7 %) пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, за период нахождения в стационаре отмечались те или иные нежелательные лекарственные явления.

В группе сравнения нежелательные лекарственные явления наблюдались у 30 больных (57,7 %), все они расценивались как легкие либо умеренно выраженные (по шкале UKU). Статистически значимых различий по общей частоте возникновения нежелательных лекарственных явлений между группами выявлено не было. Поэтому можно говорить лишь о тенденции к более частому возникновению нежелательных лекарственных явлений у пациентов с хроническим вирусным гепатитом. Различия оказались значимы лишь для психических побочных эффектов, а также для сочетания нескольких нежелательных лекарственных явлений к 30-му дню терапии.

На рисунке 1 показана структура нежелательных лекарственных явлений по шкале UKU в группе пациентов с шизофренией и сопутствующим вирусным гепатитом и в группе сравнения.

■ Психические

□ Вегетативные п Несколько побочных эффектов

□ Неврологические и Другие

□ Побочные эффекты не наблюдались

Рис. 1 . Структура нежелательных лекарственных явлений (по шкале UKU) в группе пациентов с шизофренией и сопутствующим вирусным гепатитом и в группе сравнения (%)

Психические побочные эффекты на 10-й день терапии отмечались у 2 пациентов (1,8 %), на 20-й день – у 5 (4,5 %), на 30-й день – у 8 больных (χ2=3,9, p<0,05) основной группы. В группе сравнения аналогичные нежелательные лекарственные явления наблюдались у 3 пациентов на 10-й день (5,8 %), у 2 пациентов (3,8 %) – на 20-й день, а на 30-й день таковые не выявлялись ни у одного пациента. Наиболее часто встречался такой побочный эффект, как чрезмерная седация. Таким образом, наибольшая выраженность психических побочных эффектов психофармакотерапии у пациентов с хроническим вирусным гепатитом наблюдалась через 20 дней и 1 месяц от начала лечения. У больных шизофренией без сопутствующего поражения печени, напротив, выраженность психических побочных эффектов через месяц от начала лечения была минимальной.

Неврологические побочные эффекты в основной группе на 10-й день терапии отмечались у 29 (25,9 %), на 20-й день – у 22 (19,6 %), на 30-й день – у 12 (10,7 %) больных, являясь, таким образом, наиболее часто встречающимися нежелательными лекарственными явлениями. Наиболее часто встречались гипокинезия, тремор, акатизия. У пациентов группы сравнения наблюдалась аналогичная тенденция: неврологические побочные эффекты зарегистрированы на 10-й день терапии у 15 (28,8 %), на 20-й – у 11 (21,1 %) и на 30-й день – у 4 (7,7 %) больных.

Вегетативные побочные эффекты фиксировались значительно реже. На 10-й день терапии они отмечались у 6 (5,3 %), на 20-й – у 6 (5,4 %) больных основной группы. На 30-й день вегетативные побочные эффекты у пациентов основной группы отсутствовали. В группе сравнения они наблюдались у 3 больных (5,8 %) на 10-й день, у 2 – на 20-й (3,8 %), у 1 пациента (1,9 %) – на 30-й день лечения. Среди вегетативных побочных эффектов наиболее часто встречались сухость во рту, задержка мочеиспускания, запоры. Другие побочные эффекты (такие как аллергические реакции и т. д.) наблюдались лишь у 1 пациента из группы сравнения на 20-й и 30-й дни терапии.

Кроме того, у некоторых пациентов как в основной группе, так и в группе сравнения регистрировалось несколько нежелательных лекарственных явлений. Наиболее часто сочетались неврологические и психические либо вегетативные побочные эффекты различной степени выраженности. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом сочетание различных побочных эффектов наблюдалось в 9 случаях (8 %) на 10-й день, в 6 (5,4 %) – на 20-й день, в 10 случаях (8,9 %) – на 30-й день терапии. В группе сравнения сочетания побочных эффектов регистрировались у 2 пациентов (3,8 %) на 10-й и на 20-й день лечения.

В целом в обеих группах наблюдалась тенденция к снижению частоты нежелательных лекарственных явлений к 30-му дню лечения, а также смягчению их выраженности. Это обусловлено подбором оптимальных препаратов в сочетании с необходимой сопутствующей терапией, включавшей в ряде случаев и гепато-протекторы. Однако психические побочные эффекты, а также сочетание нескольких нежелательных лекарственных явлений, наоборот, встречались у пациентов основной группы к 30му дню терапии чаще, чем в группе сравнения, достигая статистически значимых различий (p<0,05).

Повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, отмечавшееся у многих пациентов в процессе лечения, в большинстве случаев оставалось на субклиническом уровне, не достигая выраженности синдрома цитолиза.

При поступлении 8 больных шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом имели место повышение АлАТ в сыворотке крови более чем в 3 раза, а у 11 пациентов отмечено повышение АсАТ более чем в 3 раза. В дальнейшем на фоне лечения повышение АлАТ в 3 раза и более у 9 пациентов обнаружено на 10-й день, у 10 – на 20-й день, у 9 – на 30-й день терапии. Повышение АсАТ в 3 раза и более наблюдалось у 3 пациентов на 10-й день терапии, у 5 – на 20-й день, у 4 – на 30-й день.

При этом данные изменения лабораторных показателей были наиболее выражены и сопровождались клиническими проявлениями у 8 пациентов на 10-й день терапии, что потребовало отмены психотропных препаратов и назначения гепатопротекторов. В период с 20-го по 30-й день терапии в стационаре отменялось основное лечение и назначались гепатопротек-торы 5 пациентам. После 30-го дня лечения лишь 3 пациентам дополнительно назначались гепатопротекторы без отмены психофармакотерапии. Следует отметить, что среди пациентов с шизофренией без сопутствующего гепатита также отмечался трехкратный и более подъем АлАТ: при поступлении – у 1 больного, на 10-й день терапии – у 1, на 20-й день – у 2, на 30-й день эти изменения сохранялись у 1 пациента. Активность АсАТ в сыворотке крови повышалась более чем в 3 раза у 2 пациентов группы сравнения при поступлении и у 2 пациентов на 10-й день терапии. Дополнительные мероприятия в виде отмены психофармакотерапии и назначения гепатопротекторов потребовались 2 больным с 10-го по 20-й день стационарного лечения, с 20-го по 30-й день – 1 пациенту.

В процессе проведения сравнительного анализа в группе больных шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом и группе сравнения с использованием критерия Манна-Уитни выявлены статистически значимые различия по следующим критериям: уровень АлАТ и АсАТ при поступлении (U=2115,5; Z=2,81; p=0,004; U=2142; Z=2,72; p=0,006), уровень АлАТ на 20-й (U=2331; Z=2,05; p=0,04) и на 30-й (U=2351,5; Z=1,98; p=0,04) дни госпитализации. Данные показатели оказались достоверно выше в основной группе.

С целью выявления связей между развитием тех или иных нежелательных лекарственных реакций, уровнем трансаминаз в сыворотке крови и качеством жизни больных был проведен корреляционный анализ. При расчете коэффициента корреляции Спирмена в основной группе были найдены отрицательные корреляционные связи между нежелательными лекарственными явлениями, наблюдавшимися в течение госпитализации, и некоторыми субсферами качества жизни (табл. 1).

Таблица 1

Значения коэффициента корреляции (r) при проведении корреляционного анализа в основной группе, отражающие связи между показателями качества жизни и побочными эффектами

Побочные эффекты	Субсфера качества жизни
	Познавательные функции	Способность к работе	Возможность отдыха и развлечений
Вегетативные побочные эффекты на 10-й день терапии	-0,19	-0,29**	-0,20
Неврологические побочные эффекты на 20-й день терапии	-0,07	-0,17	-0,33**
Психические побочные эффекты на 30-й день терапии	-0,27**	-0,31**	-0,10

Примечание . ** – Достоверность различий p<0,01.

Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют о том, что отрицательные корреляционные связи установлены между вегетативными побочными эффектами на 10-й день терапии и субсферой «способность к работе» (r=–0,29), между неврологическими побочными эффектами на 20-й день и субсферой «возможности для отдыха и развлечений» (r=–0,33), между психическими пробочными эффектами на 30-й день терапии и субсферами «познавательные функции» (r=–0,27) и «способность к работе» (r=–0,31).

Заключение. Таким образом, анализ современных литературных источников, посвященных вопросам качества жизни больных шизофренией, сочетанной с соматическими заболеваниями, в частности с хроническим вирусным гепатитом, позволил нам выявить ряд положений, требующих дальнейшего комплексного исследования. Следует констатировать, что необходимо детальное рассмотрение таких аспектов, как особенности адаптационных возможностей и качества жизни больных шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом, а также уточнение взаимосвязи качества жизни и наличия нежелательных явлений.

Результаты проведенного собственного исследования позволили выявить отрицательное влияние на показатели качества жизни пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, ряда побочных эффектов, наблюдающихся на фоне терапии в стационаре. Выявленные закономерности подтверждают мнение о сложности кура-ции данной группы пациентов, а также указывают на необходимость разработки индивидуальных реабилитационных программ с целью улучшения качества жизни пациентов с шизофренией, имеющих сопутствующий хронический вирусный гепатит.