Номограммы для определения вариантов ремоделирования левого желудочка при артериальной гипертензии

Прогноз артериальной гипертензии (АГ) в значительной мере определяется структурногеометрической и функциональной перестройкой сердца и сосудов, определяемой термином «ремоделирование». Хотя изначально процесс ремоделирования сердца рассматривался исключительно в анатомических терминах, в настоящее время это собирательное понятие объединяет в себе патологические изменения, происходящие как на уровне отдельных клеток и интерстициального пространства миокарда, так и всей камеры левого желудочка (ЛЖ) в целом [1]. Ремоделирование сердца при АГ является, с одной стороны, осложнением АГ и предвестником клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН), а с другой - фактором прогрессирования АГ и предиктором декомпенсации сердечной деятельности. Наличие поражений органов-мишеней чрезвычайно важно в определении суммарного уровня риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, их поиск должен проводиться особенно тщательно. Структурная и функциональная перестройка ЛЖ, происходящая в ответ на его повреждение при патологическом процессе, все в большей мере становится не только предметом глубокого научного анализа, но и важным аспектом, оцениваемым клиницистами в их повседневной практике. Ремоделирование сердца, в конечном итоге, способствует постепенному снижению фракции выброса (ФВ) [7]. Размеры полости и ФВ ЛЖ являются важными предикторами прогноза при ХСН, и даже небольшие их изменения под воздействием терапии могут предопределить ее влияние на выживаемость [5]. Поскольку геометрический тип ЛЖ является предиктором прогноза ХСН при сердечно-сосудистых заболеваниях, необходимо точно определять индивидуальную картину гипертрофического ремоделирования сердца.

В статьях [2-4] приведены данные о прогностической значимости различных вариантов ремоделирования ЛЖ при АГ, обоснована необ ходимость введения дополнительного критерия ремоделирования - индекса конечного диастолического размера ЛЖ (КДР/S) как фактора дилатации его полости и использования этого критерия независимо от показателя относительной толщины его стенок (ОТС ЛЖ). Предложены критерии различных типов ремоделирования ЛЖ и дополнена классификация эхокардиографических типов геометрии ЛЖ:

• 1.    Нормальная геометрия ЛЖ (НГ) - индекс массы миокарда (иММЛЖ) не увеличен, толщина стенок ЛЖ во всех сегментах и передне-задний размер папиллярных мышц не превышает 11 мм, полость ЛЖ не расширена (КДР/S менее 3,1 см/м² у мужчин и менее 3,2 см/м² у женщин), ОТС ЛЖ<0,45.

• 2.    Гипертрофическое ремоделирование (ГР) -иММЛЖ не увеличен, определяется локальная гипертрофия стенок ЛЖ, папиллярных мышц, выявленные в В-режиме, полость ЛЖ не расширена и/или ОтС ЛЖ >0,44 [5].

• 3.    Нормоцентрическая ГЛЖ (НЦГ) - увеличение иММЛЖ при ОТС ЛЖ 0,35-0,43 и нерасширенной полости ЛЖ (КДР/S менее 3,1 см/м² у мужчин и менее 3,2 см/м² у женщин) [2-4].

• 4.    Концентрическая ГЛЖ (КЦГ) - увеличение иММЛЖ при ОТС ЛЖ 0,44 и более, полость ЛЖ не расширена.

• 5.    Концентрическая гипертрофия с дилатацией полости ЛЖ (КЦГ+дилат) - увеличение иММЛЖ при ОТС ЛЖ>0,44 и расширении полости ЛЖ.

• 6.    Для гипертрофии ЛЖ при ОТС ЛЖ 0,35-0,43, но в сочетании с дилатацией полости ЛЖ предлагается использовать термин псевдонормоцентрическая ГЛЖ (ПНЦГ).

• 7.    Критериями эксцентрической гипертрофии ЛЖ (ЭЦГ) предлагается считать - увеличение иММЛЖ при ОТС ЛЖ< 0,34 и дилатации полости ЛЖ.

Цель исследования - улучшить точность определения эхокардиографического типа геометрии левого желудочка для оценки прогностической значимости различных типов ремоделирования ЛЖ при АГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование вошли 285 пациентов АГ (средний возраст составил 52,7±1,4 года), 54 (18,9%) из них имели сочетание АГ и ИБС. Первая степень АГ выявлена у 124 пациентов, вторая - у 57, третья - у 100 пациентов (в соответствии с классификацией АГ, рекомендованной ВОЗ/МОАГ). В исследование не включались больные с пороками сердца, нарушениями ритма, вторичными формами АГ, ИБС без сочетания с АГ, с наличием зон дис- и акинезии, инсулинзависимым СД и другими эндокринными заболеваниями.

Длительность артериальной гипертензии колебалась от 1 до 43 лет, в среднем составив 9,75±1,3 года, в группе больных с первой степенью АГ - 7,7±2,1 года, со второй степенью АГ - 11,8±3,0, с третьей - 13,2±2,6 года.

Распределение больных по группам представлено ниже.

Группа	Кол-во пациентов
НГ	41
ГР	37
НЦГ	47
КЦГ	128
КЦГ+дилат	11
ПНЦГ	12
ЭЦГ	9

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предложение в качестве критерия вариантов ремоделирования использовать индекс КДР

ЛЖ независимо от показателя ОТС ЛЖ привело к увеличению количества вариантов ремоделирования ЛЖ (табл.). Данные изменения повышают прогностическое значение типа геометрии ЛЖ для оценки индивидуального кардиоваскулярного риска [2-4]. Показатель ОТС ЛЖ отражает соответствие толщины стенок ЛЖ размеру его полости. В группе здоровых лиц (29 человек) этот показатель колебался в пределах от 0,35 до 0,44. Предложено у лиц с гипертрофией ЛЖ выделить такую зону, для которой характерно соответствие толщины стенок ЛЖ и его полости. ОТС ЛЖ более 0,44 указывает на преобладание процессов утолщения стенок, а ОТС менее 0,35 - на преобладание процессов увеличения полости ЛЖ. По данным проведенного исследования, гипертрофия ЛЖ с ОТС 0,35-0,44 и нерасширенной полостью (НЦГ) имеет более благоприятный прогноз среди других вариантов гипертрофии, а дилатация полости ЛЖ является неблагоприятным фактором даже при концентрической гипертрофии [4].

Однако, если определение массы миокарда ЛЖ и его индексированного к площади поверхности тела показателя введено в программное обеспечение современных приборов, то ОТС ЛЖ и индекс КДР приходится рассчитывать с использованием калькулятора. Это неудобно для ежедневной работы. Поэтому огромная проблема для врачей практического здравоохранения - как быстро определить варианты геометрии ЛЖ в ежедневной клинической практике. Эта проблема решается путем построения номограмм, и посредством их использования появляется возможность быстро

Параметры геометрии сердца при различных эхокардиографических типах его ремоделирования

Параметр НГ ГР НЦГ КЦГ КЦГ+дилат. ПНЦГ ЭЦГ Возраст 48±3,6 52,9±3,4 51,4±3,6 54,9±1,8 51,8±6,6 57,2±4,4 47,8±7,8 ЛП 31,9±0,04 33,5±1,2 35,7*±1,6 36,3±1,0 38,8±2,8 40,1“±2,4 42,4“±6,0 МЖП 10,0±0,4 11,2±0,4 10,8±0,28 14,5“±0,6 15“±0,8 12,7“±1,2 9,1“±0,8 ЗС ЛЖ 9,6±0,2 10,3±0,2 10,3±0,24 11,6“±0,2 13,4“±1,0 11,4“±0,8 9,5“±0,8 КДР 48±1,0 47±1,6 53*±0,8 49“±0,8 59“±1,4 61“±1,8 69“±5,8 КДР/S, см/м2 2,52±0,06 2,41±0,08 2,8*±0,06 2,6“±0,05 3,1“±0,11 3,14“±0,12 3,44“±0,3 ФВ 68,9±1,8 69,3±2,4 71,4±1,8 70±1,4 58,3“±5,4 64“±3,8 51,8“±10,6 иММЛЖ 101±3,8 108±4,4 136*±5 163“±7,4 230“±15,6 192“±20,2 173“±26,8 ОТС 0,41±0,02 0,46±0,02 0,4±0,006 0,54“±0,02 0,48“±0,02 0,4±0,02 0,28“±0,04 достоверность различия показателей: * третьей группы по сравнению со второй и первой (p<0,05), ** четвертой, пятой, шестой и седьмой групп по сравнению с третьей (p<0,05)

3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6

КДР, СМ

Рис. 1. Номограммы для мужчин с площадью тела 1,8 м².

3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6

КДР, см

Рис. 2. Номограммы для женщин с площадью тела 1,8 м².

оценить кардиоваскулярный риск у конкретного пациента с АГ.

Для облегчения определения варианта ремоделирования ЛЖ мы использовали метод построения номограмм, предложенный F. Wilfred и соавт. (1998) [8]. В основе построения гра фиков лежит формула определения ММЛЖ, которая зависит от двух измерений: КДР ЛЖ и суммы толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ. Эти же измерения лежат в основе определения относительной толщины стенки ЛЖ.

Мы использовали наиболее распространенную формулу определения ММЛЖ - формулу «Пеннкуб»: ММЛЖ=1,04х [(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3 - КДР3)] - 13,6. Номограммы построены в зависимости от пола и площади поверхности тела. За критерии диагностики гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) принимали Фремингемгские критерии -иММЛЖ более 134 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2для женщин, что отмечено на номограмме соответствующей линией. Аналогично отмечены границы относительной толщины стенки ЛЖ 0,44 и 0,35; граница дилатации полости ЛЖ в зависимости от площади тела пациента. За критерий дилатации полости ЛЖ принимали рекомендации A. Ganau и соавт. (1992) - КДР/S более 3,2 см/м2 у женщин и более 3,1 см/м2 у мужчин [6]. Важно еще раз отметить, что предложенная нами классификация не является утвержденной, однако номограммы (рис. 1, 2) могут использоваться в общей практике, поскольку в основе их лежат общепринятые формулы и показатели индекса ММЛЖ - как критерия гипертрофии, индекса КДР - как критерия дилатации полости ЛЖ.

ВЫВОДЫ

Номограммы позволяют быстро оценить выраженность ремоделирования ЛЖ с учетом пола и площади поверхности тела пациента с АГ, а следовательно, определить тактику лечения и прогноз заболевания у конкретного больного. Их использование облегчает контроль эффективности гипотензивного лечения.