Нормативно-правовая база профилактики нарушений репродуктивного здоровья работников вредных производств в Российской Федерации

Актуальность темы определяется решениями, принятыми правительственной комиссией по вопросам охраны здоровья граждан «Об охране труда, в том числе на вредных и опасных производствах» (2014), которыми предусмотрено в конце 2014 г. – начале 2015 г. представить в правительство предложения по совершенствованию законодательного регулирования в области безопасности и гигиены труда, предусматривающие переход от доктрины абсолютной безопасности к оценке профессионального риска, а также по развитию обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

В России сохраняются негативные демографические тенденции, несмотря на повышение рождаемости и снижение смертности. Среди причин неблагоприятной демографической ситуации профессиональные факторы, занимают не последнее место. Известно, что почти 75 % всех предприятий относятся к опасным и неблагоприятным для здоровья работников. По данным Росстата экономически активное население России в 2012 г. составляло 75,676 млн человек, из них женщин – 36 956 млн, из которых свыше 20 млн были в детородном возрасте. При этом 22,4 % женщин работают в условиях, не отвечающих санитарным нормам.

Принято считать, что критериями безвредных условий труда является сохранение жизни, здоровья, функциональных способностей организма, предстоящей продолжительности жизни, здоровья будущих поколений. На сегодня доказано, что длительное воздействие вредных

профессиональных факторов может вызывать нарушения соматического и репродуктивного здоровья (РЗ) как женщин, так и мужчин, а также здоровья их детей. Характер и степень ущерба здоровью определяют уровни заболеваемости [13].

Репродуктивные исходы при воздействии вредных факторов клинически могут выражаться различными гинекологическими заболеваниями, патологией течения беременности и родов, нарушениями развития и здоровья новорожденных и отдаленными последствиями при взрослении.

В России используются нормативные правовые документы, требования которых направлены на обеспечение охраны здоровья населения, в том числе репродуктивного.

Основой в разработке законов РФ, приказов Минздрава России по решению медицинских вопросов является Конституция России [1].

В Трудовом кодексе РФ (ТК РФ) содержатся нормы охраны здоровья и труда. При этом имеются специальные нормы по охране труда женщин, принятые с учетом физиологических особенностей женского организма. Условно их можно разделить на две группы: 1) нормы, распространяющиеся на всех женщин-работниц, и 2) содержащие дополнительные гарантии, направленные на сохранение здоровья женщин, выполняющих функцию материнства, т.е. нормы, направленные на профилактику нарушений у будущих поколений. Государство признает и законодательно дополнительно защищает беременных работниц и работниц, которые недавно родили или кормят грудью, так как они являются группами повышенного профессионального риска в отношении безопасности здоровья как самих женщин, так и их потомства.

Решение вопроса о возможности работы женщины на тяжелых работах, во вредных или опасных условиях труда должно базироваться на основе медицинских и социальных заключений (медицинских – клинический диагноз, морфофункциональные показатели; социальных – профессия, характер и условия труда).

Условия труда, согласно ФЗ РФ № 426-ФЗ от 28.12.2013 г. «О специальной оценке условий труда» [4], оцениваются по набору методик «Специальная оценка условий труда» (СОУТ), что позволяет отнести определенные условия труда к классу вредности, согласно Р 2.2.20062005 [11]. В данном руководстве терминологически определен вредный фактор как фактор, воздействие которого на работника может вызывать профессиональное заболевание или дру- гое нарушение состояния здоровья, повреждение здоровья потомства. Это особенно относится к охране здоровья женщин-работниц, в частности, планирующих беременность, беременных и кормящих ребенка грудью.

Говоря об охране здоровья работающего населения и в первую очередь о женщинах как хранительницах генофонда нации, формирующих демографическую картину страны, необходимо сказать, что принятый Федеральный закон №323н «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г.) и разъясняющие его Приказ Минзрав-соцразвития России № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (от 12 апреля 2011 года) и Приказ №417н Минздравсоцразвития РФ (от 27 апреля 2012 г.) «Перечень профессиональных заболеваний» позволяют практическим врачам действовать в соответствии с требованиями правовых документов, которые направлены на сохранение здоровья работников, связанных с тяжелыми, вредными и опасными условиями труда.

В условиях переходной экономики в России созданная ранее система охраны труда и, в частности, химической безопасности не обеспечивает в полной мере сохранения здоровья, в том числе репродуктивного, при работах с химическими веществами, действующими на репродуктивную функцию.

Несмотря на то что воздействие химических веществ испытывают на себе около 850 000 работающих, последствия оказываются самыми неблагоприятными. В руководстве Р 2.2. 2006-05 (приложение 4) приведен перечень веществ, опасных для репродуктивного здоровья человека.

В Российской Федерации действуют Санитарные правила и нормы 2.2.0.555-96 «Гигиенические требования к условиям труда женщин» [12], содержащие перечень потенциально опасных для репродуктивного здоровья химических веществ, в который включено 156 химических элементов и соединений, способных оказывать негативное действие на репродуктивную функцию человека.

Приведенный перечень опасных для репродуктивного здоровья химических веществ в этом документе нуждается в пересмотре, так как включенные в него вещества требуют дополнительных обоснований с позиций доказательной медицины, классификации веществ по виду действия и степени их опасности, как это сделано, например, в списках репротоксикантов Евросоюза.

В настоящее время в новой редакции Сан-ПиНа 2.2.0.555-96 в соответствии с принципами доказательной медицины и с учетом анализа международных баз данных и списков репротоксикантов представлены вредные химические вещества, вызывающие известное действие на репродуктивную функцию человека с доказанным (66 веществ) и предполагаемым риском (16 веществ).

В этом списке указаны классы опасности вешеств, нормативные величины (ПДК для воздуха рабочей зоны) и основные виды клинических нарушений с кодами по МКБ-10.

Важными дополнениями в пересмотренном документе (СанПиН по женщинам) являются следующие:

– при наличии беременности (любого срока, подтвержденного справкой акушера-гинеколога) или при планировании беременности необходимо провести повторную оценку риска для здоровья беременной и ее потомства. При наличии риска работодатель обязан предоставить беременной рабочее место без вредных профессиональных факторов; при установлении соответствия всех факторов рабочего места беременной гигиеническим нормам женщина может остаться на прежнем рабочем месте со сниженной трудовой нагрузкой;

– для беременных работниц, недавно родивших или кормящих грудью, должен быть полностью исключен контакт с веществами, обладающими гонадотропным, эмбриотроп-ным, мутагенным, тератогенным действием; с канцерогенами, противоопухолевыми лекарственными средствами, эндокринными разрушителями, гормонами-эстрогенами, наноматериалами и наночастицами. Не допускается на весь период кормления грудью профессиональный контакт женщин с химическими веществами, проникающими в грудное молоко и с ним в организм вскармливаемого ребенка, а также с веществами, ухудшающими состав и биологические свойства грудного молока;

– беременным запрещается работать с веществами, имеющими маркировку: «химическая продукция с доказанным или предпола- гаемым воздействием на функцию воспроизводства (химическая продукция, обладающая тератогенным и/или гонадотропным, и/или эм-бриотропным действием) или оказывающая воздействие на лактацию или через нее».

Статистическая оценка связи нарушений здоровья с работой (СОС) (метод, разработанный проф. Э.И. Денисовым) свидетельствует, что нарушения течения беременности, патология родов у женщин-работниц имеют среднюю степень связи с условиями труда (класс условий труда 3.1–3.2), а вот здоровье новорожденных оценивается по категории очень высокой степени связи с патологией беременности, родов и, соответственно, работой матери. При этом этиологическая доля вредных условий труда матери в развитии нарушений здоровья ребенка составляла почти 78 %. Патология новорожденных была представлена различными нозологическими формами нарушений здоровья (низкая оценка по шкале Апгар при рождении, гипоксия при рождении, малая масса тела, низкие показатели гемоглобина и др.).

Полученные результаты подтверждают ранее полученные данные о наибольшей уязвимости организма ребенка к воздействию вредных факторов, с которыми контактирует мать в процессе трудовой деятельности. На основании полученных материалов были разработаны категории риска профессионально обусловленных нарушений репродуктивного здоровья женщин-работниц.

Результаты исследований ставят вопрос о коренном пересмотре подходов к организации охраны здоровья беременных женщин, занятых на работах во вредных производствах (гигиена труда женщин), а именно планировании беременности и возможном переносе части декретного отпуска на начало беременности, когда происходит закладка всех внутренних органов будущего ребенка.

В ФЗ №323н «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г.) [6] определены принципы охраны здоровья населения в целом. Одним из основных принципов (п.8 статьи 4) данного Закона является профилактика и новым принципом – приоритет охраны здоровья детей. Это положение очень важно, так как до настоящего времени не теряют остроты проблемы перинатальных потерь и рождения детей с нарушениями здоровья, в том числе с пороками развития. В условиях демографического кризиса, который продолжается до настоящего времени, од- ной из главных угроз в области экономического роста страны называется прогрессирующая трудонедостаточность, что напрямую связано с числом родившихся здоровых детей, а следовательно, с состоянием репродуктивного здоровья и репродуктивного потенциала населения.

Несмотря на то что глава 6 ФЗ посвящена охране здоровья матери и ребенка, вопросам семьи и репродуктивного здоровья населения, в законе отсутствуют статьи, ориентированные на женщин, работающих во вредных и (или) опасных условиях труда, в то время как почти 50 % женщин заняты в различных сферах экономики, из них более 37 млн составляют женщины репродуктивного возраста.

По нашему мнению, в практическом здравоохранении необходимо разработать новую статистическую форму, в которой указана заболеваемость новорожденного и осложнения беременности у женщины, работающей во вредных условиях, т.е. показатель «заболеваемость “мать–новорожденный”» позволит разрабатывать профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости и рождение здоровых детей.

В целях охраны здоровья, согласно ст. 24 Закона, работодатели вправе вводить в штат должности медицинских работников и создавать подразделения (кабинет врача, здравпункт, медицинский кабинет, медицинскую часть и другие подразделения), оказывающие медицинскую помощь работникам организации. Приказом Минздравсоцразвития РФ №801н от 25.07.2011 г. «Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшем и среднем профессиональном образованием учреждений здравоохранения» [7] утвержден медицинский и фармацевтический персонал. В проведении осмотров (обследований) работников, трудящихся на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, заняты: профпатолог, акушер-гинеколог цехового врачебного участка и др. специалисты.

В ФЗ РФ № 125-ФЗ от 24.07.1998 г. «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» [5] устанавлены правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (ПЗ), закон определяет порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника и т.д.

Доказано, что наиболее частыми причинами несчастных случаев являются нарушения безопасности условий труда. Отдаленные последствия от полученных на производстве травм являются не только медицинской, но и социальной проблемой. Помимо физического повреждения (увечья), всякую травму сопровождает стресс разной степени выраженности, который в дальнейшем может реализоваться в виде психосоматической патологии.

Травмы на производстве могут быть смертельными или тяжелыми по отдаленным последствиям для репродуктивного здоровья работников. Десоциализация женщины может проявляться потерей мотивации к труду вследствие полной или частичной потери профессиональных навыков в связи с наступившей инвалидностью, развитием чувства неполноценности из-за невозможности дальнейшего материнства, увечья половых органов, кастрации и нарушения супружеских обязанностей и т.д.

В развитии закона № 125 существует Приказ Минздравсоцразвития России № 160 от 24 февраля 2005 г. «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве» [14]. К тяжелым несчастным случаям на производстве относится прерывание беременности (п.3.1 приказа). Кроме этого тяжелым несчастным считается случай, который непосредственно не угрожает жизни пострадавшего, но является тяжким по последствиям. Это утрата репродуктивной функции и способности к деторождению (п.3.2 приказа).

Например, если у женщины в результате несчастного случая или использования ее на запрещенных для женщин работах была прервана беременность или нарушена способность к деторождению, то суд может присудить ей компенсацию за нарушение данного нематериального блага, принадлежащего ей от рождения.

Для женщин разработаны нормы подъема и перемещения тяжестей (Постановление Правительства РФ № 105 «О новых нормах предельно допустимых нагрузок для женщин при подъёме и перемещении тяжестей вручную» от 06.02.1993 г.) [3]. При их несоблюдении у женщины может развиться профессиональное заболевание (при постановке диагноза должно быть заключение врача акушера-гинеколога). В Приказе Минздравсоцразвития России (от 27.04.2012 г.) «Перечень профессиональных заболеваний» в разделе IV «Заболевания, связанные с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением отдельных ор- ганов и систем», сказано, что «физические перегрузки и функциональное перенапряжение отдельных органов и систем соответствующей локализации при подъеме, перемещении тяжестей в сочетании с вынужденной рабочей позой “опущение и выпадение матки и стенок влагалища” является профессиональным заболеванием репродуктивной системы женщин (МКБ-10 №81)», что будет считаться страховым случаем [8].

Доказательством являются исследования, проведенные в нашем институте. Так, у прессовщиц, работа которых связана с подъемом и перемещением тяжестей, преобладали опущения матки и стенок влагалища (46,3±3,6 против 28,8±5,1 случая на 100 обследованных в контроле, p < 0,05) [2].

«Перечень тяжелых работ и работ с вредными и опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда женщин» [10] в настоящее время не соответствует требованиям времени и должен быть пересмотрен. Наши предложения поданы в Министерство труда России.

В Российской Федерации разработана и действует отлаженная система по охране здоровья и труда работающего населения.

В развитие этого положения имеется Приказ Минздравсоцразвития РФ №302н от 12.04.2011 г., которым утверждены перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обсле- дования), и порядок проведения этих осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда [9].

Работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения.

В «Перечне общих медицинских противопоказаний к допуску на работы с вредными и (или) опасными производственными факторами» приведены показания для женщин: врожденные пороки развития, деформации, хромосомные аномалии со стойкими значительными нарушениями функций органов и систем; беременность и период лактации; привычное невынашивание и аномалии плода в анамнезе у женщин детородного возраста; болезни эндокринной системы прогрессирующего течения с признаками поражения других органов и систем и нарушением их функции 3–4-й степени; злокачественные новообразования любой локализации.

Таким образом, в нормативных правовых документах РФ профилактика нарушений репродуктивного здоровья работников вредных производств, в частности женщин, освещена достаточно и при сравнении с международными требованиями по этой проблеме выполняется в достаточном объеме, за исключением некоторых положений. Пересмотр ряда правовых документов и их исполнение будет способствовать улучшению репродуктивного здоровья работников и здоровья их потомства.